Или рентгенотерапия-применяется она в лечении ОАШ? Есть необходимость назначать тиоктовую кислоту, препараты кальция?
И еще -есть пациент с острой стадией ОАШ, на рентгене переломов нет. Каст я наложить ему не могу. Нужно ли делать гипс на стопу чтобы хоть какая-то иммобилизация была?

Интересно_ что до появления полимерных иммобилизирующих материалов для каста использовался гипс. Но на сегодня это_ конечно_ устаревший вариант_ и его применение потребует для предотвращения потертостей длительной тренировки и применения тех мер предосторожности_ которые использовались раньше при работе с гипсом у этих больных. ´С нуля´ начать работу этим методом достаточно сложно.

Если будете делать гипсовую лонгету этому пациенту - я бы посоветовал не разрешать полную нагрузку_ а рекомендовать пользование костылями с частичной опорой на ногу.
В отношении фармпрепаратов - применение тиоктовой кислоты смысла не имеет_ препараты кальция - как и при лечении любого остеопороза (являются дополнением к препаратам_ регулирующим костный обмен (бифосфонатам_ кальцитонину)_ но в виде монотерапии не дают эффекта.
По рентгенотерапии - в Германии (Chantelau et al.) было проведено_ кажется_ рандомизированное исследование_ которое показало ее неэффективность.

Кто-нибудь хочет участвовать в международном исследовании по лечению остеомиелита при синдроме диабетической стопы в разных клиниках и странах?
Я посмотрел - участие не очень трудоемкое, но кажется, есть условие: ввязавшись в это дело, вводить всех больных с подозрением на остеомиелит, чтобы не было 'selection bias'.
Вот краткое описание:
This will be an internet-based survey of the response to routine management in a large number of centres in different countries. We will approach clinicians in North America (through EIN, American Diabetes Association, American Podiatric Medicine Association?), the UK (through the Diabetes UK, the Federation of Infection Societies), continental Europe (through the Diabetic Foot Study Group of the European Association for the Study of Diabetes), and the rest of the world (through the International Working Group on the Diabetic Foot of the International Diabetes Federation) and invite them to participate in the study. They will be asked initially to express their interest and to give anonymised information on their professional training, their place of work and their usual approach to management.

Selected clinicians will then be asked to enter details of the next newly presenting case of osteomyelitis (definite or probable based on the clinician's definitions-see below) of the foot in a patient with diabetes that presents or is referred to them. Eligibility to enroll a case will remain open for only 6 months from the start of the recruitment phase of the project. Once the clinician registers a case, he/she will be also asked to register every other case that presents or is referred to him/her in the succeeding 4 weeks. This design is intended to minimise the potential problem of case selection.
Их сайт:
https://www.nottingham.ac.uk/~cczappdv/city/domo/registration.php
Можно зарегистрировать свой интерес (кстати, они спрашивают - можно ли включать регистрирующегося участника в соавторы публикаций по результатам этой работы  )
Сейчас это работает в тестовом режиме, можно попробовать, войдя через закладку Login и введя во всех полях (Clinitian ID, Centre, password и PIN) слово 'domo'.

"...Уксусная кислота - эффективна против Pseudomonas"

Олег, прежде всего, огромное спасибо за информацию.
Нельзя ли подробней об уксусной кислоте.  Мне не приходилось встречать публикации. Привлекает очевидная дешевизна и доступность.

Наталья, извините - все собирался выложить информацию из умной книжки, что у меня была - да все руки не доходили. Вот:

Gordon Dow, Infection in Chronic Wounds (In: Chronic wound Care, Third Edition, 2001, p. 353)
However the marked sensitivity of Pseudomonas sp. (as well as other aerobic gram-negative rods) to dilute acetate (vinegar) is a useful adjunctive short-term therapy. It is a particularly effective treatment for these organisms, as they often do not penetrate tissue deeply and can be cleared with topical therapy. Pseudomonas sp. are particularly apt to develop anti microbial resistance, thus brief vinegar soaks/compresses for 15 minutes per day may be preferable to antibiotic therapy if significant invasion has not taken place. Dilute vinegar soaks are also particularly effective in odor control (antianaerobic activity) and in the palliation of distal gangrene in patients with marked vascular insufficiency who either refuse surgery or where surgery is contraindicated.
Детализация методики применения уксуса (в описании клинического случая, стр. 355):  … Culutures showed heavy growth of Pseudomonas aeruginosa. This was treated with sharp debridement at the bedside, and the wound was immersed in a dilute vinegar solution for 10 to 15 minutes once daily (25mls of 5% Vinegar in 1-2L of saline) followed by topical silver sulfadiazine. … The wound was fully epithelialized by 10 months after her initial presentation.

