[S. Bus (Holland). Foot structure and footwear prescription.]

Завершаю выкладывать свои впечатления о конгрессе (жаль, что не получилось особого обсуждения - никто не поделился мнениями  )
Наталья, насчет уксусной кислоты - в ближайшее время найду, что на эту теу написано в бумажной книге, и поделюсь информацией 

S. Bus (Holland). Foot structure and footwear prescription.
...Раньше считали, что клювовидная деформация пальцев - следствие атрофии межкостных мышц вследствие моторной нейропатии. Современные исследования с МРТ показали: атрофия этих мышц при СД действительно выраженная, но с клювовидностью пальцев не коррелирует (т.о., причины клювовидной деформации неизвестны)

...Изменения структуры стопы - это не всегда деформация. Например, возможны также:
- Утолщение или надрывы подошвенной фасции
- Уменьшение толщины мягких тканей под головками плюсневых костей

..."Ортопедические сандалии" - вот то, что должны носить дома пациенты высокого риска

...Показания к постоянному ношению брейса на голень и стопу (с фиксацией в верхней части голени):
- Ампутация по Шопару
- Резекция пяточной кости

R.van Deursen (UK). Offloading and instability in patients with diabetic neuropathy.
...Количество шагов за сутки:
- В норме - ок. 5000
- ТСС: 300-400
- Полубашмак - около 1000
(видимо, в этом - одна из главных причин эффективнсти ТСС, о которой мы постоянно забываем).

СЕМИНАРЫ (WORKSHOPS)
Peripheral arterial disease (J.Andros, J.Mills - USA, J.Rauwerda, Netherlands)
...При СД глубокая артерия бедра на ангиограмме обычно "гипопластична".
...При ангиграфии – необходимо снимать артерии стопы не менее чем в 2-х проекциях
...Существует технология "Ретроградной эндатерэктомии из подвздошной артерии" (как альтернатива шунтированию, если кальцификация артерии делает невозможной ангиопластику)
...Вопрос: "У какой части пациентов с СД невозможна реваскуляризация?". - "Около 5%"
...У них часто применяется шунт из вены руки (Cephalica, Basilica)
...Из такой вены можно сделать шунт с бифуркацией (при непроходимой подошвенной артериальной дуге и множественных язвах стопы)
...Отдаленные результаты - второстепенная цель реваскуляризации при СДС. Основная цель - заживление язвы/раны.
...Клинический случай: Пациентка 91 г, ишемические боли покоя, гангрена III пальца, ЛПИ=0,3. Окклюзия поверхностной бедренной артерии длиной 9 см (TASC D), стеноз подколенной артерий.
Успешно выполнена ангиопластика и ампутация пальца. Через 25 мес: все проходимо, ЛПИ=0.78, получает аспирин+плавикс.
...Простагландины: в большей степени действуют на боли, чем на заживление. Сегодня уже невозможно организовать по ним плацебо-контролируемое исследование, т.к. все пациенты сейчас получают достаточно эффективное лечение.

Коллеги,
что-то в последнее время странные микробы пошли полосой...
Вот анализ еще одной пациентки (73 года, СД2, компенсирована на инсулине, диаб.нефропатия, начальная ХПН (креат=114, СКФ=48), ампутация бедра слева, нейро-ишемические язвы справа: пяточной области (вяло заживает) и инфицированная язва голени, ок. 10 х 7 см, фибрин, обильное отделяемое, увеличивается на фоне явных признаков инфекции).
От реваскуляризации пациентка отказалась.
Ципрофлоксацин и авелокс с трихополом - без эффекта. Долго объяснял родственникам важность повторного посева (везти пробирку в лабораторию и оплачивать приходится им самим). Прошлый посев (в лаборатории "Гемотест" был неинформативен.
Вот микроб: St. lentus (кажется, он из коагулазо-негативных стафиллококков, которые менее вирулентны, чем St. aureus, но способны вызывать раневую инфекцию у ослабленных пациентов, а если метициллин-резистентны - такая же проблема, как и MRSA), титр 10*5.

Антибиотикограмма:
Пенициллин R
Ко-тримоксазол R
Гентамицин S
Эритромицин R
Клиндамицин R
Тетрациклины R
Миноциклин I
Ванкомицин S
Тейкопланин R
Рифампицин R
Фторхинолоны 2 пок R
Левофлоксацин (таваник) R
Фузидин R
Нитрофураны S
Оксациллин (метициллин) R

+ еще E.coli титр 10*3 (антибиотикограмму не делали)

Есть ли у кого предложения по лечению?

