227
|
Clinical practice // Клиническая практика / Case report // Клинические случаи / Остеомиелит vs нейроостеоартропатия
|
: Ноябрь 26, 2006, 05:45:09
|
С пациенткой нас постигла в некотором роде неудача, в том смысле, что каких-то новых диагнозов поставить не получилось. Пока мы собирались развернуть обследование, она у нас выдала отек лица и век после инъекции препаратов. Это было расценено как проявление гиперчувствительности, а поскольку под подозрением оказался цефазолин, то перспективы длительной консервативной антибиотикотерапии отпали и ей, как и собирались, выполнили ампутацию пальца с резекцией головки плюсневой кости. На операции - махровый остеомиелит. У нас в институте в эти дни проходил российско-чешский форум и меня туда, к сожалению, привлекли, поэтому этот момент прошел без моего участия, но по словам Грековой Наталии Михайловны, которая делала операцию ( вам от нее привет, скоро она будет на форуме) вместо основной фаланги были гной и грануляции вперемешку с кусочками кости. Головка плюсневой кости при попытке ее ревизии просто отломилась - вся была разрушена и пропитана гноем. Рана была ушита наглухо. Сейчас 3-й день, швы отечные, но пока все спокойно. Тот отек лица и век, как выяснилось, похоже был побочным эффектом сулодексида, его отменили, а с антибиотикотерапией проблем пока нет. Вот такое продолжение. В принципе, это неудивительно, учитывая маловыраженную симптоматику у диабетиков и снижение чувствительности.
Так все-таки есть или нет свищевая форма остеоартропатии? Если нет, тогда свищ, который возникает на фоне деструкции, однозначно говорит об остеомиелите, даже если нет гноя и признаков общевоспалиельной реакции. Я уже сейчас не вспомню, где я читала про свищи при стопе Шарко, это было давно, но тогда получается автор этого источника сам был в заблуждении?
|
|
|
228
|
Surgery // Хирургия стопы / Foot infection // Гнойно-некротические заболевания стопы / Дерматомная кожная пластика при синдроме диабетической стопы
|
: Ноябрь 23, 2006, 09:49:22
|
Уважаемые коллеги, как часто вы проводите своим больным дерматомную кожную пластику? Дело в том, что мой коллега пишет научную работу по этому поводу, и у него создалось впечатление, что пластику при СДС делают мало и редко и статей по этому поводу практически нет. На конференции DFSG был доклад о лечении диабетической стопы в Германии, и на одном из слайдов (а мы его перефотографировали) было упоминуто только о 12 skin grafting на 665 пациетнтов, которым были выполнены локальные операции на стопе. Может быть кто-нибудь видел хорошую литературу по пластикам при СДС?
|
|
|
232
|
Surgery // Хирургия стопы / Revascularisation // Реваскуляризация / Реваскуляризация
|
: Ноябрь 23, 2006, 05:26:44
|
Карманный мини-допплер за 15 тысяч? А можно в студию ссылку на место, где его продают? Какова его точность? Для нас это был бы прекрасный выход, поскольку я согласна - процент стеноза сам по себе это слишком грубый показатель. Узисты нашим попыткам пользоваться ЛПИ пока успешно сопротивляются. Мы, кстати, иногда наблюдали ухудшение дел на стопе у тех редких пациентов, у которых была все-таки проведена реваскуляризация. Как показывает опыт. Гнойно-некротические поражения протекают тяжелее именно при более сохраненном кровотоке. Если речь идет о гангрене, то - да, влажная гангрена при полной проходимости сосудов куда тяжелее сухой гангрены при 100% окклюзии. А вот другие гнойно-некротические поражения протекают может "ярче" по клинике при сохраненном кровотоке, но, согласитесь, вероятность заживления раны после некрэктомии или другой операции все-таки побольше у пациентов с сохраненным кровотоком! Вот проблема доступности реваскуляризации, или вернее - недоступности, как раз и приводит к таким показаниям, как процент стеноза. Но пока реваскуляриация недоступна, лечить как-то надо, и пациенты эти не самые выносливые в плане длительны экспериментов. Хорошо бы было провести исследование и посмотреть, насколько летальность при первичных ампутациях ниже, чем летальность при ампутациях, которым предшествовало длительное местно-хирургическое лечение. Но боюсь, много будет побочных факторов. На одной конференции года три назад, слышала такую фразу от хирурга, в отделении которого проводится максимально активная конечность-сберегающая тактика. - "отрезать ногу - все равно что отрезать голову, у нас за этот год летальность после высоких ампутаций чуть ли не стопроцентная" Причем это сказано было чуть ли не с гордостью?