Правда, в этом клиническом случае антибиотики тоже применяли (клиндамицин 3 мес, т.к. остеомиелит)
У больных с синегнойной инфекцией мы начали это пробовать - похоже, намного эффективнее, чем любимая в России в этих случаях борная кислота.

С пожеланием успехов,
Олег.

На Medscape недавно выложили интересную лекцию о лечении разных нейропатических болей. Можно обсудить.
Лежит здесь:
http://www.medscape.com/viewarticle/530441_1
У кого хватит сил дочитать до конца - заметьте, что там нет альфа-липоевой кислоты.
Еще интересен слайд 39 на этой странице:
http://www.medscape.com/viewarticle/530441_10
В нем честно отражено, у какого процента больных достигается уменьшение болей при применении даже современных препаратов (типа нейронтина и прегабалина и т.п.) 
Там же - интересные диагностические задачки (даже можно сказать, с тонким юмором написаны  ):
http://www.medscape.com/viewarticle/530441_12
Возможно, для просмотра тебе потребуется регистрация, но она на Medscape легкая
Приятного просмотра!

Светлана, большое спасибо за рассказ, мои очень краткие комментарии-впечатления:
Интересно, что слово "статины" в патогенетическом лечении атеросклероза, кажется, никто не упомянул 
А вообще, какой процент наших больных получает статины (которые точно тормозят развитие атеросклероза)?

Отечественные рекомендации на основе TASC - это здорово! Хотелось бы, чтобы они еще и сделали реваскуляризацию доступной нашим больным  Хотя здесь начинаются сомнения 

А насчет стволовых клеток - насколько я знаю, высказывались очень большие сомнения. В частности - похоже, что ни одного плацебо-контролируемого исследования по ним проведено не было (и вообще, распределение на группы - была ли настоящая рандомизация )

P.S. Я сначала невнимательно посмотрел на текст Рекомендаций.
Светлана, огромное спасибо за ссылку. Нам всем их надо положить на рабочий стол и читать по нескольку раз в день! Я серьезно
Прикольно звучит следующий абзац в "лечении ПХ":
"В4.2.3 Препараты  с неподтвержденной клинической эффективностью применения у пациентов с перемежающейся хромотой:
Пентоксифиллин..." 

Да, я, пожалуй, имела в виду влияние сосудистых препаратов на заживление ран.
...
Рекомендации по диагностике и лечению больных с заболеваниями периферических артерий. Но на мой взгляд, они ясности в обсуждаемые вопросы не внесли. Хотелось бы узнать ваше мнение.

Да, если речь идет о заживлении ран... Есть два пути: провести исследование в России или следить за зарубежными публикациями. Если думать о первом, то чтобы результаты были убедительными, надо:
1. Делать его рандомизированным (по-настоящему). Значит, части пациентов мы случайным образом должны назначить препарат, а другой части - ни в коем случае не назначать. Понятно, что с подписанием информированного согласия пациента.
2. Лучше всего - чтобы вторая группа получала плацебо.
3. Надо, чтобы препарат нам предоставила фирма-производитель (т.к. только в этом случае он будет без помех применяться у пациентов). Т.е., нужно желание фирмы участвовать в исследовании. Кроме того, нужно финансирование работы и дополнительного обследования (в каких-то учреждениях проблемы с определением HbA1c, в каких-то  - липидного спектра). Это все реально, просто надо найти фирму, которая захочет финансировать.
4. Надо учесть расчеты Вадима о необходимом количестве больных в каждой группе (я сам это рассчитывать умею плохо  )

Какие препараты исследовать? На мой взгляд, есть некоторые предварительные данные об эффективности или ее теоретические предпосылки для низкомолекулярных гепаринов и статинов. Возможно - для сулодексида (по аналогии с НМГ), хотя сама фирма на это не претендует (они его позиционируют как препарат для некритической ишемии).

Т.е., надо исследовать не класс сосудистых препаратов вообще, а конкретные препараты (и желательно - одно вещество: напр, не статины вообще, а симвастатин и т.п.).

Про пентоксифиллин точно известно что он неэффективен при КИ (по этому поводу было заявление ADA 9 лет назад (1998). Остальные непростаноиды - видимо, тоже   

В общем, если мы готовы выполнить все эти условия - мы можем сказать новое слово в науке. Хотя  это и сопряжено с большими усилиями. Кто еще готов участвовать? 

