Уважаемый Владимир, спасибо за добрые слова 
Я не претендую на истину в последней инстанции, но на мой взгляд оно вот как:
* СДС не тождественнен ишемии конечности (нейропатическая форма - язвы/раны/флегмоны с полноценным кровотоком - встречается более чем у половины больных).
* Критическая ишемия при СД не радикально отличается от обычной (у больных без диабета), т.к. причина и той и другой - атеросклероз, просто при СД он имеет ряд особенностей.
* Критическая ишемия при СД тоже имеет ряд особенностей:
- некроз кожи может развиваться при менее выраженной ишемии (проблемы с репарацией и предрасположенность к инфекциям при СД)
- Артериосклероз Менкеберга, не препятствуя серьезно кровотоку, но делая сосуды ригидными, приводит к завышению ЛПИ.
Поэтому критерием (но не единственным - см. предыдущие посты) КИ при диабете считают ЛПИ<0.6 (а без СД - кажется, 0,4), но в целом диагностика и лечение КИ аналогичны.
Так получилось, что атеросклеротическое поражение сосудов при СД можно назвать "диабетической макроангиопатией", а можно - имеющим место при СД атеросклерозом. Но от того, как мы назовем, лечение не изменится. Поэтому видимо, нет явных основний вводить понятие какой-то особой нозологической формы - "диабетической критической ишемии".
* По определению СДС в узком смысле, это "инфекция, язва или деструкция глубоких тканей на фоне нейропатии или ангиопатии...", поэтому критическая ишемия без некрозов кожи - как бы не СДС (и классификация Фонтейна здесь вполне действует - это ХАН III, но не ХАН IV).
* В отношении проксимальных / дистальных артерий - возможны разные варианты поражения, нет четких границ. В целом у больных с недавно возникшим СД,  но давним атеросклерозом характерно проксимальное поражение, для атеросклероза, текущего на фоне СД - характерны дистальные поражения. Но в конечном итоге, даже при проксимальном атеросклерозе, страдают в первую очередь дистальные отделы конечности (некрозы ведь акральные  )

P.S. Уважемый Иван Анатольевич,
исходно ведь шла речь не о локальной ишемии (в области язвы), а об исследовании магистральных артерий. Поэтому здесь, мне кажется, применимы стандартные ангиологические подходы и поэтому общечеловеческое определение КИ работает и при СД. При этом известно, что воспаление и отек приводят с сдавлению сосудов на стопе, усугубляют ишемию (может быть даже вторичная критическая ишемия пальца как осложнение нейропатической язвы у его основания, но это редко). Особенно искажаются воспалением результаты tcpO2 (но возможно, в этой ситуации метод отражает не истинное увеличение ишемии, а просто искажаются его значения...).

Уважаемые Коллеги,

Я вспомнил, что давно обещал выложить текст Консенсуса по обуви. Посколько выкладывание текста в электронном виде, с картинками в виде отдельных файлов, - дело довольно трудоемкое, я решил выложить то, что уже есть - страницы, отсканированные из журнала "Сахарный диабет" (№3 за 2006).
Если есть желание - можно обсудить

Лично я острую стадию остеоартропатии видела более, чем у 20 пациентов.

В смысле, 20 - в плюсне-фаланговых суставах
Все-таки это редкая локализация... Рентгенологически верифицированную деструкцию п/ф суставов (после клинических признаков острой фазы) я видел всего у 1-2 пациентов. Но все-таки это не ноль.

Если

больные приходят со свищами, либо вялыми комиссуральными флегмонами.

я бы в первую очередь задумалась об остеомиелите, а не остеоартропати

Да, если есть признаки гнойного процесса (свищ, флегмона) - то это надо расценивать как гнойный процесс. Даже если там когда-то и была ОАП (ведь возможно осложнение ОАП остеомиелитом - через развитие язвы вследствие деформации сустава и образования перегруженных участков), проводя какие-либо исследования на этой стадии (Ro, биопсия кости...) доказать наличие ОАП уже невозможно.

Боюсь, что препараты АЛК при остеоартропатии, впрочем как и при нейропаческих ранах, помочь уже не в силах... 

Согласен. Уже поезд ушел. На прогноз они, скорее всего, не повлияют, а деньги на них будут потрачены не такие уж маленькие

Добрый день, Светлана! 
ОАП с поражением плюсне-фаланговых суствов фигурирует в различных классификациях (за рубежом более-менее общепринятой является классификация Sanders, Frykberg, 1991, в которой выделяется 5 типов по локализации (I - п/ф суставы, II - предплюсне-плюсневые, III - суставы предплюсны, IV- голеностоп, V - пяточная кость).
Так или иначе, о поражении п/ф суставов говорят многие авторы.

При ОАП любой локализации может требоваться  дифф.диагностика с другими заболеваниями, но в этих суствах - видимо, чаще, т.к. в них чаще живут другие болезни, чем в предплюсне, например...
Но на мой взгляд, диагноз ОАП может быть поставлен, если мы видим типичную острую фазу (отек, гипертермия без выраженной боли), если есть признаки деструкции сустава, а не просто воспаление.
При остеоартрите (он же остеоартроз?) все же нет острой фазы с гипертермией сустава, нет патологических переломов, но характерны боли.
При подагрическом артрите - есть другие признаки подагры (мочевая к-та), яркая картина острого артрита (с болями и лихорадкой, нехарактерными для Шарко), характерные Ro-изменения.
Как всегда, трудна дифф.диагностика ОАП с остеомиелитом, но об этом обычно идет речь, когда имеется рана/язва (осложнением к-рой может быть остеомиелит). Что-то подобное обсуждалось в теме "Остеомиелит vs остеоартропатия".

