Вот еще интересное:

TCC + VAC:
http://www.youtube.com/watch?v=Kf0KEwzXHUE&feature=results_video&playnext=1&list=PL170B1BC379E5B464

Наложение TCC по-американски:
http://www.youtube.com/watch?v=a4LJldGHbbA&feature=related

Еще один ролик на эту тему. Они часто сочетают классический гипс и полимерный бинт:
http://www.youtube.com/watch?v=Bxtr6mmvgTM&NR=1

Резекция пяточной кости при язве пяточной области:
http://www.youtube.com/watch?v=hlnfyhY7cVE&NR=1
(Сорри, начало вот здесь:
http://www.youtube.com/watch?v=Qqs5u6BrDgY )

Excision of a Morton's Neuroma:
http://www.youtube.com/watch?v=Qsam7ihR830&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=s70YfQgCwW8&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=3Uj93hiDVHE&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=dCTDryWp_mI&feature=relmfu

Хирургическая коррекция клювовидной деформации пальцев:
http://www.youtube.com/watch?v=yU9jiovWNko&feature=related

И о "пяточной шпоре" (плантарном фасциите):
http://www.youtube.com/watch?v=IFM9gdRNN3A&NR=1
http://www.youtube.com/watch?v=5MHAidpbx54&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=UVIYYmpiQcA&feature=related



Вообще, на youtube много хорошего можно найти с помощью функции "Поиск", используя наши ключевые слова...

Олег, а какие сейчас существуют самые адекватные современные англоязычные книги по диабетической стопе? В смысле, чтобы заказать их и получить лучшее что можно купить за деньги в этой теме))

Я бы посоветовал вот что:
The Diabetic Foot, Second Edition, edited by Aristidis Veves, MD, DSc, John M. Giurini,
DPM, and Frank W. LoGerfo, MD, 2006 - очень хорошая книга (Если удастся достать).

А вообще, могу порекомендовать любую свежую книгу с участием следующих ведущих мировых специалистов:
Andrew Boulton
Mike Edmonds
William Jeffcoate
Davir Armstrong
Cristopher Attinger
Robert Fryckberg
Carlo Caravaggi
Alberto Piagesi

Коллеги, в дополнение к своим впечатлениям от конгресса, хочу поделиться еще кое-чем интересным, что обнаружилось при прочтении сборника тезисов. Текст многих тезисов есть на сайте (http://www.diabeticfoot.nl/content/view/17/41/), поэтому я указываю только их номера. Итак:

OL48: Группа W.Jeffcoate (Великобритания) проводила рандомизированное многоцентровое исследование (всего 317 пациентов), в котором сопоставлялась эффективность различных повязок: простой атравматичной (NA dressing, аналог привычного нам Атравмана), атравматичной с мазью Бетадин (Inadine) и повязки из гидрофильного волокна (Aquacel (как Silvercel, только без серебра)). Часть результатов опубликована ранее, и согласно им, эффективность этих средств достоверно не различается (т.к. дорогой Aquacel не доказал своих преимуществ перед дешевым NA dressing). Проведен дополнительный анализ, посвященный вероятности развития раневой инфекции на фоне применения изученных повязок. Неожиданно этот показатель оказался максимальным в группе Inadine (единственной повязки с антибактериальными свойствами из всех трех). Авторы делают вывод о том, что «нет данных, подтверждающих способность йод-содержащих антисептиков при длительном использовании предотвращать раневую инфекцию, и возможно, что эти препараты даже повышают риск инфекции».
Важно и то, что риск раневой инфекции не зависел от привлечения пациента или лиц, осуществляющих уход, к выполнению перевязок (в разных центрах это практиковалось у 22-82% больных), но зависел от частоты смены повязки: было показано, что смена ее реже 3 раз в неделю повышает риск раневой инфекции.