Американское общество по инфекционным болезням: множество рекомендаций, важных не только для инфекционистов.
Например,

• Diabetic Foot Infections
• MRSA (выйдет весной 2008)
• New Fever in Critically Ill Patients
• Catheter-related Infections, Management
• Hand Hygiene in Health-care Settings
• Prosthetic Joint Infections
• Catheter-associated Urinary Tract Infections (UTI)
• Antimicrobial Prophylaxis for Surgery
• Antimicrobial Resistance
• И многое другое...

Вот адрес:
http://www.idsociety.org/Content/NavigationMenu/Practice_Guidelines/Standards_Practice_Guidelines_Statements/Standards,_Practice_Guidelines,_and_Statements.htm

3. Лечение остеомиелита при СДС
Основной принцип - назначение антибиотиков и создание локальных условий для их работы. Обычно это включает удаление некротизированных мягких тканей и видимой некротизированной кости
в процессе обработки раны. Это может выполняться любым достаточно тренированным специалистом [врач, подиатр].
Хирургическое лечение:
* Экстренное - необходимо при некротизирующем фасциите, глубоком абсцессе мягких тканей или гангрене, которые могут сопровождать остеомиелит. У всех пациентов с тяжелым общим состоянием  следует исключать эти осложнения
* Плановая хирургия - может требоваться при серьезном разрушении мягких тканей (значительно обнажающем кость), нарушении опорной функции или целостности стопы, когда поражение костной ткани угрожает конечности или жизни, и если пациент или врач хотят избежать длительной антибиотикотерапии.
* В остальных случаях хирургическое удаление инфицированной кости не является обязательным [и альтернативой является антибиотикотерапия], хотя сложно предсказать, какой пациент  ответит на антибиотикотерапию, а какой нет.
Антибиотикотерапия:
* Спектр ее должен быть как можно более узким. Микробиологическое исследование кости с определением чувствительности к антибиотикам, если оно доступно, помогает достичь этой цели
* В исследованиях не выявлено преимуществ какого-то одного препарата при лечени остеомиелита. Эмпирическая терапия должна включать препараты с анти-стафиллококковой активностью, и возможно - активные против MRSA при его высокой распространенности в конкретном регионе.
* Достаточная концентрация антибиотика в инфицированной кости может быть обеспечена как внутривенным введением, так и пероральным применением препаратов с высокой биодоступностью. Нет данных исследований о преимуществе того или иного пути введения антибиотика при остеомиелите. В отношении местного применения антибиотиков в очаге инфекции - нет достаточных данных об эффективности такого лечения.
* Нет также доказательных данных в отношении оптимальной длительности антибиотикотерапии. Здесь может быть применена схема Infectious Disease Society of America, которая основана на распространенности инфекции мягких тканей, кости и объеме некротизированной кости.
Другие компоненты лечения:
* Критическая или замедляющая заживление ишемия конечности должна быть устранена с помощью реваскуляризирующих процедур [шунтирование или внутрисосудистое вмешательство]
* Нет убедительных данных о пользе ГБО, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF) и "биологической некрэктомии" (стерильные личинки мясных мух) в лечении остеомиелита при СДС.

У кого есть комментарии на эту тему  - давайте пообсуждаем?

[окончание следует...]

б. Лечение язвы:
* Total Contact Cast - предпочтительный метод разгрузки при неинфицированных  подошвенных язвах (в осн.в передней части стопы) в отсутствие критической ишемии.
* Побочные эффекты ТСС - тугоподвижность голеностопного сустава, снижение физической активности, трудности во время сна и вождения автомобиля и потертости при неправильно наложенном касте
* При недоступности ТСС, предпочтительно применение готового съемного "сапожка" (walker) с внутренней поверхностью, равномерно распределяющей нагрузку. Желательно, чтобы такой сапожок был превращен в несъемный, т.к. это устраняет зависимость эффекта от согласия пациента с лечением (adherence) и значительно улучшает результаты.
* Применение "полубашмака" или иммобилизирующей повязки на стопу (cast shoe) при подошвенных нейропатических язвах рекомендуется, лишь если ТСС или съемный "сапожок" противопоказаны или не переносятся пациентом
Роль обуви в лечении язв:
* Пациент с подошвенной язвой не должен носить обычную или ортопедическую обувь [на этой стопе], т.к. степень разгрузки, обеспечиваемой другими приспособлениями, значительно выше
* Язвы, расположенные не на подошвенной поверхности, а также послеоперационные раны, также требуют уменьшения механической нагрузки. Для этого могут использоваться различные методы в зависимости от локализации раны - например, модификация имеющейся обуви, специальная временная обувь, разделители пальцев.
* Положительные и отрицательные стороны хирургической коррекции деформаций стоп (для устранения зон перегрузки) требуют более тщательного изучения.

