Да, ДОАП межфаланговых суставов встречается, ее вроде никто не отрицает 
Но вот чтобы фрагментация кости в результате асептического некроза сама по себе давала начало свищу - очень сомнительно. Может быть, мы говорим об одном и том же на разных языках, но... давление на кожу ведь не изнутри сустава происходит, сустав же не разрывается на части каким-то внутренним повышением давления. Повышение давления на кожу - следствие деформации сустава (стопы), из-за чего кожа оказывается сдавленной при каждом шаге меджу костями и опорной поверхностью. Но это - путь развития язвы. 

Обратите внимание, при рентгенографии у больных с ОАП костные отломки далеко от зоны сустава не уходят. Наиболее выраженная деформация - это стопа-качалка при поражении суставов предплюсны (головка таранной кости или ладьевидная и др. нередко смещаются вниз), но в проекции этой кости мы обычно видим не свищ, а предъязвенные изменения, затем язву, которая в большинстве случаев до кости все же не доходит).

На мой взгляд, можно, конечно, предположить, что ОАП способна вызывать свищ без гноя, но для доказательства такой версии потребуется серьезная работа. Слишком велика вероятность, что у больных со свищами будет найден гнойный процесс (хотя бы вторичное инфицирование и т.п.).

И, если я правильно понимаю, Вы хотите это доказать тоже не ради теории, а чтобы у части больных со свищами можно было не ампутировать пальцы. Но есть и другой подход: в Консенсусе от 2007 г (http://www.dfoot.ru/forum/index.php?topic=311.0) написано, что остеомиелит далеко не всегда требует операции. Может быть, стоит исходить из этого? Давайте обсудим, кто как лечит остеомиелит

P.S. Уезжаю до 10 января - буду скучать, скоро вернусь 

Давайте тоже выделим это в отдельную тему

Насколько я знаю, этот метод в последнее десятилетие стал достаточно популярен в Европе и США. Много серьезных исследований по нему (можно посмотреть в MEDLINE, PubMed...).
Технически он непрост (поэтому нет пока возможности попробовать его в России): стерильных личинок мясных мух разводят на стерильном мясе. Фирма-производитель из Великобритании (кажется, не единственная) говорила о том, что из Украины у них были заказы (видимо, DHL берется за доставку  ). Из России - кажется, нет.
Может быть, кто-то начнет разведение мух у нас, но мороки-то много с сертификацией, получением разрешительных документов и т.п.
Восприятие пациентами оказалось очень хорошим (особых проблем с нежеланием пациента пользоваться этим методом лечения не возникает)

Я, правда, не очень понимаю, в чем плюсы (ради чего все затеяно). Но возможно - в хорошей некрэктомии на анатомически сложных участках, где скальпелем - либо трудоемко, либо нежелательно повреждение живых тканей (а личинки живое не едят). Аутоампутацию можно проводить с их помощью (а ведь крайне редко удается ишемический некроз пальца при невозможности реваскуляризации вывести на аутоампутацию пальца! обычно идет дальше )
При этом они еще выделяют много разных веществ (окончательно не изученных), и это тоже может играть роль в очищении раны от микробов.
Напр, сообщение на конгрессе по диаб.стопе 2007 (O8: Van de Plas et al. / Maggot excretions/secretions prevent S. aureus biofilm formation and degrade established S. aureus biofilms, but appear less effective against biofilms of P. aeruginosa).

Личинки не боятся большинства возбудителей человеческой раневой инфекции, хотя синегнойка и у них вызывает болезни.
Наверное, применение в России рано или поздно начнется.
Может быть, еще выведут линию генетически модицифированных муравьев, селективно удаляющих грязь с кухонной плиты? 

...
4 стадия (осложнений)
       Язвенные дефекты, свищи, остеомиелит, флегмона стопы, гангрена стопы
...
Наблюдала случаи якобы спонтанного развития свищей в их проекции и фрагментации суставных поверхностей. Спонтанными - в том смысле, что больные напрочь отрицали наличие язвы. Полностью согласна с Олегом, что в данном случае следует лечить  как остеомиелит: оперировать и пр. Вопрос в том, что несколько таких  больных, в течение  2-3 лет постепенно теряли палец за пальцем по схеме: свищ- гной- секвестры из свища- хирургический стационар- ампутация пальца.  Неужели во всех случаях - сразу остеомиелит? К сожалению, хирург  стационара чаще всего видит печальный итог развития острого состояния, а течение оценивает по рассказу больного.