У зарубежных авторов есть то преимущество, что им доступны МРТ и биопсия кости с микробиологическим исследованием, с помощью которых можно поставить диагноз в спорных случаях. (Так, МРТ покажет, что процесс - внутри кости, а не в надкостнице или на суставной поверхности). Но таким образом, если Sanders и Frykberg описывают ОАП п/ф сустава - значит, они наблюдали достаточное количество верифицированных случаев этого состояния.

И еще один вопрос о порядке цен в вашем центре (если не хотите выкладывать информацию на форуме, пришлите, пожалуйста на личный емэйл)

Присоединяюсь к вопросу

ОК, сейчас попробую убрать ненужное....
Кстати, у Вас должно быть право править свои опубликованные посты. По крайней мере, если Вы не Гость, а зарегистрированный участник - оно точно есть.

И поражает количество эндокринологов и гнойных хирургов, для которых сосудистый хирург не только помощник, но и враг, типа бесполезный человек, конечено отсюда и количество ампутаций при диабете...

Не обижайтесь!
Сосудистый хирург - друг, просто до 2003 г по статистике моего кабинета "ДС" из 17 пациентов, направленных к ангиохирургам (в основном они были платежеспособны), 16 вернулись с рекомендацией "продолжать консервативное лечение" 
Сейчас мы направляем пациентов в основном туда, где берут на реваскуляризацию более 50% из направленных. Реальность такова, что в основном это - пациенты с язвами/некрозами, старше 65 лет, с тяжелым диабетом и сопуствующими заболеваниями. Сосудистый хирург, оперирующий таких - несомненно друг 

В отношении сравнительной эффективности дистального шунтирования и эндоваскулярных процедур при СДС - можно вообще открыть отдельную тему. Но все, наверное, согласятся, что в России (но не в Европе/США) пациента с некротическими процессом на стопе на шунтирование  скорее всего не возьмут.

А насчет тех клиник в Москве, где делаются эндоваскулярные вмешательства при СДС - в моем списке в 1-3 - делают (хотя и менее активно, и успешно чем в Одинцово  ).

Сейчас в Москве ситуация такая - наших пациентов не отфутболивают, говоря красивые слова, а реально берут на лечение и проводят вмешательства в следующих клиниках:
1. Госпиталь РВСН, Одинцово (максимальное количество восстановленных артерий)
2. Городской центр сосудистой хирургии (ГКБ №57)
3. Институт Хирургии Вишневского (опыт пока мал - пациентов было немного)
4. НЦХ РАМН, но только Отделение аорты и ее ветвей (опыт тоже очень мал). Там делают только шунтирование, без эндоваскулярных вмешательств.

Эпизодически - слышно что-то хорошее о других клиниках (напр., одного пациента с СД 1 типа на гемодиализе и сухой гангреной V пальца успешно шунтировали в Госпитале ВМФ в Купавне). Возможно есть кто-то еще.
Может быть, кто-то из участников форума добавит 
Куда мы не направляем в силу бесполезности - я лучше в этом посте писать не буду, ОК? А то кто-нибудь может обидется...

Согласен, лечение различных форм во многом сходное. И нейропатический перелом при СД тоже заслуживает фиксации.
А иногда еще и "лучше  перебдеть..." 
Но просто я это все к тому, что существуют разные формы, и наверное, хорошо, если мы будет уметь их отличать.

Привет, Вадим!

Если есть возможность - расскажи, пожалуйста, поподробнее об ответе больных с разной степенью выраженности нейропатии на терапию АЛК (если это анализировалось в крупных рандомизированных исследованиях).
А то тема актуальная, а данные эти не очень доступны   

Национальные стандарты России (алгоритмы) по диагностике и лечению сахарного диабета (2006).

Лежат по адресу http://diabet-news.ru/doc/algo.shtm

Наряду со всем прочим, изложены вопросы лечения синдрома диабетической стопы, периоперационного ведения пациентов с СД

(а также современные критерии диагностики диабета и осложнений, их терапия, современное лечение диабетических ком, вопросы беременности и контрацепции при СД, возрастные особенности СД и многое другое  )

У меня двое больных с СДII и СДС, наблюдаются. У них по Дюпюитрену I и II ст. соответственно. Оперировать, или подождать чего-нибудь.

На мой взгляд, это зависит от выраженности Дюпюитрена и от того, насколько контрактура мешает пациенту, готов он с ней мириться или нет.
Поскольку известно о высоком риске рецидива контрактуры после операции (в т.ч., обсуждаемой презентации говорится), более раняя операция не улучшит прогноз течения заболевания.
Но если для плановой операции (любой) есть веские основания - диабет не помеха. При этом должен учитываться повышенный риск инфекционных осложнений при СД, должна быть достигнута приемлемая компенсация перед операцией и соблюдаться рекомендации по периоперационному лечению СД (которые зависят от объема операции, вида анестезии и т.п. и изложены в Национальных стандартах МЗРФ по лечению сахарного диабета (2006) http://diabet-news.ru/doc/algo.shtm, правда, ИМХО, не самым удачным образом   )

Уважаемые Коллеги,

Хочу поделиться найденной в Сети презентацией, в которой очень хорошо описаны различные редкие осложнения СД в конечностях (типа хайропатии, амиотрофии и т.п.).
Она доступна на http://smhrheumatology.com/educational/edupdf.html под названием "The Musculoskeletal Complications of Diabetes Mellitus" (выложена в марте 2006), но ссылка на нее ставится с проблемами, поэтому я решил выложить ее здесь (благо загрузка файлов теперь возможна  )

Приятного просмотра! 

Если очень кратко: пусть пациент купит на эти деньги тест-полосок. При правильном применении это принесет ему больше пользы, чем надежда на призрачный профилактический эффект.