Привет, Светлана!

Рады тебя снова слышать - а то ты надолго пропадаешь 
Я правильно понял, что ты предлагаешь проводить исследование по влиянию вазоактивных препаратов на заживление язв/ран? Или все же на ретинопатию?

Эта организация проводит конгресс в Торонто, Канада (далеко, блин  ) 4-8 июня 2008.

Основные темы:
Раневая инфекция
Язвы голени
Язвы стопы (включая СДС)
Пролежни
Злокачественные, "воспалительные" и другие язвы
Послеоперационные и травматические раны
Боль, качество жизни
Обучение на основе evidence-based medicine
и др.

Сайт Оргкомитета:
www.worldunion2008.com

Юлиана, sorry за запоздалый ответ...

У нас до появления инфракрасного термометра тоже была идея использовать выносной датчик комнатно/уличного термометра (приматывая к конечности пациента, скажем, широкой лентой кожезаменителя для термоизоляции). Но до практического применения дело не дошло (вроде как несолидно и не стандратизовано).
Сейчас инфракрасные термометры очень распространены (продаются вместе с другими средствами ухода за маленькими детьми), поэтому сейчас это стало доступно.
Для Шарко разработана методика выполнения измерений (несколько точек на стопе; 3 измерения в каждой точке (вычисляется средняя), перед этим - отдых больного с разутыми ногами в горизонтальном положении 15 мин), описана здесь:
Monitoring healing of acute Charcot's arthropathy with infrared dermal thermometry.
DG Armstrong and LA Lavery
J Rehabil Res Dev, Jul 1997; 34(3): 317-21.
Abstract доступен здесь: http://highwire.stanford.edu/cgi/medline/pmid;9239625?maxtoshow=&HITS=&hits=&RESULTFORMAT=&author1=Armstrong&fulltext=Charcot+skin+temperature&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&fdate=1/1/1995&resourcetype=HWCIT
Мы поняли, что к термометрии надо подходить как к небольшой процедуре с определенными правилами, но занимает она не более 10 мин (реально на амбулаторном приеме).
В отношении ран - я тоже где-то видел статьи, где разница в 2-3 градуса между конечностями рассматривалась как значимая.

Сегодня мне дали текст московского приказа в бумажном виде 
Самое прикольное - что такой же нашелся в Сети  (я просто раньше не знал, под каким названием искать).
Размещен усилиями наших Воронежских коллег.

Вот заголовок:
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
23 мая 1997 г.
N 275
О ДАЛЬНЕЙШЕМ СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ
ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В Г.МОСКВЕ

А вот здесь текст: http://www.voed.ru/230597_n275.htm
Приятного просмотра 

В кабинетах "Диабетическая стопа" г. Москвы на прием пациента отводится 30 минут. Основание – приказ Комитета здравоохранения города, а также хронометраж работы, проведенный в ряде кабинетов.
В 1997 г Комитет Здравоохранения г. Москвы издал приказ (текст могу поискать) об организации окружных эндокринологических отделений (центров). Там для узких специалистов (окулист-эндокринолог, врач кабинета "Стопа", невролог-эндокринолог и др.) почасовая норма приема - разумная.

P.S. Вадим Борисович, большое тебе спасибо от нас всех за выложенный автореферат. Он сильно украшает коллекцию 

[мы]

Но, с другой стороны, абсолютно очевидно, что нужна мощнейшая крыша!!

"Администраторы могут стать вашими союзниками и очень сильно вам помогать. Надо лишь убедить их в том, что они заработают на этом политические дивиденды (они любят говорить: "здесь у нас чудесный кабинет "Диабетическая стопа", который приносит пользу многим больным, который мы создали недавно и т.п.")"
(член DFSG Linda Pedrosa, Бразилия).

[не диабетические]