Да, в этой классификации 4-я стадия - это осложнения, возникающие на стопе с тяжелой деформацией (вследствие ОАП), но язвенные дефекты, флегмона, остеомиелит и др. не являются ПРЯМЫМ следствием асептического деструктивного процесса в кости. Это - результат долгой цепи событий, развивающихся вследствие деформации.

Для схемы: "свищ- гной- секвестры из свища- хирургический стационар- ампутация пальца" может быть и такое объяснение: "деформация - гиперкератоз, повышающий местное давление - нагноение под ним - подкожный абсцесс с вовлечением более глубоких структур - дренирование абсцесса через кожу - стационар".
Это - классический путь развития нейропатической язвы (кстати, он изображен в картинаках на обложке всем известного Международного соглашения по диабетической стопе).
Но действительно, поскольку нет данных наблюдения за стопой в течение 1-2 месяцев до госпитализации, то достоверно судить сложно. Просто в амбулаторных кабинетах "ДС" очень часто можно увидеть все стадии предъязвенных изменений стоп при нейропатии: гиперкератоз, гиперкератоз с гематомой, нагноение гематомы, язва... В стационар же попадают в основном пациенты с далеко зашедшим процессом.

С наступившим Новым Годом!
Олег.

Спасибо, очень полезные рекомендации.

Например, вот это:
"Рекомендации
Вопрос о применении статинов следует рассматривать при назначении лечения взрослым пациентам с СД 2-го типа без ССЗ в случае, если концентрация ОХС выше 3,5 ммоль/л (135 мг/дл); целью лечения является снижение уровня ХС ЛПНП на 30-40% (класс IIb, уровень доказательности B).
Ввиду высокого риска смертности от ССЗ при СД 1-го типа всем больным старше 40 лет показана терапия статинами. Решение о целесообразности назначения статинов пациентам в возрасте 18-39 лет, страдающим СД 1-го или 2-го типа, должно приниматься с учетом других факторов риска, таких как нефропатия, плохой гликемический контроль, ретинопатия, АГ, гиперхолестеринемия, симптомы метаболического синдрома или данные семейного анамнеза о раннем поражении сосудов (класс IIb, уровень доказательности С)."
Насколько я понял, это основано на последних рекомендациях ADA.

Интересно просто оценить, какой процент наших пациентов получает статины? А какой - пентоксифиллин или сулодексид? 
Но в Москве этот вопрос решен просто: в отделениях сосудистой хирургии (и в ряде терапевтических тоже, не говоря уже о гнойной хирургии) холестерин и другие липидные показатели не входят в стандартный набор в биохимическом анализе крови у пациентов с диабетом. 

Привет, Светлана!

1. Ты пишешь, что не умеешь хорошо пользоватсья допплером - кажется, это потому, что у тебя он не пишущий (по звуку - ненадежно, а ЛПИ всем измерять на 4 артериях - трудоемко). С пишущим все намного легче получается...
2. Незначимые стенозы были как раз у больных с Пальпируемыми артериями. Т.е. статины таким нужны, но в настоящее время кровоток в целом достаточен для заживления раны.
3. Насчет медиасклероза Менкеберга - я не встречал данных о том, что он влияет на результаты пальпации артерий. На результаты допплерографии (в первую очередь, на ЛПИ, ну еще вызывает монофазность кривой на пишущем аппарате) - это да. Я бы объяснил это тем, что при пальпации артерий мы не ставим перед собой задачу пережать артерию полностью (а при измерении ЛПИ, накладывая манжету тонометра - именно этого и добиваемся).
4. В отношении ослабленной пульсации: в проведенном у нас исследовании (я решил выложить файл с текстом тезисов) одной из задач было сравнить два возможных признака плохого кровотока: отсутствие пульса на артерии и ослабление пульса (=артерия пальпируется с трудом). Поэтому чувствительность, специфичность, прогностическая ценность пальпируемой и непальпируемой артерии - рассчитаны для обоих подходов (2 цифры - 93  и 100% - возникают именно из-за этого). В этом исследовании получилось, что если мы берем непальпируемую артерию как признак ишемии - то диагностическая точность такого подхода выше (и еще один его плюс - нет проблемы расплывчатых формулировок, которая возникает при использовании "ослабленного пульса" - очень сложно дать четкие критерии ослабленности). В общем - приглашаю к прочтению файла

