Ура!
3 октября состоялась-таки встреча участников Форума в реале
Вот. выкладываю для затравки несколько фотографий, у кого есть еще что рассказать - wellcome 


Выдвигаемся из гостиницы


Уже в ресторанчике


Все еще в ресторанчике


"Рабочий и колхозица": за дружбу между хирургами (на фото слева) и эндокринологами (справа)


Вышли на улицу: самые стойкие - на фото.

Так поставлен ли Вам диагноз "Сахарный диабет"?

Коллеги, как и обещал, выкладываю продолжение своих впечатлений о DFSG. 
4. Круглый стол, организованный компанией Medac, был посвящен
медикаментозной терапии критической ишемии конечности (у тех пациентов, кому отказано в хирургической реваскуляризации)
Как известно, имеются некоторые данные рандомизированных исследований в пользу простаноидов (Илиопрост, аналог простациклина) и низкомолекулярных гепаринов (дальтепарин), хотя эти результаты до сих пор не вполне убедительны по ряду причин.
В 2007 году проведено также исследование по применению в этой ситуации урокиназы в малых дозах (в/в ежедневно в течение 21 дней), но в нем не было группы сравнения. Поэтому пока вопрос об эффективности этого метода лечения остается открытым, но в настоящее время в Германии проводится многоцентровое рандомизированное исследование по этому вопросу.
Сложность проведения таких исследований в Европе состоит еще и в том, что там таких пациентов мало: там исходят из того, что примерно у 95% больных с критической ишемией конечности показана реваскуляризация – путем шунтирования или эндоваскулярного вмешательства.

5. Доложены результаты исследования CDUK (Game и соавт, Великобритания, O19), целью которого было изучить, какими методами проводится лечение артропатии Шарко в различных центрах Великобритании.
Основным методом лечения была иммобилизирующая повязка - несъемная примерно у 40% больных, съемная у 60%.
Медиана времени иммобилизации до разрешения артропатии составила 10 (2-39) мес – это значительно больше того, что применяем мы в своей практике.
У пациентов с несъемными разгрузочными приспособлениями медиана время разрешения АШ была достоверно меньше - 10 против 12 мес.
У 5% всех больных проведена хирургическая фиксация скелета стопы.
У 25.4% больных лечение включало бифосфонаты внутривенно, у 19.4% - внутрь. При этом больные, получавшие бифосфонаты, имели даже большее время разрешения АШ, чем не получавшие (12-13 против 10 мес).
В связи с этим авторы заключают, что по вопросу о применении бифосфонатов при АШ необходимы рандомизированные исследования.

6. В работе Da Ros и соавт. (Великобритания, O20) проводилось сравнение разных методов скрининга атеросклероза артерий нижних конечностей (PVD) у бессимптомных пациентов. Обследованы 162 таких пациента, клинически значимые стенозы артерий выявлены у 18% больных.
Чувствительность и специфичность большинства методов (детали – в Abstract на сайте DFSG) была недостаточно высокой, наилучшими эти показатели были у анализа звука допплеровского сигнала (чув=90%, спец=95%, K-test = 0.81). К сожалению, авторы не описали в деталях, как проводится анализ звука и насколько он стандартизован.

7. Известно, что наиболее эффективным методом лечения трофических язв при СД является несъемное разгрузочное приспособление (Contact cast или аналог). Однако оно применяется лишь у 30% больных, которым оно необходимо - в том числе, в связи с затратами времени на наложение. Macciarini и соавт (Италия, O31) провели рандомизированное испытание готового "сапожка" (Optima Diab), который после наложения фиксируется с помощью пластиковой ленты и делается несъемным. Это устройство показало сходную с TCC эффективность при значительной экономии времени на наложение. Несмотря на более высокую стоимость устройства, его применение оказывается экономически целесообразным, если медицинское учреждение закупает его и использует повторно у новых пациентов.