|
|
|
233
|
Clinical practice // Клиническая практика / Case report // Клинические случаи / Re: Остеомиелит vs нейроостеоартропатия
|
: Ноябрь 20, 2006, 06:45:06
|
Уважаемые коллеги, хочу поблагодарить вас за ценные комментарии! Вот фото стопы этой больной. Чуть попозже постараюсь выложить рентген. Пальпация зондом кости - я думаю это признак, почти ознозначно определяющий поражение кости. Но вот поражена она гнойным процессом или асептическим воспалением - это как раз вопрос. Свищевая форма стопы Шарко, логически, ведь тоже же будет давать кость если зондировать свищ? Меня смущает что: во-первых, действительно серозное отделяемое, во-вторых - явного эпизода ушиба, травмы она не отмечает, но больная говорит, что у нее частенько после длительной ходьбы палец опухал, побаливал - "натирало" обувью - и все это на протяжении двух месяцев до того как появился свищ. На снимке (постараюсь выложить в ближайшее время) есть патологический перелом основной фаланги. Признаки воспаления - у нее не было лихорадки и болей на протяжении предшествующего периода, за исключением одного дня перед госпитализацией - собственно появление эпизода гипертермии ее напугало и заставило обратиться к врачу. В отделении температура нормальная, но в ОАК есть лейкоцитоз - 12 на 10^9, без палочкоядерного сдвига (палочек 3, сегментов 68) Может быть у нее имело место асептическое поражение кости, а затем через свищ очаг контаминировался инфекцией с кожи? За три дня разгрузки стопы и консервативной терапии у нее состояние улучшилось. Анализ отделяемого на мицелий - спасибо за идею! Попробуем сделать (я так понимаю, что это микроскопия?) Фистулография - если контраст будет только доходить до кости, а в полость деструкции не попадать - значит можно ее консервативно полечить? А до кости он дойдет однозначно. Еще известные эксперты периодически говорят о том, что деструкция на Ro-грамме кости около раны - это не только остеомиелит. Возможно несколько стадий процесса: локальный остеопороз из-за воспалительного процесса рядом / периостит / остеит (без поражения костного мозга) / остеомиелит. Уважаемый Олег! Это к сожалению к данной больной не подойдет, потому что поражение кости возникло не фоне существующей раны или язвы, а наоборот - свищ появился на фоне поражения кости. Цель назначения нейротропных препаратов - у больной имеются явления нейропатии - умеренное снижение чувствительности. Уважаемые коллеги, я понимаю, скорее всего нам в этом случае не стоит торопиться с операцией а предпочесть выжидательную тактику?
|
|
|
234
|
Surgery // Хирургия стопы / Revascularisation // Реваскуляризация / Реваскуляризация
|
: Ноябрь 17, 2006, 05:35:34
|
Прошу прощения (( я перечитываю свое сообщение и понимаю, что опустила моменты, которые у меня при общении внутри отделения идут само собой разумеющимся, а на самом деле, вам догадаться, что я имела в виду, сложно )))) Дело в том, что я когда задавала вопрос, то имелась в виду ситуация, когда к нам в гнойную хирургию больной поступает с гангреной 1-2-3 пальцев или флегмоной стопы и т.д. В этих случаях мы стараемся выполнять, естественно локальные операции - ампутации пальцев, вскрытие флегмоны и т.д., но в послеоперационной ране во многих случаях наблюдается продолженный некроз, затем следуют некрэктомии, следующие ампутации и наконец это заканчивается голенью или бедром. Так вот, учитывая такой ход процесса части больных выполняется не локальная операция, а сразу первичная ампутация, и о показаниях к ней и шла речь. Не всегда клиника - а под ней я понимаю особенности гнойника, его распространенность и т.д. диктует нам уровень. Частенько уровень определяет выраженность макроангиопатии - то есть значимый стеноз, который не дает организму остановить гнойный процесс и ране - зажить. Еще раз извините за неполную формулировку, которая ввела вас в заблуждение. ( Определенно надо больше общаться, чтобы научиться избегать недопонимания!!