P.S. Исследование опубликовано:
"Diagnostic value of foot pulses palpation.
Udovichenko O, Griabina N, Bublik E. 
Materials of the 5th International Symposium on the Diabetic Foot (Noordwijkerhout, the Netherlands, 9-12 May 2007), p. 110"

Чтой-то ни у кого нет мнений 
А MEDLINE / PubMed ничего нет о микозе раны?
Я не знаю готового ответа, но по-моему, микоз раны возможен (ведь бывает же панариций с Кандидой в качестве возбудителя инфекции...). Так что я  бы назначил на всякий случай флукостат (дифлюкан) 150 мг однократно - лучшее средство от молочницы 

Кстати, о пульсе. Многие считают, что наличие пульсации на тыльной артерии стопы или з. б\б артерии не исключает наличия ишемии при СДС, из-за  атеросклероза Monekenberg. Но это мнение разделяют не все. Так, Олег? Выскажетесь по этому поводу.

Я, кстати, Светлане хотел написать: "А почему пульсация, а не допплер?"

Я недавно проводил исследование (20 пациентов с язвами - 80 артерий стопы, текст, если интересно, могу выложить), в котором сравнивалась диагностическая точность пальпации артерий и ультразвукового исследования (триплексного сканирования). Значимой находкой на УЗИ считался гемодинамически значимый стеноз (более 70%).
Выводы вкратце:
1. пальпируемая артерия с вероятностью 93-100% говорит о том, что "выше по течению" нет гемодинамически значимых стенозов.
2. Непальпируемая артерия - мало о чем говорит, и требует ультразвукового исследования (точнее, с вероятностью 39-43% говорит о значимом стенозе выше по течению).
При этом более чем в 80% артерий были гемодинамически незначимые стенозы - что в очередной раз говорит о важности назначения статинов при СД 

Обратная ситуация: ишемия при наличии пульсации на стопе. Признано, что такое возможно, но бывает очень редко (напр, если проходима одна из 2-х основных артерий стопы, и незамкнута подошвенная артериальная дуга - то может быть ишемия в бассейне кровоснабжения той артерии, что непроходима). Ну, еще бывает (нечасто) ишемия пальца вследствие сдавления/тромбоза его артерий при нейропатической язве в проекции головки плюсневой кости, осложненной глубоким абсцессом - но это уже выходит за рамки обсуждаемой темы, так ведь?

Артериосклероз Менкеберга завышает на 20-30% показатели ЛПИ (артерии ригидны), но сделать непроходимую или с выраженным стенозом артерию пальпируемой он все же не сможет... (т.к. физические основы определения кровотока допплером и пальцами различны)

Я бы еще сказал, что есть и еще одна проблема со скринингом:
На доклинической стадии (когда пациент может пройти более 1 км) - лечение ведь в любом случае заключается в статинах, отказе от курения и устранении других факторов риска. Если мы выявим нарушения ультразвуком - мы же не направим пациента к ангиохирургу. Да и хирург не возьмет...
На стадии перемежающейся хромоты - да, пациент уже активно приходит к врачу с жалобами. Правда, в силу того, что нормальная реваскуляризация стоит денег и того фактора, что пациенты с СД ОЧЕНЬ боятся хирургов, когда речь заходит о ногах (кто-то им сказал, что основная операция при СД - это ампутация, и переубедить их пока не удается ), большинство пациентов с перемежающейся хромотой идут на операцию очень неохотно (по моему опыту).
+ еще при СД может не быть классической картины ПХ, или ходьба пациента ограничена другими заболеванями (сердце, артроз), и он просто не доходит до своей "дистанции появления ПХ", и не обращается к врачу с симптомами. Да, на этой стадии заболевание можно выявить методом скрининга - и направить на операцию несмотря на отсутствие симптомов Нет, опять же назначить статины, и не назначить другие вазоактивные препараты, которые не влияют на прогноз, а лишь на дистанцию безболевой ходьбы (с которой у пациента проблем нет).
Вот  и получается, что к ангиохирургу приходят уже с некрозами и язвами, когда реваскуляризация - действительно последняя надежда в деле спасения конечности...

