Коллеги,
думаю, многим будет интересен этот журнал:
Journal of Diabetic Foot Complications
http://jdfc.org/
Он электронный, и стало быть, бесплатный.
Создан известными американскими специалистами по хирургии диабетической стопы.
Большое количество фотографий позволяет увидеть, как это все делается "у них" 

Описание в этой теме (ответ №5), там же и фото....
Только не научится мастер делать обувь по Интернету... Цена ошибки при изготовлении обуви для пациентов с диабетом слишком высока, поэтому не стоит идти этой неверной дорогой....

В отношении регламентирующих документов на сегодняшний день существует только вот это (но там сказано очень много, прочтите внимательно):
1. Приказ МЗСР 267 от 2001 г
2. Приказ МЗСР №116н от 2010 г.
3. В качестве образца (но не обязательного для других городов) - разумный приказ по г. Москве №275 от 1997 г.

Два из этих документов лежат вот здесь:
http://www.dia-enc.ru/documents/regulations/ (только этот сайт скоро закроется, переедет...)
Третий (от 2010 г) лежит здесь:
http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/orders/1029/?ernd=1270471245431


Довольно много обсуждалось в этой теме:
http://www.dfoot.ru/forum/index.php?topic=463.15
Особенно посмотрите сообщения №1 и №5.

Но все эти документы относятся к специализированным кабинетам "ДС" (которые, правда, могут быть не только в поликлинике, но и в стационаре).
Работа отделения гнойной хирургии с пациентами с диабетом как-то особо не регламентирована (видимо, считается, что не нужно специальных организационных мер - хотя в Москве такая инициатива была внедрена более 10 лет назад, и думаю, были какие-то приказы...).
Но может быть, можно в больнице при отделении гнойной хирургии создать кабинет "ДС"? А про его работу приказов несколько уже есть...

Тема перенесена в Reguslations of DF service // Организация помощи больным с СДС.

http://www.dfoot.ru/forum/index.php?topic=801.0

Если для кого это актуально, кто будет в Москве 2-3 июня:
Эти дамы (Marie-France Kong и Rachel Berrington (врач и медсестра, работающие в диабетологии, в том числе занимающиеся диаб. стопой, но не "узкие стопологи")), как я рассчитываю, будут 3 июня в первой половине дня у меня в кабинете (ул. Кедрова, недалеко от м. Академическая).
2 июня ожидается, что они посетят "Клуб медиков, изучающих английский" в ЭНЦ (м. Академическая) 16-18.00.
Кому интересно - напишите в личку, согласуем Ваш визит

[задней гипсовой лонгеты]

Кстати, если операция на стопе производится в условиях умеренной ишемии, повысить вероятность заживления помогает следующий подход:

...обязательным условием заживления ушитой таким образом раны является полное отсутствие нагрузки на конечность в течение нескольких недель.
Так, «золотым стандартом» послеоперационного ведения пациента после трансметатарзальной ампутации с ушиванием культи является наложение повязки, создающей умеренное циркулярное давление на культю, а поверх нее – задней гипсовой лонгеты. Пациент перемещается на кресле-каталке с поднятой конечностью до полного заживления раны – в течение 2-4 недель. Эта методика была введена еще Wagner в 1977 г.  и обеспечивает заживление культи даже при наличии умеренной ишемии. Необходимо лишь соблюдение 3 условий: ЛПИ>0,5 (!), уровень альбумина сыворотки > 3 г/дл и отсутствие выраженного иммунодефицита: содержание лимфоцитов (которое составляет 20-40% от уровня лейкоцитов) не должно быть ниже 1500 в 1 мкл. Было неоднократно показано, что при соблюдении этих 3 условий вероятность заживления превышает 90% [Wagner, 1977;  Pinzur et al., 1986; Sage et al., 2006]

Добрый день, Коллеги!

Ура, мы побывали на этом форуме! 
Насколько я понимаю, с форума были трое: Mrs.Gracheva, bregva и я. Хотя может быть, я кого-то не посчитал

Я надеюсь, что когда приведу в порядок свои мысли и выкрою хоть каплю свободного времени, напишу о своих впечатлениях....
Возможно, до меня это сделают коллеги, бывшие там 

Понял, спасибо. В наших условиях (без васкуляризации, без вазапростана, и ... надо быстро, так как лежать долго очень дорого) в подобных случаях мы выбираем тот третий вариант. Делаем экзартикуляцию первого пальца с резекцией первой плюсневой головки, высекаем высоко все его сухожилия, параартикулярные ткани и не трубчатом дренаже пластируем образованную рану швами. Заживает первично за 10 дней. Высокую ампутацию делали только один раз (бедро) в связи с прогрессированием влажного процесса в п/о ране на стопе после подобной операции, но там была выраженная сердечная недостаточность и высокая магистральная окклюзия...