окончание следует...

[см. продолжение...]

Международной рабочей группой по диабетической стопе (www.iwgdf.org) внесены дополнения в Консенсус от 1999 (с дополнением от 2003 по диагностике и лечению инфекций стопы при СД). Они основаны на принципах доказательной седицины и касаются трех основных проблем:
1. Местное лечение раны
2. Методы разгрузки стопы и ортопедическая обувь
3. Лечение остеомиелита при СДС

Процесс поиска в литературе доказательств эффективности тех или иных методов лечения соответствовал требованиям к написанию систематических обзоров. Из всех опубликованных по данной теме работ отбирались лишь имеющие высокий уровень доказательности. Так, по теме раздела 2 из 1639 публикаций 212 были расценены как потенциально пригодные, и 21 из них оказались соответствующими необходимым критериям качества.
Краткое содержание рекомендаций:

1. Местное лечение раны:
* Рану следует регулярно промывать чистой водой или физраствором
* Повязка должна хорошо впитывать экссудат и создавать в ране умеренно влажную среду. Обычно сребуется стерильная повязка с атравматичными свойствами (inert protective)
* В дополнение к регулярной некрэктомии с помощью скальпеля, могут использоваться и другие агенты для очищения раневого ложа. Наибольшая доказательная база имеется в отношении гидрогелей (хотя следует учитывать противопоказания - инфекция, обильный экссудат и критическая ишемия). Другие методы некрэктомии также могут оказаться эффективными.
* Если плантарная нейропатическая язва, не заживает при адекватной разгрузке (и достаточный кровоток документирован), может рассматриваться такой метод лечения, как иссечение всей язвы (и подлежащего костного выступа, если это необходимо для устранения перегруженного участка). Однако в настоящее время недостаточно изучена долговременная эффективность этого метода (в частности, риск рецидива язвы и язвы в новом месте).
* Вакуумная терапия может ускорять заивление послеоперационных ран, но ее эффективность и соотношение "цена/эффект" при лечении хронических диабетических язв требует изучения
* На сегодняшний день нет убедительных данных об эффективности других средств (включая повязки с серебром и другие местные антисептики),
* Однако есть ряд методов с положительными результатами небольших предварительных испытаний (для подтверждения их эффективности требуются дополнительные исследования):
- ГБО (но системная, а не местная)
- местное применение тромбоцитарной массы
- живые кожные эквиваленты (Dermagraft)
- тромбоцитарный фактор роста (бекаплермин)

2. Разгрузка стопы
а. Профилактика язв
* Пациенты с СД и риском диабетической стопы не должны ходить без обуви и должны носить профилактическую обувь как на улице, так и дома
* Для максимального снижения пиковых нагрузок на стопу амортизирующие стельки, сделанные по слепку стопы (custom molded insoles), должны применяться вместе с профилактической обувью, и в обуви должно быть достаточно места для них (требуется обувь повышенной глубины - extra depth shoes)
* При тяжелой деформации стоп даже обувь повышенной глубины может не соответствовать стопе, и в таких случаях требуется индивидуальное изготовление обуви
* Хирургические методы разгрузки (операции по коррекции деформаций для устранения перегрузки зон риска): требуются дополнительные исследования, чтобы определить соотношение положительных и отрицательных сторон.

см. продолжение...