Привет!!!
Спасибо за добрые слова
А насчет ишемии...

* Критическая или замедляющая заживление ишемия конечности должна быть устранена с помощью реваскуляризирующих процедур [шунтирование или внутрисосудистое вмешательство]

Мне кажется, что здесь так: чем более выражена ишемия, тем сильнее она замедляет заживление. Но если нас и пациента устраивает скорость заживления - оснований для реваскуляризации меньше (хотя они все равно могут быть).
Если рана заживает явно медленно, и нет других причин этого - реваскуляризировать.

Но понятно, что на принятие решения влияет множество факторов, так что дать какой-то один критерий, по которому должно приниматься решение, авторы не могут (да и не ставят такой задачи).

Уважаемые Коллеги,
У нас проводилось исследование на тему, кто живет в ранах у наших пациентов, и как это все лечить.
Оно наконец-то опубликовано, выкладываю статью в электронном виде.

Возможно, кто-то захочет высказаться по этой теме...

...Может совместными усилиями создать своднуюю таблицу, в которой будут указаны фазы раневой болезни (например, поверхностная язва..., некрозы, степень экссудации, глубина), и какие перевязочные материалы можно применять (от самых доступных, до современных), с личным мнением (ОБЯЗАТЕЛЬНО!) о данном материале (ИМХО), ссылками на дилерские структуры или представительство. 

Какие-то глюки на сайте...
Вчера выкладывал ответ на эту цитату.
В общем, предлагаю раздел по повязкам из нашей книжки "Диабетическая стопа" (Москва, 2005).
Надеюсь, что глюки пройдут, и я смогу выложить его на сайт в эл.виде
Ура, получилось!
Там, правда, не описаны некоторые суперсовременные повязки...
Возможно, это не истина в последней инстанции, но для завязки разговора
Вы сами также можете создать несколько тем по разным классам перевязочных материалов (Альгинаты, Гидроколлоиды, ...) для того, чтобы можно было делиться своим опытом применения в разных ситуациях.

Да, пожалуйста, с удовольствием 
А какой текст ссылки от меня требуется? Она же вроде в первом сообщении написана...

... Больной оперирован 24 дня назад. Стабилизировать раневой процесс за это время не удалось...

Действительно состояние раны за это время не улучшилось?

...как мне говорят представители Джонсон в Украине сильвергеля нет даже в Москве, так что подскажите из доступных аналогов, пациент может купить и достать всё.
Acticoat - хотелось бы узнать побольше...Ваш опыт применения.

Не знаю, не знаю... В Москве мы пока перебоев не ощутили... Точное название - Сильверсель (Silvercel).
Аналоги этой повязки есть у разных фирм. Например, Aquacel-Ag от Convatec (но кажется, серебра там меньше). У Джонсона есть еще Промогран с серебром (Prisma), но доза серебра там намного меньше, чем в Silvercel.
Правда, я не призываю к использованию какого-то одного вида материала: Prisma тоже, наверное, подойдет, если рана уже в стадии грануляции.