OL47: В Италии проведено рандомизированное исследование по лечению «нейропатических язв голеней» при СД. Примечательна сама постановка вопроса о язвах голеней (то, о чем так долго говорили большевики, хе-хе…): при отсутствии признаков явной венозной недостаточности (по допплеру) язва голени рассматривалась не как проявление ХВН, а как осложнение сахарного диабета (или, по крайней мере, имеющая смешанный генез).

OL41: Британские товарищи придумали альтернативу монофиламенту (который, хотя и не дорог, но требует регулярной замены). Подробности можно посмотреть здесь: http://forums.rusmedserv.com/showpost.php?p=1501672&postcount=36

L02: Для развивающихся стран сейчас действует программа IDF под названием «Step by Step». В постерных сессиях, посвященной развивающимся странам и организации помощи при СДС, есть несколько постеров из разных стран о ее реализации. Составные компоненты этих шагов описаныв постере L02 из Пакистана. Это все может пригодиться нам – при создании систем диабет-стопной помощи в тех регионах России, где с этим совсем туго…

Коллеги, я тут пытался научиться правильно накладывать 4-слойный компрессионный бандаж, мне посоветовали посмотреть на YouTube.

Посмотрел,
http://www.youtube.com/watch?v=DTYqPU52yRc
понравилось
По-моему, нам очень не хватает именно возможности наблюдать, как делают те или иные манипуляции в других странах :ac:

Оказалось, что и наложение малорастяжимого эластичного бинта при лечении венозных язв может проводиться не только так, как у нас:
http://www.youtube.com/watch?v=Q1yWgkzTVQs&NR=1

Еще понравились "3 полезных приема при обработке ран":
http://www.youtube.com/watch?v=KQb9tQxnSLo&NR=1

И много еще хорошего... Пошел смотреть дальше :ab:

В этом плане интересна прямо противоположный тезис Аппельквиста (не он первый автор), который млдожно посмотреть на сайте, про огромный процент лиц с КИНК, которым реваскуляризация невозможна...

Кажется, это постер C04?
По-моему, там речь не о высоком проценте больных, у которых она невозможна, а они просто собрали большую группу тех, кому отказали ангиохирурги, и продемонстрировали, что у них тоже можно добиться заживления (в 40%, кажется).
Вообще, проф. Appelquist этому много внимания уделяет - а что делать с пациентом в Европе, если ангиохирурги ему все же отказали
(но в обсуждении их исследования 2003 г (РКИ по дальтепарину) как раз говорилось о том, что найти таких пациентов в Швеции не так уж просто

Есть еще одна новость:

Теперь журнал будет выходить в издательстве "Видар",
и на сайте издательства его начали выкладывать, начиная с 2011 года:
http://vidar.ru/Library.asp?fid=ESR

Оказалось, там на него можно даже оформить бесплатную подписку 
Для этого надо написать по адресу:
info32@vidar.ru

Честно говоря, для меня новое было.... Например, "подтверждение прав" консервативной терапии при остеомиелите :-Р

Но в общем и целом - помимо известных классических подходов, принципиально новых методов лечения с доказанной эффективностью придумать пока не смогли
(но с поправкой: реваскуляризация тоже относится к "классическим подходам" в развитых странах  )

[Часть 3. Местное лечение раны]

...Окончание
Современные пероральные антибиотики с высокой биодоступностью эффективны при легких и большинстве умеренно-тяжелых инфекций. Тяжелая инфекция требует парентеральной антибиотикотерапии.
Антибиотикотерапия продолжается до устранения клинических признаков инфекции: при большинстве легких и умеренных инфекций достаточно 1-2 недель; более серьезные инфекции мягких тканей могут требовать до 4 недель такой терапии. При лечении остеомиелита продолжительность лечения выше, но зависит от радикальности хирургического удаления пораженной кости.
Из других методов лечения инфекции есть противоречивые данные по эффективности гранулоцитарного колониестимулирующего фактора;  то же  касается некоторых антимикробных препаратов для местного применения.