[Продолжение G.Sibbald]

Продолжение G.Sibbald
..."Edge effect": вспомогательные средства (типа факторов роста) могут быть эффективны, если реализованы более фундаментальные условия заживления, но эффекта еще нет.
Правильная стратегия:
Шаг 1: VIPS (Vascular status+ Infection+Pressure off-load+Sharp/surgical debridement) + компенсация диабета
Шаг 2: Patient Centered Concerns - боль, качество жизни, согласие с режимом лечения (adherence)
Шаг 3: Оптимальная влажность и уменьшение бактериальной нагрузки:  Повязки с серебром, кадексомер-йод
Шаг 4. Дополнительные методы:
- Тромбоцитарный фактор роста (Regranex)
- Живые эквиваленты кожи (Dermagraft)
- Вакуумная терапия (VAC)

Jan Apelquist (Sweden): The foot in perspective.
...У пациентов с нейро-ишемическими язвами в некоторых исследованиях 5-летняя смертность - более 90%. При этом реваскуляризация сама по себе практически не повышает выживаемость. (значит, необходимо агрессивное лечение сердечно-сосудистых факторов риска, чтобы изменить ситуацию?)
...Очень важный механизм влияния на количество ампутаций в регионе - направление на ампутацию лишь после консультации в мультидисциплинарной стопной команде. В 1980-х около 50% больных получали такую консультацию перед мпутацией, в 2000-е - уже 90%. Это позволяет предотвратить значительную часть ампутаций.

Luc Teot (France). Physics in treatment of wounds and neuropathy.
Перечислено довольно много физических методов лечения ран. Для большинства - четких доказательств эффекта не получено, "требуются дальнейшие исследования". Это:
- Гидротерапия
- Электростимуляция
- Ультразвуковое очишение раны
- Лазер низкой интенсивности ("studies: no effect")
- Гипертермия (38 град.С)
- ГБО
- и ряд других

[Gary Sibbald (экставагантный профессор из Канады): The biology of chronic wound in diabetes]

Итак, продолжение рассказа 

Gary Sibbald (экставагантный профессор из Канады): The biology of chronic wound in diabetes
... Местные антисептики. "В некоторых случаях их противомикробный эффект важнее для нас, чем  цитотоксичность (например, в ранах с маловероятным заживлением - их надо поддерживать в не очень влажном состоянии и не давать размножиться бактериям)".

"Хорошие антисептики":
Хлоргексидин - низкая токсичность
Повидон-йод - широкой спектр
Уксусная кислота - эффективна против Pseudomonas

"Плохие антисептики":
Dyes-Scarlet red, Proflavine - происходит селекция грам-отрицательных организмов
Гипохлорит натрия (Daikins, Eusol) - токсичность как у отбеливателя
Перекись водорода - "эффект = пшик"
Четвертичные аммониевые соединения, Cetrimide - очень высокая токсичность

Существуют и другие противомикробные агенты: серебро, кадексомер-йод, и пр.

..."Альтернативные" подходы к определению признаков раневой инфекции (дискуссия давняя, все точки над е не расставлены).
Например, по Cutting and Harding, 1994 наиболее информативные признаки - ранимые грануляции, гипергрануляция (!), обильный экссудат, некротическая ткань (струп).
Sibbald предлагает шкалы "NERDS" (это название марки карамелек) и "STONES" для идентификации соответственно критической колонизации и более глубокой инфекции. О крит.колонизации можно говорить, если по шкале "NERDS" присутствует не менее 3 из 5 признаков (в этом случае чувствительность и специфичность максимальны), для инфекции - соотв. не менее 3-х признаков по шкале "STONES". Детализация этих шкал - см.слайд.[Sibbald1]

При критической колонизации применяются местные антисептики (серебро и др.), при инфекции - антибиотики

...Препараты серебра: сейчас все бактерии чувствительны (но для синегнойки нужна более высокая концентрация), появление резистентных микробов возможно после 3-х мутаций. Ждем-с...
Способность выделять серебро у разных повязок различна - см. слайд [Sibbald2]

Юлиана, большое спасибо за цитату. Узнал много нового - вот что значит полезно читать книжки и другую литературу 
У нее язвы голеней большого размера (ок. 7 х 9 см), покрытие плотным фибрином, с обильным экссудатом (мацерация вокруг), болезненные).
На таких язвах многие типы повязок усиливают боль, могут прилипать. Все мазевые повязки - будут усиливать влажность и мацерацию кожи.
При таких тяжелых язвах голеней мне больше всего нравится (применил и у нее): атравматичная сетка (Atrauman, Branolind) чтобы уменьшить боль, а поверх - Actisorb (сорбция + серебро). И еще 3-м слоем - повязка, хорошо впитывающая  и удерживающая воду: Zetuvit (рекомендовал родственникам менять 3-й слой 2-3 раза в день при необходимости). Надеюсь, что по мере подавления инфекции экссудация уменьшится.
Так что получается такой "сэндвич" из 3-х повязок, из них наиболее дорогой - Актисорб, остальные - не очень (10-30 руб за листок).