11-13 сентября 2008 года в горах Италии проходила ежегодная конференция Европейской рабочей группы по диабетической стопе (Diabetic Foot Study Group, DFSG). В работе конференции принимали участие более 200 врачей, медсестер, подиатров и иных специалистов из Европы и других регионов мира - Северной и Южной Америки, Азии, Африки, Австралии и Новой Зеландии.
Из наших форумлян следует отметить участие следующих товарищей:
Swan (устный доклад)
Bregva (устный доклад)
светлана (постер)
nadezda (постер)
Галина Страхова (постер)
Evgeniya Bublik (oral poster)
udovichenko (oral poster)
grekova
Всего в российской делегации было 20 человек (14 из Москвы, 2 из Санкт-Петербурга, 4 из других городов). Что особенно приятно – участие в конференции DFSG становится более доступным не только для жителей столиц.

Наиболее интересными среди зарубежных докладов показались следующие темы (в скобках – ссылки на номер доклада или постера; увидеть оригинальный текст можно на http://www.dfsg.org/, выбрав слева “DFSG Meeting 2008” => Abstracts.:
1. Диагностика остеомиелита (проблема: не любой костный дефект на рентгенограмме является остеомиелитом)
По данным Hohnjec et al. (Словения, OP10), оценка уровней С-реактивного протеина и лейкоцитов в диагностике остеомиелита неинформативны.
В работе Ryden и Persson (Швеция, O9) было установлено, что у больных с остеомиелитом, вызванным золотистым стафилококком, в крови обнаруживаются антитела к белку стафилококка, обеспечивающему адгезию микроорганизма к костной ткани (bone binding protein), причем при стафилококковой инфекции мягких тканей стопы и при других стафилококк-индуцированных заболеваниях такого повышения уровня антител не происходит. Авторы предлагают использовать этот показатель как маркер остеомиелита у больных с диабетическими язвами, инфицированными золотистым стафилококком.

2. Проблема распространенения метициллин-резистентного золотистого стафиллококка (MRSA) и других резистентных микроорганизмов.
В докладе Lo и соавт. (Великобритания, O11) описаны меры, предпринятые в кабинете «Диабетическая стопа» для снижения распространенности MRSA. В 2002 г микроорганизм выявлялся у 33.3% больных с диабетическими язвами, но к 2007 г этот показатель был снижен до 15%. Основные направления борьбы с ним включали строгое соблюдение правил асептики и антисептики (правильное мытье рук персонала, уменьшение соприкосновений между руками персонала и кожей/раной пациента при перевязках (“non-touch technique”)), а также использование новых алгоритмов выбора антибиотиков и постоянный контакт клиницистов и микробиологов.
Musgrove и соавт. (Великобритания, O10) представили результаты ежегодных анализов «микробного пейзажа» у пациентов их клиники. С 2002 по 2007 г частота выявления MRSA немного возросла (с 10 до 15% всех пациентов). При этом факторы риска MRSA-инфекции стали иными: если ранее наличие этого микроорганизма можно было предполагать у пациентов с длительными госпитализациями и множественными курсами антибиотикотерапии в анамнезе, то в настоящее время нет достоверной ассоциации между этими факторами и риском MRSA. Аналогично, в 2002 г фактором риска было применение у пациента фторхинолоновых антибиотиков. В настоящее время такая ассоциация не обнаруживается, хотя авторы верят, что ограничение применения фторхинолонов помогло им сдержать рост распространения MRSA.