Часть 3. Местное лечение раны
Несмотря на большое количество продуктов для местного лечения раны (перевязочные материалы, мази и др.) эффективность подавляющего большинства из них не подтверждена.
Сомнений не вызывает польза следующих компонентов лечения:
•   Регулярное промывание струей воды или физиологического раствора <уменьшает количество бактерий на поверхности раны>
•   Повязка, поглощающая  избыток экссудата, но не допускающая высыхания раны (т.е., формирующая т.н. влажную среду). Обычно достаточно стерильной повязки с атравматичной поверхностью.
•   Регулярная некрэктомия и удаление гиперкератозов с помощью скальпеля.
В отношении других методов данные неоднозначны:
•   Ранее были получены некоторые доказательства эффективности гидрогелей (стимулируют аутолитическое очищение раны). Однако более новых данных в этой области не опубликовано.
•   Вакуумная терапия может ускорять заживление послеоперационных ран, однако эффективность и соотношение «цена-эффект» требует уточнения
•   Эффективность гипербарической оксигенации недавно получила некоторые подтверждения, но по-прежнему требуются дополнительные исследования этого метода
•   Ранее получены сведения об эффективности  применяемой местно тромбоцитарной суспензии, однако более новых данных в этой области не опубликовано.
•   Имеется некоторое количество данных об эффективности биоинженерных аналогов кожи, однако аргументы в пользу их рутинного применения недостаточно сильны.
•   Эффективность тромбоцитарного (PDGF, бекаплермин) и других факторов роста для местного применения требует подтверждения.
•   На сегодняшний день нет убедительных данных о пользе применения в повседневной практике какого-либо продукта или перевязочного материала - включая повязки, содержащие серебро и другие противомикробные средства.

[Часть 2. Диагностика и лечение раневой инфекции при синдроме диабетической стопы (СДС)]

Часть 2. Диагностика и лечение раневой инфекции при синдроме диабетической стопы (СДС)
Критерием диагноза раневой инфекции по-прежнему являются клинические данные (общепринятые признаки воспаления). Несмотря на попытки ввести лабораторные критерии (например, количество микробных тел на 1 г ткани) или «неклассические» клинические признаки инфекции, они оказались недостаточно надежными.
На сегодняшний день принято разделение инфекции на легкую (mild), умеренную (moderate)  и тяжелую (severe) – признаки этих классов опубликованы IWGDF ранее. Тяжелая инфекция однозначно требует госпитализации, мягкая и в ряде случаев умеренная – может быть излечена амбулаторно, но рекомендуется госпитализация, если пациент не может выполнять или не соблюдает необходимые лечебные мероприятия.
Достоверная диагностика остеомиелита бывает сложна, и золотым стандартом  диагноза является одновременное гистологическое и микробиологическое исследование образца кости.  Из визуализирующих методов наиболее информативным является МРТ; КТ и радиоизотопное исследование - менее надежны. Обычная рентгенография также широко применяется, но при отрицательном результате необходимы повторные исследования в динамике.
Основными причинами выраженной интоксикации являются гангрена, некротизирующий фасциит и абсцесс глубоких тканей. В этих ситуациях требуется экстренное хирургическое вмешательство; его своевременное проведение снижает риск высокой ампутации.
Часть пациентов с остеомиелитом могут быть успешно излечены с помощью антибиотикотерапии без хирургического удаления пораженной кости.  Однако критерии для отнесения пациента к этой подгруппе еще предстоит сформулировать.
Антибактериальная терапия требуется лишь пациентам с клиническими признаками инфекции; антибиотикотерапия должна иметь по возможности узкий спектр (лишь в отношении предполагаемого или установленного возбудителя).  Микробиологическое исследование полезно, но материал должен быть взят из глубоких частей раны, а не с поверхности; при остеомиелите необходимо исследовать образец кости, а не мазок из раны.
Проведенные сравнительные исследования не показали преимуществ какого-либо одного препарата, или пути введения, или срока антибиотикотерапии. В первые дни проводится эмпирическая антибиотикотерапия, которая обязательно должна включать препараты, эффективные против стафилококков и аэробных стрептококков. При высокой распространенности метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) могут требоваться средства, эффективные против него, а  препараты, направленные на грам-отрицательные микроорганизмы - при тяжелой инфекции и в ряде регионов мира, где их частота повышена.