P.S. У кого какие предложения по лечению таких язв, какой опыт, что работало?

[Stenotrophomonas maltophila]

Уважаемые Коллеги,
У меня возникла мысль начать общими усилиями собирать коллекцию интересных микробов. Предлагаю всем присоединиться к этому начинанию – ведь время от времени все мы видим в анализах что-то необычное 
Например, недавно (апрель 2007) у пациентки 76 лет с СД 2 типа и инфицированными язвами голеней на фоне массивных отеков (сердечная недостаточность) и «субкритической» ишемии нижних конечностей, которая уже побывала в стационаре и получила 10-дневный курс ципрофлоксацина 500 мг х 2р, высеялся вот такой микробик:
Stenotrophomonas maltophila (из неферментирующих – как и роды Pseudomonas и Acinetobacter), титр 10*5. Вот антибиотикограмма (R=уст, I=слабочувств, S=чувств):
Ампициллин/сульбактам - R
Тикарциллин - R
Тикарциллин/клавуланат - R
Уреидопенициллины - R
Пиперациллин/тазобактам - R
Цефепим - R
Имепенем - R
Меропенем - R
Цефтазидим - R
Амикацин - R
Тобрамицин - R
Ципрофлоксацин - R
Колистин - R
Ко-тримоксазол (=бисептол, бактрим) - S
Пришлось назначить ей бисептол (в первый раз – раньше я его никогда не назначал при СДС 
Может, у кого-то есть комментарии, и предложения, как ее лечить?

[Joseph Mills (USA). Bypass versus endovascular therapy (intervenrion).]

Joseph Mills (USA). Bypass versus endovascular therapy (intervenrion).
Возможно, я не все успел записать правильно, пусть коллеги (внутри)сосудистые хирурги  меня поправят.
...Вопрос сейчас не ставится "Одно или другое" - оба должны применяться совместно.
...В их практике: более 50% больных после реваскуляризации требуют повторного вмешательства в первые 3 мес. Это просто "доделки", и надо спокойно к этому относиться.
..."Эндоваскулярная революция": в середине 1990-х количество внутрисосудистых вмешательств превысило число открытых
...Раньше выбор метода по идее определялся характером поражения по классификации TASC, 2000 (Trans-Atlantic inter-Society Consensus). По TASC, выделяется 4 класса стенозов/окклюзий (A (самые простые - напр, непротяженные стенозы), B, C, D (самые проблемные - напр, протяженные окклюзии)). После эндоваскулярного вмешательства при TASC A отдаленная проходимость сосуда - аналогична таковой при шунтировании, при C , D - значительно хуже (но последние стоит врсстанавливать эндоваскулярно при "ангиопластике для спасения конечности" - когда заживление язвы в ближайшие 6 мес у пожилого человека важнее, чем проходимость через 5 лет).
...Mills et al. придумали для выбора метода Lower Extremity Grading System (LEGS), которая учитывает, кроме TASC, соп.заболевания (СД, ожирение, ХПН), степень ишемии конечности, доступность вены для шунта и др.
...В 2007 г TASC обновлен с учетом современных возможностей эндоваскулярных методов. Так, класс С - теперь стенозы >15 см, рецидив бляшки после 2-х эндоваскулярных вмешательств в этом месте и т.д.
При этом классы по TASC для артерий голени иные (напр, С - стенозы >1 cm, D - стенозы >4, окклюзии >2 cm).
Итоговые рекомендации: TASC A, B -начинать с внутрисосудистых процедур. При C, D - показано внутрисосудистое вмешательство при высоком риске шунтирования, недоступности вены для шунта и т.п.

Еще мы встретили двух индийских эндоваскулярных хирургов, которые активно занимаются реваскуляризацией при СД
Поскольку Индия - развивающаяся страна, там эндоваскулярное вмешательство стоит недорого по нашим меркам: 450-500?. Они выполняют субинтимальную ангиопластику без стента.

Продолжение следует...