Уважаемый Константин,

А не публиковали ли Вы статистику по применению этого подхода (но обязательно с количественной оценкой выраженности ишемии - по ЛПИ или tcpO2 и т.п.)?
У меня возникают сомнения, что это будет работать при выраженной ишемии (если бы работало - мы бы тоже использовали такой подход, а не искали так долго и сложно возможностей для реваскуляризации...)


PS. Я выделил обсуждение этой клинической ситуации в отдельную тему, если никто не против

Ja seichas za granitsey, tak 4o prihoditsja pisat` latinnicey, sorry

Nas4et clinicheskogo sluchaja (pust` menia dopolniat collegi...)
Govoriu po svoey practike - to, 4to u nas bylo do pojavlenija revascularizacii:

Pri apicalnom (acralnom) suhom necroze paltsa operativnye vmeshatelstva (i issechenie necrosa, i malaja amputacija) sozdajut ishemizirovannuju ranu s prognozom huzhe, 4em u suhogo necroza. Poetomu ostaetsja vyhod - "agressivnoe" ambulatornoe konservativnoe lechenie (polnaja razgruzka, antibiotiki, pravilnoe mestnoe lechenie, normalizacija glycemii, statiny +/- nizkomoleculiarnye hepariny dlitelno v malyh dozah +/- vasaprostan (v stacionare)) s ocenkoy pervyh rezultatov cherez 2-4 nedeli. No verojatnost` uspeha etogo metoda - ok.30%
Esli patient v eti 30% nikak ne hochet popadat` nesmotria na vse usilija - to libo vysokaja amputacija (mozhno sohranit` kolenniy sustav s pomoshju operacii Mitisha-Svetuhina, eto bylo na forume), libo "neopredelenno dolgoe sushespvovanie s necrozom", libo autoamputacija (no eto redko), libo poezdka v gorod, gde delajut revascularizaciju

V otnoshenii classificacii Wagner - naskolko ja ponimaju, ona ne ochen` tochno ocenivaet prognoz, t.k. otrazhaet tolko glubinu porachenija, no ne nalicihie ishemii / infekcii
Bolee tochno ocenivaet prognoz Texas Univercity classification..., no ona pridumana ludmi, kotorym dostupna revascularizacija

Вот, выкладываю обещанное продолжение переписки 
По-моему, тут много интересного для нас...
Как обычно, для перевода, кому надо, предлагаю воспользоваться www.translate.ru, но если у кого-то трудности с переводом - напишите, возможно мы с Юлианой  переведем

Dear Javi,
Recently I shared some ideas from our "email conversation" with colleagues so I was waiting for their reply to ask you some more questions
You can see our discussion here: http://www.dfoot.ru/forum/index.php?topic=793.msg3847#new
But unfortunately, it is mainly in Russian (but if you want you can try to understand something with help of www.translate.ru)
 
And.. we have a new question for you
May we consider gangrene as the "end stage" of NTSI? Perhaps it would be better to include it into your classification?
It seems to me that diabetic gangrene is often "over-diagnosed"... but necrotizing fasciitis of the 1st toe (Fig. 6 in your paper) looks absolutely like a gangrene
 
With the best wishes,
Oleg.

Dear Oleg,
...
Gangrene is the same thing than necrosis. There is not any difference. Necrotizing oft tissue infections are characterized by necrosis (or gangrene) but the mechanism of tissular death is different from the cases due to critical ischemia. NSTIs produce gangrene also in well-vascularized feet. In such cases, the infection produces a neutrophilic vasculitis, a secondary thrombosis of subcutaneous (or muscular in cases of myonecrosis) and them necrosis (or gangrene) appears. Dry gangrene in cases of critical ischemia are the consequence of inadequate blood flow. These two types of gangrene: critical ischemia and NSTIs must be correctly identified because the treatment is so different: revascularisation versus early surgery. Of course, NSTIs can also occur in patients with critical ischemia and in these cases the problem become more severe. It is sometimes difficult to differentiate what the first problem was: dry necrosis which became infected and spread through the foot necrotizing every tissue involved or ulcer which became complicated by NSTIs. In cases of dry gangrene due to critical ischemia, I prefer first perform revascularisation. In cases of NSTIs in patients with critical ishemia, I operate on the infected patients and them revascularize.
Gangrene can also be the consequence of calciphylaxis in patients undergoing hemodyalisis or blue-toe (cholesterol emboli) syndrom. These problems are associated with necrosis (or gangrene) but the pathology and treatment are so different.
I think that NSTIs are the "pio-necrotic forms of diabetic foot" that I have been able to read in the Russian literature.
I hope I have been able to resolve your doubts
Javi

Dear Javi,

Thank you for resolving my doubts

So:

1. "Gangrene is the same thing than necrosis." Thank you, because initially I was not sure about terms which were not mentioned in your classification or comments to it (like phlegmone and gangrene)

2. You suggest to distingwish between different necrotic processes (necr. cellulitis, necrotizing fasciitis, necrotizing tenosynovitis, myonecrosis) so the term "gangrene (or necrosis) of the foot" sounds not descriptive enough. Or it's also appropriate?