Уважаемые Коллеги,

Был тут случай: побывал тут в нашем отделении "Диабетическая стопа" вполне уважаемый общий хирург, посмотрел, как мы работаем, и говорит:
"В хирургии есть общее правило: кожу вокруг раны надо (перед промыванием раны и наложением повязки) протирать йодопироном или подобным антисептиком. Вы тоже должны протирать".

Правда, в известных рекомендациях по лечению диабетической стопы (включая международное Practical Guidelines) такой рекомендации нет, и ведущие наши и зарубежные клиники этой практики не придерживаются.

Но, Коллеги, к Вам вопросы:
1. Встречал ли кто-то опубликованные исследования на тему "нужно или не нужно обрабатывать кожу вокруг раны йодофорами"?
(причем при острых ранах, послеоперационных ушитых ранах и трофических язвах ситуация может быть различной)

2. Кто-нибудь использует такую обработку кожи при лечении трофических язв в своей практике?

Уважаемые Коллеги, пусть и с большим опозданием, но я все же выкладываю информацию по следам конгресса по диабетической стопе (Голландия, 2011).

Международная рабочая группа по диабетической стопе (International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF, www.iwgdf.org) регулярно выпускает обновления Международного консенсуса по диабетической стопе. Последние обновления были представлены в мае 2011 г и касались нескольких аспектов лечения этого осложнения сахарного диабета. Ниже цитируются практические рекомендации (Practical Guidelines), которые лаконичны и представляют собой «руководство к действию» для практикующего врача; в основе же этих рекомендаций лежат многостраничные (и также опубликованные) обзоры имеющихся в литературе доказательств в поддержку сформулированных подходов.

Часть 1. Диагностика и лечение заболевания периферических артерий (ангиопатии нижних конечностей) у пациентов с сахарным диабетом и язвами стоп
Аниопатия нижних конечностей (заболевание периферических артерий, ЗПА) поражает до 50% больных с синдромом диабетической стопы (диабетическими язвами стоп). Поскольку без лечения она серьезно нарушает заживление язвы, необходимо исключать это состояние у любого больного с СДС. Принципы диагностики остаются прежними: первый шаг - оценка имеющихся симптомов (перемежающаяся хромота), пальпация артерий стоп (при прощупывании хотя бы одной из двух артерий стопы вероятность ЗПА низка) и скрининговые ультразвуковые исследования (оценка формы пульсовой волны и измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ)). ЛПИ (нормальное значение – более 0.9) по-прежнему остается широко применяемым методом, однако ввиду возможного завышения этого показателя при диабете рекомендуется следующий алгоритм: ЛПИ <0.6 достоверно свидетельствует о выраженной ишемии конечности, значения более 0.6 – менее определенный результат, и в этой ситуации нужна дополнительная оценка кровотока с помощью измерения пальцевого давления или чрескожного напряжения кислорода.
В качестве лечения ЗПА рассматривается только «прямая реваскуляризация» (операция шунтирования или внутрисосудистое вмешательство).  Хотя сравнения «открытых» и эндоваскулярных вмешательств в рамках рандомизированных исследований не проводилось, по данным опубликованных исследований эффективность обоих методов примерно равна. В большинстве работ при оценке через 1 год после вмешательства 80-85% пациентов избегают высокой ампутации, а доля заживших язв превышает 60%. Консервативное (медикаментозное) лечение ишемии конечности не рекомендуется ввиду низкой эффективности: показатель сохранения  конечности через 1 год составляет лишь 54%.
Поскольку при нейро-ишемической форме СДС происходит быстрое распространение инфекционного процесса, сформулирован принцип «время = ткань» (“time is tissue”). В связи с этим реваскуляризация должна выполняться как можно раньше, в идеале – в первые сутки после поступления в стационар.
Помимо самой реваскуляризации, очень  важным является правильное применение остальных компонентов лечения: антибиотикотерапии, удаления некротических тканей, разгрузки конечности, нормализации сахара крови и лечения сопутствующих заболеваний.
Для пациентов с нейро-ишемическими язвами стоп при СД характерна высокая смертность (50% за 5 лет). Поэтому всем им требуется активное снижение сердечно-сосудистого риска: помощь в отказе от курения, нормализация артериального давления, назначение статинов и аспирина или клопидогреля.