[* Mike Edmonds (UK). Charcot arthropathy: current standards]

* Mike Edmonds (UK). Charcot arthropathy: current standards
...При острой АШ: ускорено СОЭ, но нормальные лейкоциты и С-реактивный белок (NB) (которые должны быть повышены при остеомиелите)
...Стадии АШ: острая (активная) и хроническая (неактивная)
Данные МРТ позволили выделить подстадии острой:
- Рентгенонегативные:
1. Отек костного мозга
2. Микропереломы/кисты
- Рентгенопозитивные:
3. Переломы/эрозии/некрозы кости
4. Подвывихи/вывихи (дислокации)

Лечение: стадии 1-3 - каст.
Стадия 4 - также каст (предотвратить нарастание деформации)+реконструктивная хирургия+лекарства, влияющие на кость (адъювантная терапия)
Возможная лекарственная терапия:
- Кальций/витамин Д
- Антирезорбтивные препараты (бифосфонаты, кальцитонин)
- Анаболические препараты (рекомбинантный паратиреоидный гормон в малых дозах)
Но эффективность всего этого не доказана окончательно и достоверно меньше эффекта иммобилизации

Подход к лечению деформаций при хронической АШ:
Стопа стабильна - "accommodate it" (изготовленные по слепкам стельки и обувь)
Стопа нестабильна - стабилизировать методами ортопедической хирургии:
- Внутренняя фиксация (спицы, пластины, шурупы)
ИЛИ
- Внешняя фиксация (аппарат Илизарова)

...Провоцирующий фактор для манифестации АШ (по данным их исследования):
36% - травма
12% - операция на стопе
35% - язва
7% - остеомиелит
Нам следует помнить о частой связи язвы и АШ - похоже, что во многих случаях мы это "пропускаем".

Peter Cavanagh (USA). Foot biomechanics: measuring, seeing and believing.
...Для изготовления хороших современных ортопедических стелек/обуви надо делать не только слепок стопы, но и контрольировать результат с помощью педографии внутри обуви (если нагрузка на перегруженные участки снизилась недостаточно - корректировать стельки/обувь, иногда - переделывать по нескольку раз). По результатам проведенного исследования, при использовании лишь техники отпечатка давление на стопу снижалось в среднем до 200 кПа, при сочетании отпечатка и педографии - до 160 кПа (порог для развития язвы - 500-700кПа).
Этот метод также помогает правильно расположить метатарзальную подушку (что крайне важно для разгрузки перегруженных участков).

[Лекции приглашенных звезд:* Benjamin Lipsky (USA). New developments in the diagnosis and treatment of infections:]

Добрый день, Коллеги,
Некоторым участникам Форума удалось посетить 5-й Международный конгресс по диабетической стопе (Noordwijkerhout, the Netherlands). Поскольку я обещал поделиться здесь впечатлениями и рассказом об услышанном - начинаю делиться Если кто-то захочет что добавить - буду рад.
Но я представляю здесь лишь свое субъективное впечатление: то, что было интересно или ново для меня...
Лекции приглашенных звезд:
* Benjamin Lipsky (USA). New developments in the diagnosis and treatment of infections:
...Предложено использовать инфракрасный термометр (который мы все заказываем за 1300 р на www.ptechka.ru) не только для диагностики Шарко, но и для оценки активности воспаления (инфекции) в ране. Диагностический порог разницы между симметричными точками обеих стоп - 10 град F (5.6 град С). Видимо, в каждой точке надо измерять 3 раза и использовать среднее значение.
...На смену посеву из раны может прийти ПЦР (обеспечивает быстрое определение вида и количества микробов)
...Предложена генетическая методика для различения истинных возбудителей раневой инфекции и колонизирующей флоры (oligonucleotide micro-arrays). Она основана на выявлении в массе микробов генов вирулентности (в одном исследовании они выявлены у 98% возбудителей и лишь 9% колонизаторов)

...В ответах на вопросы:
При "неугрожающей" (mild) инфекции стопы ципрофлоксацин значительно хуже, чем (например) амоксиклав. Причины:
- У Ц. больше потенциал селекции резистентных штаммов
- Ц. относительно слабо действует на Гр+, которые являются наиболее частым возбудителем таких инфекций.
Жаль, ципрофлоксацин дешевле, и режим применения простой...