В отношении Acticoat (http://www.smith-nephew.com/investors/portfolio/wound-Acticoat.html): в этой повязке серебро в другом виде (нанокристаллическое), и его выделение в рану - выше, чем у других повязок (кажется, есть соотв.слайд в моем "отчете" о 5-м Конгрессе по диабетической стопе в мае 2007 года - на этом форуме в разделе "Конференции"). Но в России, кажется, зарегистрирован лишь один вид этой повязки - более всего напоминает серебряную фольгу, и для глубоких ран не очень подходит. Есть еще Acticoat absorbent - он оптимален для полостей.
Личный опыт (с "фольгой") - небольшой, но хороший (может победить микробов там, где другие повязки не справились). Только стоимость - 32$ за листок примерно 10 х 15. 
Кстати, у этой же фирмы есть еще Iodosorb (кадексомер-йод) в виде пасты и листовой повязки, но он тоже еще не зарегистрирован в России. Выделяет йод и очень много отделяемого впитывает в себя.
Паста была бы хороша для такой раны. Личный опыт (небольшой) - тоже положительный.

Также очень хотелось бы прочитать больше о "виртуальной ампутации"...это официальное название операции?

Так она называлась в докалде д-ра Calabrese (www.cnsdiabetes.com) на 1-м Московском конгрессе по диабетической стопе (2005). Идея - в удалении плюсне-фалангового сустава без ампутации пальца. Хотя остающийся палец как бы бесполезен биомеханически, это вмешательство психологически лучше переносится пациентом, и в целом менее радикально, а значит - более обширная часть стопы будет оставлена пациенту 
Более официальное название - наверное, "резекция плюсне-фалангового сустава".

О вакуум-терапии без применения фирменных устройств подробно рассказывала Юлиана (Swan) в соотв.разделе. Коммерческие приборы поставляются фирмой KCI (опять же, ссылка дана в том разделе), а сейчас на этот рынок выходит Smith&Nephew. С их представителями в Москве (возможно, в Киеве) уже можно говорить на эту тему.

О вакууме - на такую рану он конечно хорошо бы пошел, но очень сложно будет пленку приклеить с той стороны где пальцы, прийдется ее подрезать, сверху кусочки заклеивать и т.д. а если не будет герметичности , то толку тоже не будет.

В отношении герметизации в области пальцев - а может быть, пальцы тоже оставить под герметизирующей пленкой, и приклеить ее к коже на тыльной стороне стопы? (впрочем, у меня здесь опыта нет, так что это - мнение дилетанта  )

1. Надо предоставить слово коллегам-хирургам...
Но на мой взгляд, за полное сохранение этой стопы надо бороться.
За несколько недель грануляционная ткань способна заполнить рану, и ЕСЛИ останутся обнаженными головки плюсневых костей и т.п. - резецировать их (напр, путем "виртуальной ампутации" - резекции п/ф сустава с сохранением пальца).
В отношении артродеза по поводу подвывиха суставов пальцев - улучшит ли он биомеханику? Что скажут ортопеды?
Но к сожалению, скорее всего над Вами найдется какой-нибудь начмед по хирургии, который скажет "Мы не можем лечить больного так долго - делайте ампутацию по Шопару и выписывайте!". 
2. Посев из раны, как ни странно, золотистый стафилококк
Дык, ничего удивительного... Чуть ли не самый частый патоген при СДС. Только вот он чувствителен или устойчив к оксациллину/метициллину? И к чему еще устойчив?
3. Нужно что-то хорошо впитывающее, заполняющее карманы, и сильного противомикробного эффекта хотелось бы... Если есть возможность - Silvercel (или аналоги других фирм). Можно, конечно, Acticoat для тампонады (очень высокое высвобождение серебра), но это еще дороже 
Если нужно дешевле - такие раны хорошо идут на Бранолинде (или Адаптик), поверх которого - марлевая салфетка, пропитанная повидон-йодом (если нет аллергии на йод).
Может быть, у Вас есть возможности для вакуумного ведения раны? Похоже, что этой ране подошло бы. Да и к кровати пациента привязывает дополнительно 
4. Так это как раз характерно для нейропатической формы СДС. Вполне вероятно, что к флегмоне привело не замеченное пациентом повреждение стопы. Такие больные могут при подстригании ногтей отстричь часть пальца, наступить на кнопку босой ногой и не вынуть ее из стопы при обувании, т.к. не чувствуют боли (все - реальные случаи  )

Вы имеете в виду, что всем пациентам с сахарным диабетом (скажем, в городе или районе) провести это исследование?
И каким конкретно образом это повлияет на процент осложнений?