Добрый вечер, Анастасия

Вообще-то могли бы и травматологи овладеть методикой полимерных повязок. Если речь идет о травме, то полимерная повязка намного комфортнее для пациента (можно принимать душ, тоньше, легче и т.п. Полужесткая - еще и ниже риск тромбозов, потертостей). Как известно, гипсовую повязку придумали в год, когда Жюль Верн написал роман "Из пушки на Луну", а полимерную повязку из Scotchcast - когда человек в реальности высадился на Луне. Просто технологии за эти 100 лет продвинулись вперед, и медицинские - тоже.

Что же касается практической стороны дела, то раньше Contact Cast (придуманный в 1930-е) действительно делали из гипса. Но если говорить о Шарко, то:

1. Если пациент передвигается на кресле-каталке и на ногу не наступает - то иммобилизировать можно чем угодно (даже цинк-желатиновой повязкой Унны). Такой вариант тоже есть (я поднимал этот вопрос на FaceBook в соотв. группе), но в нашей стране на кресле-каталке особо не поездишь....
Костыли с опорой только на здоровую ногу - сильно повышают нагрузку на другую ногу, есть серьезный риск двусторонней артропатии Шарко.

2. Если пациенту мы разрешаем наступать на ногу (при сроке иммобилизации полгода и более это менее жестоко по отношению к пациенту, чем кресло-каталка) - то теоретически можно делать и из гипса.... Но нужна хорошая защита от потертостей на костных выступах + каждый раз для осмотра конечности придется разрушать гипс и накладывать новый (а наше рабочее время тоже стоит денег - не только материал) + гипс застывает 24 часа - значит, снова кресло-каталка (мы ведь амбулаторно работаем!) + возникают сложности при ходьбе в сырую погоду + .... еще много разных проблем.

Так что не правы Ваши травматологи

Дорогие Коллеги,
пока я собирался выложить свои впечатления о прошедшем конгрессе (начал выкладывать в этой теме: http://www.dfoot.ru/forum/index.php?topic=808.0),
организаторы выложили ВСЕ на своем сайте:
Они выложили все тезисы, и все презентации!!!

Я даже в легком шоке
В общем, приятного прочтения тем, кто знает этот язык....

Возможно, будут у кого мысли по поводу прочитанного - делитесь

а есть ли у нас подобные исследования и какие варианты существуют местного лечения ран у диабетиков, а главное доступно ли это амбулаторно или нужно класть пациентов в стационар?

Я не знаю...
[разводит руками] )

Диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко, сустав Шарко) - редкое осложнение сахарного диабета (затрагивает <1% всех людей с диабетом), но очень тяжелое, и без правильного лечения угрожающее инвалидизацией.

Суть его  - в ненормальном УСИЛЕНИИ притока крови в кости стопы, из-за чего кости стопы становятся хрупкими, и от минимальной нагрузки происходят их переломы.

Врачи общей практики очень редко видят это осложнение, плохо его знают, поэтому диагноз очень часто не ставится вовремя.
 
Многие пациенты с этим осложнением тоже бывают обескуражены, и не знают, что делать, и где лечиться.

Такие пациенты в США создали группу на Facebook, где обсуждаются проблемы стопы Шарко, вопросы ее лечения и жизни с этим осложнением.

Вот ее адрес: http://www.facebook.com/home.php?sk=group_49688106005

Возможно, это поможет и кому-то из наших пациентов...