* Tony Berendt (UK).  Osteomyelitis (ОМ).
...Наконец-то вспомнили, что степень гнойного поражения кости может быть разной. Приведена классификация (Кажется, Moeller):
Тип 1 - Периостит (если я ошибаюсь - поправьте, кто встречал)
Тип 2 - Поверхностное (кортикальное) поражение
Тип 3 - Вовлечение костного мозга
Тип 4 - Полное разрушение сегмента кости

...Возможно "самоизлечение" остеомиелита (эффективный воспалительный вал в живой кости с отторжением секвестра через рану)
...Существующие методы диагностики (нет абсолютно достоверного):
- Микробиологическое исследование биоптата кости
- Гистологическое исследование его же
Оба - могут давать ложнопол. и ложноотр. результаты (зависит от точности попадания в очаг), не везде доступны
- МРТ (не везде доступно; артропатия Шарко (АШ) может имитировать ОМ)
- Рентген (хуже видно на ранних стадиях; Шарко может имитировать ОМ)
- Клинические признаки, в т.ч. зондирование кости в ране (см. дискуссию ранее на нашем форуме на эту тему)

...Но биопсия кости - золотой стандарт, несмотря ни на что. Рекомендации по проведению:
- Отменить антибиотики (если возможно) за 48 ч
- Брать несколько биоптатов
- Желательно - и гистологическое, и микробиологическое исследование
- Наиболее близкая из "суррогатных" техник - аспират из глубины мягких тканей (лучше, чем мазок из более поверхностной части раны)

...АШ, разрушающая дистальную фалангу - возможна. Самоизлечение (т.е., ограничение процесса фалангой) - в 95% случаев

...Распространенность MRSA в некоторых стационарах достигла 60% больных.

Добрый день, Коллеги,

На мой взгляд, идея неплоха 
Решил вот выложить свой автореферат "Клинико-морфологические особенности течения остеоартропатии у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа" (Москва, 2002).
Но при прочтении, конечно, надо учитывать "не всегда идеальное качество"  диссертационных работ.

Уважаемый Олег! Как получить информацию о предстоящих конференциях, симпозиумах и съездах по диабетологии и синдрому диабетической стопы? С уважением, Татьяна Грачева.

Добрый вечер, Leogra!
Вообще, здесь все задумано так, что информацией о предстоящих мероприятиях как раз можно делиться в данном разделе (открывая новую тему для каждой конференции). Мы с Юлианой вроде стараемся выкладывать все, что находим. И я планирую это вскоре сделать в отношении известных мне зарубежных конференций.
В России - в 2008 г, возможно, пройдет очередной диабетологический конгресс, но точных данных пока, кажется, нет (можно заходить на сайт www.endocrincentr.ru, отслеживать ситуацию).
Правда, курс EASD был не совсем открыт для всех желающих, т.к. число участников было ограничено (150 чел), разным регионам были предоставлены квоты, причем преимущество имели Сибирь и Дальний Восток. Из Москвы было лишь около 10 слушателей (хотя эндокринологов в Москве, понятно, очень много). Поэтому я не мог выкладывать информацию об этом курсе в широкий доступ. Но можно надеяться, что такой курс будет повторяться в будущем.

P.S. VictoriN, большое спасибо за рассказ
В отношении статинов - вот, раньше как раз нам было привычно, что лечить надо тех, у кого гиперлипидемия. Оказалось, есть и альтернативная точка зрения: степень снижения риска не зависит от исходного уровня холестерина и других липидов, но при принятии решения надо учитывать абсолютный риск сосудистых катастроф. При СД он обычно высок, поэтому эффект лечения заметнее (так, если препарат снижает риск инфаркта, скажем, в 2 раза, а исходный риск - 20% в год, то снижение с 20 до 10% - это серьезно). А если исходный риск - 2% в год, то снижение в те же 2 раза, с 2 до 1%, не так заметно...
Но в наших условиях - хочется добиться хотя бы того, чтобы хотя бы больные с гиперлипидемией получили статины... А то ведь у нас даже пациент с холестерином 8 получает миллион разных бесполезных препаратов (пентоксифиллин, актовегин, и т.п.), но продолжает ходить с холестерином 8! А абсолютный риск сосудистых катастроф при высоком холестерине все же выше, чем при низком...
>Что касается того, что диета дешевле любых препаратов, то, согласитесь, ОЧЕНЬ редко человек идет сразу на одной диете, и уж тем более на ПРАВИЛЬНОЙ. Если пациент в течение неск лет "соблюдает диету" и держит хороший сахар, то возникает вопрос-а есть ли здесь диабет..
Согласитесь, есть неплохой критерий правильного соблюдения диеты при СД: снижение веса при его избытке (и если это происходит не вследствие декомпенсации, а на фоне хорошего сахара - значит, пациент, действительно изменил питание). Да, добиться этого удается далеко не всегда, но снижение веса у таких пациентов творит чудеса