3. As for me, I prefere to use the word "gangrene" only for extensive necrosis which can't heal without surgery and allways needs amputation. Small necrotic skin lesions (in neuroischemic foot) can heal without excision or amputation (and in some rare cases even without revascularisation but "successful conservative treatment of skin gangrene" sounds strange :-o

But maybe, there are no "official guidelines" on this question...
WBR,
Oleg.

Dear Oleg,
I suggest to classify necrotizing soft tissue infections (not necrosis) according to the depth of necrotizing changes. The prognosis is many different if necrotizing changes affect muscle or deep fascia. The best prognosis is found in cases of necrotizing cellulitis because necrotizing changes just involve skin and subcutaneous tissue. I agree that sometimes little necrosis can be treated in a conservative way with minor debridements but “gangrene” and “necrosis” are histopathological definitions but not clinical. The tissular death is defined by histopathology and it is independent of its size.
Javi

Слегка офф-топик

Некроз ограниченного участка кожи даже при нейропатической форме успешно лечится так же как и гангрена в широком понятии - удалением оного участка И больше никак. Нет, можно и консервативно - длительными перевязками содействовать самоотторжению. Потери те же, времени на лечение и затраты в разы больше. Вся разница.

При нейропатической-то это да, иссечение - самый эффективный способ.
Но Вы, наверное, согласитесь, что при ишемической форме простое иссечение некроза приводит обычно к увеличению зоны некроза.  Поэтому лечение - либо реваскуляризация с последующим удалением или быстрым отторжением зоны некроза, либо консервативное ведение с возможным постепенным отторжением струпа и эпителизацией с краев.. Но вероятность успеха консервативного лечения - около 30%

Но меня смущало то, что получается, что "гангрену кожи можно излечить консервативным лечением" 
Но мне на это ответили - завтра выложу продолжение переписки...

Олег, вопрос сложный. Кто-то пишет гангрена, кто-то пишет сухой некроз кожи. А "некроз части конечности..." - это откуда определение?

Ну, хотя бы из Википедии
"Gangrene is a serious and potentially life-threatening condition that arises when a considerable mass of body tissue dies "
Учебников по хирургии у меня, к сожалению, под рукой нет
Но термин "гангрена кожи" (например, ягодицы) - есть (по крайней мере, в отечественной литературе).

Но поправьте меня, если я понимаю неправильно: общепринятая точка зрения заключается в том, что гангрену нельзя излечить консервативным лечением. В том примере, который я приводил (некроз кожи 1 х 1 см на фоне ишемии) консервативное лечение (антибиотики, перевязки, разгрузочный "полубашмак" и т.п.) способно привести к излечению.... Как-то странно называть это гангреной  
А "некроз кожи на ограниченном участке" - наверное, может быть излечен консервативно....

Коллеги, пользуясь случаем...
Я тут вспомнил о том, что участвовал в написании двух статей (естественно, о диабетической стопе) в журнал "Сахарный диабет" (№2 за 2010), а электронная версия журнала доступна здесь: http://www.endocrincentr.ru/science/public/magazine/saharnij_diabed/480/
По этому поводу я решил сделать голосование... Очень интересно, стоит ли публиковать статьи по ДС в этом журнале? Насколько он доходит до "целевой аудитории"? 

Может "некротический целлюлит", а по мне так "некротический текстит"  Мы это просто диабетической гангреной называем, если на коже некроз есть.

У психиатров есть похожий диагноз - "капит" (воспаление всей головы )

А в отношении гангрены - кстати, надо будет задать испанскому коллеге вопрос: в его классификации некротических инфекций мягких тканей (NSTI) слова "гангрена" вообще нет. Хотя за рубежом оно используется...
Приводимые им картинки некротизирующего фасциита (некроз кожи и подкожки) выглядят чисто как гангрена пальца

Но в отношении того, что Вы "некротический текстит" называете гангреной - мне кажется, это будет гипердиагностикой гангрены (вообще, на мой взгляд, в отечественной медицине термин "диабетическая гангрена" - это свалка, куда попадают самые разные некротические процессы). 
Ведь критерий гангрены - это некроз части конечности, делающей неизбежной ее потерю, так?
А если, скажем, при нейро-ишемической форме СДС имеется участок некроза кожи 1 х 1 см, который на фоне лечения отторгается с краев и замещается здоровой кожей (с полным заживлением)? Получается, что была гангрена - а потом зажила без следа

Снова привет, коллеги!

Где граница между обычной флегмоной и некротической?

Поскольку я не хирург, я обычно вижу флегмону "снаружи" (со стороны кожи), чем "в разрезе" (при операции). Поэтому извините, если спрошу глупость
Если при операции рассекаются мягкие ткани у больного с флегмоной, и где-то имеется некроз (глубоких тканей) - он без проблем виден?
Мне казалось, что некротизированную подкожную клетчатку или сухожилие визуально можно однозначно отличить от не-некротизированной...

Если это так, то разница между обычной флегмоной (целлюлитом) и некротической как раз в этом: если видим некроз - значит, некротическая