|
|
|
236
|
Clinical practice // Клиническая практика / Case report // Клинические случаи / Остеомиелит vs нейроостеоартропатия
|
: Ноябрь 17, 2006, 04:56:49
|
Уважаемые коллеги, подскажите, может ли быть изолированное поражение костей одного пальца за счет остеоартропатии, или обязательно должны быть и очаги деструкции в других местах? У меня лежит пациентка с множественными очагами деструкции и деформацией средней и основной фаланг 4-го пальца левой стопы. Задействована и головка плюсневой кости - очагов деструкции нет, но контуры нечеткие. Серьезных деформаций и деструкций других отделов нет, кроме остеопороза. Клинически палец утолщен, деформирован, имеется точечный свищ по которому отделяется капелька серозной жидкости, не гнойной. Зондом пальпируется кость. Стопа теплая, палец горячий. Как такового отека нет, а имеется утолщение мягких тканей. 5-й палец отсутствует - ампутация с резекцией головки год назад, поэтому можно предположить что у нее имеется некоторое смещение нагрузки с перегрузкой 4-го пальца. Диабет первого типа в течение 10 лет (возраст больной 27 лет), сахара лабильные. Пульсация есть во всех 4-х точках, слева даже лучше чем на противоположной конечности. Свищ существует месяц (за помощью не обращалась), периодически закрывается. Ортопедическую обувь не носит - пыталась носить, но неадекватно подобрали стельки и больная от них отказалась. Мы ей выставляем остемиелит и собираемся после подготовки (3-4 дня - антибиотики, нейротропные препараты, коррекция сахара) делать ампутацию 4-го пальца с резекцией головки.
|
|
|
239
|
News and announsments // Новости и объявления / Useful links//Полезные ссылки / DFSG site // сайт DFSG
|
: Ноябрь 14, 2006, 10:13:50
|
Diabetic foot study groop www.dfsg.orgDFSG - Группа по изучению диабетической стопы - часть европейского общества по изучению сахарного диабета. Ежегодно в рамках DFSG проводятся конференции, куда можно послать доклад и шансы, что его примут довольно высоки. На сайте можно посмотреть информацию о предстоящей конференции (следующая будет в 2008 году, поскольку в 2007 году будет проходить всемирный конгресс по диабетической стопе), условия приема докладов и т.д.
|
|
|
240
|
Surgery // Хирургия стопы / Revascularisation // Реваскуляризация / Re: Реваскуляризация
|
: Ноябрь 14, 2006, 09:53:48
|
Рады видеть сосудистого хирурга на форуме!!
У меня сразу такой вопрос: Мы, когда выставляем показания к первичной ампутации, в основном ориентируемся на данные УЗДГ - если стеноз в любом сегменте более 70% - локальная операция будет безуспешной и надо сразу выполнить ампутацию. Но если чисто логически подумать, значение ведь имеет не только процент стеноза, но и то, сколько сегментов поражено, какая протяженность и т.д. Плечелодыжечный индекс у нас УЗИсты не определяют - в основном дают детальную информацию по просвету артерий и типу кровотока. Аппарата для измерения TcO2 у нас нет. Есть у вас какие-нибудь УЗ-критерии для показаний к ампутации? И стеноз какого сегмента "хуже" - бедренных или берцовых артерий?
У нас все больные консультируются ангиохирургами в обязательном порядке, но они редко берут на реваскуляризацию больных. ((( В том числе и потому что эндоваскулярные вмешательства у нас пока к категории бесплатных не относятся.
|
|
|
|