3. Проблемы доказанности эффекта различных методов лечения СДС.
В постерном докладе Hawke и Burns (Австралия, P64) приведены результаты кохрейновских обзоров (высококачественных обзоров литературы, выполненных по специальной методике), касающихся методов лечения диабетических язв и других поражений нижних конечностей.
Ниже приведены основные выводы этих обзоров:
1998. Пероральные препараты цинка в лечении артериальных и венозных язв – Нет доказательств эффективности
1998. Применение витамина Е в лечении перемежающейся хромоты - Не получено доказательств эффективности
1999. Лазерное излучение в лечении венозных язв – Нет доказательств эффективности
2000. Компрессионная терапия для профилактики рецидива венозных язв – Не обнаружено достаточно качественных исследований
2000. Методы разгрузки стопы в профилактике и лечении диабетических язв – Ортезы стопы (ортопедические стельки) способны предотвращать язвы
2001. Компрессионная терапия в лечении венозных язв – Компрессия повышает вероятность заживления
2001. Обучение пациентов с целью предотвращения трофических язв – Обучение способно снижать риск язв/ампутаций
2002. Некрэктомия при лечении диабетических язв – Гидрогели способствуют более быстрому заживлению, чем стандартная практика.
2003. Повязки и препараты для местного применения с обезболивающим действием в лечении венозных язв – Крем EMLA снижает боль при обработке раны
2004. Гипербарическая оксигенация для лечения хронических ран – Некоторое снижение риска ампутации у пациентов, получавших ГБО [Обзор подвергался критике за неверный выбор конечной точки: риск ампутации определяется не только состоянием пациента, но и решением хирурга – Прим. перев.]
2006. Содержащие серебро повязки и препараты для местного применения в лечении диабетических язв - Не обнаружено достаточно качественных исследований
2006. Тренировочная ходьба под наблюдением инструктора и без наблюдения инструктора в лечении перемежающейся хромоты – Наблюдение повышает эффективность.
2007. Местное применение препаратов серебра в лечении инфицированных ран – Не получено доказательств эффективности
2007. Специальные повязки для лечения диабетических язв – Обзор еще не опубликован
2008. Лечебное воздействие ультразвука в лечении венозных язв – Применение данного метода повышает вероятность заживления язвы
2008. Местные антибиотики и антисептики в лечении венозных язв – Некоторые доказательства в отношении кадексомер-йода (Iodosorb).

Продолжение следует, а пока, Коллеги, пожалуйста, добавляйте свои впечатления...

Кстати, есть еще одна идея:
На конгрессе все носят бейджики - давайте припишем на своих каждый свой ник (o_udovichenko, Swan и пр.).
Тогда сразу будет видно, кто есть кто, и своих можно будет различать.
Или можно дома бумажку с ником заготовить, и гордо надеть, когда пойдем пить пиво

Тема перенесена в Вопросы пациентов // Questions from Patients.

http://www.dfoot.ru/forum/index.php?topic=501.0

Что конкретно Вы хотите?
И не переоцениваете ли возможности диагностической и лечебной помощи через Интернет?

Как было бы хорошо участникам форума, знакомым друг с другом виртуально, встретиться в реальном мире 
Конечно, часть встретится на DFSG - но лишь небольшая часть 

Потому возникло предложение:
отзовитесь те, кто едет на российский конгресс по ДС в Питере 3-5 октября:
давайте вечером 1-го или 2-го дня после конгресса соберемся вместе, чтобы выпить пива 
Я, как участник Оргкомитета конгресса, не могу предлагать встречу во время, совпадающее с заседаниями и т.п. Но вечера у нас свободные 

С регистрацией второго не успела, теперь пара хороших больных пропадает. Как я поняла, по дизайну исследования даже другой врач из одного центра не имеет права зарегистрировать больного позднее 28 дней после первого. Очень жаль. Или нет?

Да нет, все можно сделать
Во-первых, "единицей" участия в исследовании выступает не центр, а врач. Т.е., ты регистрируешь первого больного, и обязана зарегистрировать всех с выявленным тобой остеомиелитом, которых ты видишь в течение последующего месяца, но другой врач из твоего отделения может присоединяться к исследованию и регистрировать своих больных совершенно независимо от тебя, в любые сроки (при этом просто твои и его(ее) больные должны быть разными).
Во-вторых, если у тебя в течение месяца после регистрации первого пациента есть еще больные с остеомиелитом (выявленным сейчас) - я бы посоветовал их регистрировать - пусть даже не в тот же день, а с опозданием на несколько дней.

И кстати, на каждого из зарегистрированных больных через 2, 4, 12 нед после регистрации надо сообщать данные follow-up.

Какие маршруты вы выбрали?

Я лечу до Рима (но, видимо, не вашим рейсом) и присоединяюсь к нашим людям, которые едут из Рима в Пизу и далее на микроавтобусе (с конгресса EASD).

