И ему уже все равно, от чего он умер.

Да, к сожалению, это так
Но чтобы спасти других пациентов, надо понимать, как развивается болезнь, и как ее можно вылечить.
И тут, наверное, все согласятся, что артропатия Шарко (она же диабетическая остеоартропатия, нейроартропатия и др.) - это негнойное деструктивное поражение костной ткани вследствие нейропатии (в нашей практике - диабетической). А раз негнойное - то и лечится соответственно.
Другое дело, что деформация вследствие ОАП (равно как и любая другая деформация) может приводить к развитию язв, а при углублении язвы и пенетрации в кость на ОАП может наложиться остеомиелит. Это сочетание двух болезней. Но в моей практике - не очень частое сочетание.

Нейроостеоартропатическую форму проф. Бенсман (Краснодар) предлагал выделить как отдельную нозологию (2010г конференция в инст-те Вишневского).

Кстати, в приведенной Вами статье он ссылается на диссертацию И.В. Гурьевой (2001), где уже была такая идея

Я нашел вот в этом документе:
http://dmjournal.ru/_mod_files/_upload/SD2011_3pr.pdf
на стр. 43

PS: Владислав, а каких пациентов Вы имеете в виду (в смысле, что их отличает от остальных?)

Добрый день!

Пусть коллеги меня дополнят, но из того, что знаю я...
В России это почти не делают, в Европе и Северной Америке - применяют в определенных случаях.
Именно тогда, когда имеется эквинус, ограничение подвижности голеностопного сустава, и это приводит к язвам в передней части стопы.
Где написано о технике - точно не подскажу, но советую просмотреть тезисы на dfsg.org за 2006-2010 г. Там было несколько докладов на эту тему. По именам авторов докладов сделайте поиск в Medline - может быть, и полнотекстовые статьи попадутся...

В 2007 г это вошло в рекомендации Международной Рабочей группы по диабетической стопе, но с оговорками: побочный эффект этого метода - развитие в будущем язв в пяточной области (особенно, если угол в голеностопе в итоге получается менее 90 град). Поэтому применять надо с осторожностью, когда без этого - явно хуже.

Очень интересно, что к этой теме можно возвращаться снова и снова, даже с интервалом в несколько лет

Тут ведь относительно недавно (в 2011) опубликовали наконец-то результаты исследования NATHAN-1 с 4-летним приемом тиоктовой кислоты, в котором надеялись показать ее влияние на прогрессирование нейропатии.
Примечательно, что исследование завершено, кажется, в 2004-м, и тогда не было опубликовано (о чем уже писал Вадим много лет назад
Судя по опубликованному - результаты не очень
Но и текст сам по себе интересен - очень рекомендую вдумчиво его прочесть. Можем пообсуждать

http://care.diabetesjournals.org/content/34/9/2054.full.pdf

Там, кстати, и возможное улучшение в группе плацебо обсуждается, и динамика гликированного гемоглобина. Исходно, кстати, группы АЛК и плацебо имели HbA1c около 8.8%, и за 4 года он снизился примерно на 0.5% в обеих, без достоверного различия между АЛК и плацебо.

спасибо, очень интересно. а где можно найти полный текст исследования, выполненного Еленой Юрьевной?

Заглядывайте на сайт dfsg.org, там ближе к зиме будут выложены тексты всех тезисов (найдите по номеру)
Пока результаты ее работы оформлены в виде тезисов, возможно, она доведет их до статьи и опубликует на каком-нибудь языке.
Можете обратиться к ней непосредственно, если это представляет большой интерес для Вас.
Если у Вас нет ее контактов - напишите в личку, я вышлю.

OCR3 (Htike Z. et al. Mycotic infection in protracted diabetic foot ulcer). Коллеги из Великобритании доложили случай раневой инфекции грибкового происхождения у 72-летнего пациента с трансплантацией почки в анамнезе и диабетической язвой стопы. Язва была осложнена остеомиелитом головки плюсневой кости. В связи с наличием «плюс-ткани» была проведена биопсия для исключения опухоли. Обнаружение при микроскопии грибковых тел стало основанием для выполнения посева из раны на грибы, в результате чего была выделена культура Fusarium solani. Для эрадикации инфекции потребовалась терапия вориконазолом в течение 12 (!) мес, что в итоге привело к заживлению язвы. Авторы еще раз обращают внимание аудитории, что при незаживающей язве в отсутствие объективных причин необходимо исключать опухолевый, туберкулезный (NB) или грибковый процесс.