Хочу спросить совета у участников Форума вот по какому вопросу:
Вчера был жесткий диспут с флебологами на тему язв голени у больных с СД. В практике кабинета ДС такие пациенты обычно составляют около 10% всех язв.
Часть этих язв представляет собой длительно (более 1-2 мес) не заживающие раны после небольшого повреждения и инфицирования, некоторые - возникают спонтанно (как "обычные" венозные).
У большинства этих пациентов имеются либо клинические признаки ХВН (отеки стоп, чувство тяжести, распирания, парестезии в икрах и т.п.), либо клапанная недостаточность глубоких вен н/кон при ультразвуковом исследовании. Мы обычно считаем ХВН ведущей причиной язв (поэтому и лечим их как венозные - помимо перевязочных материалов и антибиотиков (при необходимости) - также назначаем эластичный бинт и венотоники (для детралекса и пентоксифиллина ведь доказан "ранозаживляющий" эффект в рандомизированных исследованиях). Конечно, гипергликемия накладывает свой отпечаток на любую язву кожи, поэтому лечению диабета тоже уделяется внимание. Но это не диабетические (т.е., нейропатические или ишемические) по своему патогенезу язвы,  ведь так?
Меньшую часть язв голеней составляют различные "особые типы язв" - изъязвившийся липоидный некробиоз, ишемические язвы голени, опухоли кожи и др., но это - все достаточно редко, согласитесь.
Но вчера известный флеболог сказала, что мы не правы, и венозной может считаться не любая язва голени на фоне любой степени ХВН, а лишь язва, возникшая на фоне предшествующих трофических изменений кожи (индурация, пигментация, атрофия), обычно - в лодыжечной области, над несостоятельными перфорантными венами.
Понятно, что не так уж важно, как мы назовем - главное, чтобы лечение было эффективным. Но получается, что и эластичный бинт при "диабетических язвах голени" может быть бесполезен И венотоники не нужны...
Есть ли у кого-то какие соображения на  этот счет? 

Михаил, спасибо за добрые слова

- Все попытки применять новые классификации (даже по язвам, я про Шарко и пр. вообще молчу) на корню рубятся статистикой, Старшими товарищами, и не воспринимаются коллегами.

Похоже, что это - серьзеный философский вопрос...
Как говорила на другую тему Галина Афанасьевна Мельниченко (ныне директор нашего Эндокринологического центра), "пластические операции на половых органах требуют высокого интеллекта у выполняющих, окружающих и проверяющих. А где же их взять всех вместе?". Это я не в качестве наезда на каких-то старших товарищей или Ваших коллег... Просто видимо, для внедрения современного лечения диабетической стопы (кстати, похоже, что процентов 70 в условиях России внедрить как раз удается...) нужно, чтобы сформировалась команда (например, у нас в одной горбольнице - зав.отделением и 2 врача - хирург и эндокринолог), которая сначала сама с собой приходит к некоему консенсусу, определяет приоритеты (внедрять основанные на EBM международные стандарты или что-то иное), составляет как бы "протоколы" лечения пациентов в отделении - и далее внедряет это в жизнь, предолевая сопротивление начальства и т.п.
Ведь в том же ЭНЦ (где существует одно из первых отделений ДС, работающее на 90% по международным стандартам) - это же туда не с неба все свалилось, а создавалось упорным трудом сотрудников и потом и кровью энтузиастов.
Но одному - точно трудно
Правда, можно создавать специализированное отделение (или койки) на базе какого-нибудь хирургического отделения...
P.S. А почему начальство против биопсии кости?

[Debridement (J.Apelquist, Sweeden)]

Продолжение семинаров (жаль, длинный пост не получается опубликовать - вот и приходится так дробить  )

Debridement (J.Apelquist, Sweeden)
...Если обнажено сухожилие (напр, на тыле пальца) – это еще не повод для ампутации, но:
- Оно выживет только во влажной среде
- Требуется полная иммобилизация
...Во Франции лечение тромбоцитарным фактором роста (Бекаплермин) полностью оплачивается страховыми компаниями. Но на вопрос "Кто среди присутствующих  использует?" - никто не поднял руку.
...Клин.случай: нейропатическая язва с обнажением капсулы п/ф сустава. Как избежать ампутации I пальца? Основные идеи:
- Артродез I п/ф сустава
- "Виртуальная ампутация" (удаление сустава с сохранением пальца)
- Подавление инфекции->VAC (позволяет получить грануляции) ->кожная пластика
- Integra ("искусственная соединительная ткань")
...При выборе местного лечения раны врачу следует определить первостепенные цели, например:
- Создание влажной среды
- Поглощение экссудата
- Антимикробный эффект
- и т.д.
(разные повязки – имеют разное действие и должны применяться для разных целей)
...Лечение (нейро)ишемических язв при невозможности реваскуляризации: какие лекарства улучшают прогноз?
- Наиболее изучены - простагландины и низкомолекулярные гепарины (последние - действуют, видимо, за счет противовоспалительной активности и снижения уровня фибриногена; на простагландины отвечает 1 из 3 пациентов, но нельзя предсказать, кто конкретно).
- По статинам (как средству лечения критической ишемии) и сулодексиду (при ней же) пока качественных исследований нет.