Приложение 3 к Приказу МЗ РФ № 267
ПОЛОЖЕНИЕ о кабинете диабетической стопы

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Кабинет диабетической стопы (далее именуемый кабинет) организовывается в качестве структурного подразделения лечебно-профилактических учреждений.
1.2. Работу кабинета возглавляет заведующий, прошедший специальную подготовку по диабетологии и сосудистой хирургии и имеющий соответствующий сертификат.
1.3. Кабинет работает по плану, согласованному с территориальным диабетологическим центром и утвержденному руководителем учреждения, в структуру которого входит кабинет.
В состав кабинета входят: кабинет врача, перевязочная, диагностический кабинет.

2. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ
Основной целью кабинета является уменьшение риска развития диабетической гангрены и снижение количества ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом.
Основной задачей кабинета является совершенствование форм организации оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы.

3. ФУНКЦИЯМИ КАБИНЕТА ЯВЛЯЮТСЯ:
3.1. Организация и проведение всего комплекса диагностики, лечения и профилактики у больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы, в том числе с использованием дневных стационаров.
3.2. Выявление больных, входящих в группу риска развития синдрома диабетической стопы, и проведение комплексных диагностических исследований для определения клинической формы синдрома диабетической стопы.
3.3. Обеспечение специализированной медицинской помощью больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы и нейропатическими трофическими язвами стоп.
3.4. Обучение больных и их родственников мерам профилактики синдрома диабетической стопы.
3.5. Диспансерное наблюдение за больными сахарным диабетом с осложнениями на сосудах нижних конечностей.
3.6. Направление больных с выраженной ишемией нижних конечностей или гангреной в специализированное хирургическое отделение.
3.7. Оценка степени тяжести заболевания больных, его прогноза и решение вопросов целесообразности направления на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК).
3.8. Участие в повышении уровня квалификации по вопросам диабетической стопы врачей смежных специальностей.
3.9. Составление ежегодных отчетов о работе кабинета, анализ деятельности и внесение предложений по ее улучшению.





Почасовая норма приема пациентов: точно не регламентирована.
В кабинетах «Диабетическая стопа» г. Москвы на прием пациента отводится 30 мин. Основание — приказ № 275 от 23.05.1997 г. Комитета здравоохранения города, а также хронометраж работы, проведенный в ряде кабинетов.

На всякий случай выкладываю:

Документы, регламентирующие работу кабинетов «Диабетическая стопа»

Приказ МЗ РФ № 267 от 16.07.2001 г.
«О развитии диабетологической помощи населению Российской Федерации»
В целях повышения эффективности мероприятий по развитию диабетологической помощи населению Российской Федерации в рамках реализации Федеральной целевой программы «Сахарный диабет»
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов РФ:
1.1. Организовать работу школ обучения больных сахарным диабетом, территориальных диабетологических центров и кабинетов диабетической стопы в соответствии с приложениями 1, 2, 3.
1.2. Принять необходимые меры по финансированию мероприятий Федеральной целевой и территориальных программ «Сахарный диабет».
1.3. Ежегодно к 1 марта текущего года представлять в МЗ РФ сведения о состоянии диабетологической помощи населению субъекта РФ.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра здравоохранения РФ Вялкова А.И.

Министр здравоохранения РФ          Ю.Л. Шевченко.
 

Так что же, я единственный из участников форума, кто присоединился к исследованию?
Там, кстати, единицей, участвующей в исследовании, является не клиника, а врач. Поэтому в любом отделении участвовать может несколько человек - просто каждый вводит своих пациентов.

Дорогие Коллеги,

Как известно, исследование DOMO началось 1 мая 2008 г, и присоединяться к участию в нем можно в течение 6 мес.
Кто-нибудь может уже поделиться своим опытом участия?
Кто-нибудь присоединился?

Юлиана, у меня вопрос слегка офф-топ: считаете ли Вы, что по распространенности отека можно определить распространенность гнойного процесса?
Например (вчера была) пациентка с глубоким абсцессом I пальца (возможно, с остеомиелитом), но отек всей стопы имеется. Вы считаете, что это обязательно свидетельствует о распространении гноя на стопу?
Еще один вариант (правда, редкий) - у меня был когда-то пациент с маленькой язовй на стопе, но выраженным отеком стопы и голеностопной области на фоне варикозной болезни. В отсутствие язвы на стопе его венозная недостаточность была компенсирована, а язва вызвала небольшой воспалительный процесс, но его хватило для развития декомпенсации ХВН.