Доктор Robert Frykberg (США) представил опубликованный недавно (2011) консенсус ведущих специалистов из США и Европы по лечению диабетической остеоартропатии Шарко. Этот документ имеет большое значение для всех, кто сталкивается с этой проблемой. Он имеется в свободном доступе по адресу: http://care.diabetesjournals.org/content/34/9/2123.full.pdf

O25 (Uccioli L. et al. Role of clinically available magnetic resonance spectroscopy in the quantitative assessment of disease activity in patients with acute Charcot neuroarthropathy), Prize O4 (Ruotolo V. et al. A new natural history of Charcot foot: clinical evolution and final outcome of Stage 0 Charcot’s Neuroarthropathy in a tertiary care foot clinic. F-18 FDG PET/CT scan: a useful tool in diagnosis and follow-up of acute Charcot foot). Несколько сообщений были посвящены применению разных инновационных методов для мониторинга активности при диабетической остеоартропатии Шарко. «Классическим» методом определения момента прекращения лечения с помощью иммобилизирующей разгрузочной повязки (TCC) является снижение температуры стопы (разница температур между симметричными участками больной и здоровой стоп – менее 2 град), однако современные визуализирующие методы (например, МРТ) дают больше информации. В представленных докладах демонстрировались результаты применения с этой целью:
- МР-спектроскопии (которая оценивает не только количество жидкости в тканях, но и химический состав этой жидкости).
- PET-CT: комбинация позитронной эмиссионной томографии (оценивающей активность метаболизма) и КТ (хорошо визуализирующей кости и нарушения их структуры)

Prize O3 (Abbas Z.G. et al. Intravenous antimicrobial therapy of diabetic foot ulcers: an effective outpatient program in Tanzania). В докладе африканских коллег представлен интересный опыт внедрения программы внутривенного введения антибиотиков в амбулаторных условиях (при поддержке международной программы Step-by-Step). Результаты лечения оказались хорошими, соответствовали другим публикациям об успешном применении внутривенной антибиотикотерапии амбулаторно (напр, P25). Этот интересный опыт вполне может быть применен и в российских городах.

OCR2 (Venerova J. et al. Healing of diabetic defect in patient with PAD and deficiency of Hageman factor (FXII)). Чешские коллеги представили клинический случай пациента с нейро-ишемической формой СДС в сочетании с врожденной патологией системы гемостаза (дефицит XII фактора – фактора Хагемана). Это состояние было заподозрено при обследовании перед ангиографией по значительному повышению АЧТВ (более 150 с). Поскольку такое возможно при дефектах различных факторов свертывания, было проведено развернутое гематологическое обследование.
Пациенту была выполнена баллонная ангиопластика артерий нижней конечности с частичным эффектом (чрескожное напряжение кислорода увеличилось до 20 mmHg), после чего язва зажила за 6 недель. После выполненной ангиопластики проводилась двойная антиагрегантная терапия (аспирин + клопидогрель), но агрегационные тесты показали, что клопидогрель не оказывает необходимого эффекта, в связи с чем после заживления язвы была продолжена лишь монотерапия аспирином.
Этот опыт свидетельствует о том, что у больных, «не отвечающих» на стандартные протоколы лечения ишемии, следует помнить о возможности врожденных коагулопатий. Вопрос об эффективности и целесообразности применения других методов предотвращения тромбоза после реваскуляризации (низкомолекулярные гепарины, сулодексид и др.) пока остается открытым.

O15 (Fagher K. et al. Hemoglobin A1c and prolonged Qtc time as risk factors for all-cause mortality  in patients with type 2 diabetes and foot ulcers.
Шведское исследование было посвящено факторам риска смерти у больных с язвами стопы. Проспективное исследование в этой (не самой распространенной) подгруппе пациентов с СД, с медианой возраста 69 лет, выявило в целом высокий уровень смертности (70% за 8 лет). Прогноз оказался наихудшим у пациентов с HbA1c < 7.5% (по сравнению с более высокими показателями). Однако это касалось в первую очередь больных с удлиненным интервалом QT (известный фактор сердечно-сосудистого риска). Хотя это исследование и не было рандомизированным, возможно, эти данные приведут к уточнению рекомендаций по целевому уровню гликемии для больных с диабетическими язвами стопы в анамнезе. В любом случае, эндокринологам уже сейчас целесообразно выявлять больных с удлинением интервала QT среди своих пациентов с язвами, и соблюдать особую осторожность в этой подгруппе.

O21. (Brocco E. et al. Three-steps surgical intervention for calcaneal osteomyelitis: an useful tool to prevent limb amputations). Докладчики из Италии рассказали немного о нашем будущем… Язва пяточной области с остеомиелитом пяточной кости представляет собой серьезную угрозу высокой ампутации. Для лечения этой проблемы выполняется кальканэктомия, однако она часто оказывается неэффективной из-за персистирования инфекции. Авторы разработали 3-этапную стратегию лечения и доложили о результатах ее применения у 148 подобных больных за 3 года. Около 2/3 пациентов имели при этом ишемию конечности, однако она была устранена с помощью эндоваскулярных вмешательств. На первом этапе хирургического лечения выполнялось иссечение язвы (ульцерэктомия), удаление некротизированной части пяточной кости (с учетом данных МРТ о распространенности процесса) с последующей вакуумной терапией в течение 10 дней. На 2-м этапе на рану накладывали «живую искусственную ткань» (биоинженерный продукт типа Integra или Graftjacket),  а после его «прорастания» грануляционной тканью 3-м этапом выполнялась аутодермопластика. В течение всего периода лечения проводилась антибиотикотерапия, подобранная на основании результатов микробиологического исследования. Заживление с возвращением к ходьбе было достигнуто у 82% больных, в среднем за 4 месяца.

O22. (Komelyagina E. et al. Adherence to foot care behavior in different diabetic foot risk groups). В докладе из Москвы представлены результаты сопоставления представлений пациентов о нейропатии и проблемах ног при сахарном диабете и правильности их действий по уходу за ногами и профилактике язвенных дефектов. Выяснилось, что неправильное поведение по уходу за ногами ассоциируется с непониманием роли мелких травм и нейропатии в развитии язвенных дефектов, а также с позицией «медики в ответе за предотвращение язв и ампутаций», с негативными эмоциями и даже агрессией в отношении медиков. Страх ампутации способствовал более бережному отношению к ногам, но только у пациентов с язвенными дефектами в анамнезе. Эти данные очень важны при планировании программ «Школы диабета»: правильное понимание конкретных механизмов образования язвы очень важно для пациента.
Другая большая проблема – это попытки «запугивания» пациентов медицинскими работниками (в том числе, с демонстрацией фотографий язв) для повышения комплаентности. Но, по словам автора доклада, «они чувствуют страх и без фотографий, но наличие страха не приводит к правильному поведению (по крайней мере, в группе первичной профилактики)».

[Я решил выкладывать свои впечатления частями, по мере написания. Так что продолжение следует...]

Коллеги, я, как обещал, выкладываю свои впечатления и краткий дайджест наиболее интересного.  Если я что пропустил или исказил – дополняйте меня
Я решил выкладывать свои впечатления частями, по мере написания. Так что продолжение следует...
Конференция собрала около 250 делегатов, 16 из которых представляли Россию (Москва, Санкт-Петербург, Челябинск). Вот краткий рассказ о наиболее интересных докладах, способных оказать влияние на нашу практику. Тезисы всех указанных работ будут скоро доступны на сайте организации, по адресу http://dfsg.org/dfsg-annual-meeting/previous-meetings.html
O7 (L. Giurato et al. Outcomes after PTA in diabetic patients with CLI according to Chronic Kidney Disease classes), O9 (Meloni M. et al. Outcomes after PTA in ESRD Diabetic Patients), O12 (Ayubova N. et al. The tibial arterial calcification as a predictor of amputations and outcomes of endovascular procedure in diabetic patients with critical limb ischemia). Два сообщения из Италии и одно из России были посвящены тому, эффективны ли эндоваскулярные вмешательства при критической ишемии нижних конечностей (КИНК) у больных с сахарным диабетом и терминальной ХПН (получающих гемодиализ). По статистике итальянских коллег, из 60 пациентов с язвой стопы и КИНК на гемодиализе через 17 +/- 14 мес после баллонной ангиопластики 60% были живы без потери конечности, 18% перенесли высокую ампутацию, 22% умерли. Тем не менее, эти результаты значительно лучше известных из литературы (где смертность в этой группе в аналогичные сроки достигала 38%). На вопрос, в чем «секрет» относительно успешного лечения в этой, очень сложной, подгруппе больных, авторы ответили, что все дело – в пристальном «хроническом» наблюдении в послеоперационный период, «агрессивном» лечении сердечно-сосудистых факторов риска (статины, гипотензивные препараты, нормализация сахара крови и др.). Профилактика тромбоза реканализированных участков не отличалась от общепринятой (двойная антиагрегантная терапия – ацетилсалициловая кислота + клопидогрель в стандартных дозах). Согласно представленным российским данным, у таких пациентов после баллонной ангиопластики в 83% случаев сохраняется резидуальный стеноз (неполное восстановление просвета артерии) более 50% из-за выраженной кальцификации артерий. В комментарии к этому сообщению профессор M.Edmonds (Великобритания) указал, что эти результаты нельзя считать приемлемыми, и необходимы какие-то действия по изменению ситуации: совершенствование техники ангиопластики, или внедрение в широкую практику дистальных (на артерии тыла стопы) шунтирующих операций.

Привет!

Буду-буду 
Но мне надо немного времени, чтобы написать традиционный дайджест.
А еще там были bregva и Mrs.Gracheva.
Может, сперва они чего напишут 

Вышел новый номер этого журнала (Октябрь 2012, сайт тот же).
Там хорошая лекционная статья:
"Blue toe syndrome
E.Simón"

Всем рекомендую

Коллеги, Институт Хирургии им. Вишневского проводит
   
I Международный конгресс «Раны и раневые инфекции»

Вот информация от организаторов:
http://www.ixv.ru/library/news/calendar_of_events/
(посмотрите по календарю под соотв. датой)

Наверное, многие собираются посетить?
Можно устроить встречу участников форума

Коллеги, пришло тут приглашение на курс "высшего пилотажа" в лечении стопы Шарко.
Я прочел программу - очень заинтересовало...
Жаль, правда, что цена "кусается" (хотя если это с проживанием - то разумная).

Сайт организаторов:
http://charcotfootcourses.org/home.html

Коллеги дорогие! А где тезисы почитать???

Насколько я знаю, участникам выдавали на диске... Надо у кого-то просить (но у меня нет