Уважаемая Д-р Грекова (Наталья Михайловна?)

С удовольствием вышлю Вам консенсус на email. Обсуждается вопрос о выкладывании этого текста на сайте, но это займет время, т.к. потребуется согласие всех соавторов + есть технические трудности (это все же Форум, и загрузка файлов здесь сильно ограничена   )
В этом тексте во 2-й части обсуждаются принципы изготовления обуви и стелек у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на стопе (в осн, малые ампутации). Правда, это лишь общие принципы. Наверное, по конкретным пациентам было бы интересно обсуждать здесь вместе, какое ортопедическое пособие необходимо (для этого надо располагать лишь фотографией стоп).

European Wound Management Association (EWMA), о которой мы здесь как-то забыли ...
... проводит свою ежегодную конференцию 2-4 мая 2007 г. в Глазго (Шотландия, UK).

Это ассоциация, объединяющая клинических специалистов по лечению ран (врачи, медсестры и др.), тематика ее во многом посвящена повязкам, методам местного лечения и др. (в отличие от European Tissue Repair Society, которое объединяет врачей и ученых, занимающихся высокой наукой и изучением глубинных процессов репарации).

Хотя конференция уже близко, еще даже не прошел срок ранней регистрации (со скидкой) - 1 марта.
Адрес: www.ewma.org/ewma2007

Очень хороший и, кажется, независимый и неангажированный ресурс (англоязычный) 
(Насчет неангажированности - поправьте меня, если кому что известно  )
Сайт института, занимающегося повязками, исследованиями, испытаниями и т.п.:
www.dressings.org
Подробная информация о доступных в мире повязках разных фирм (алфавитный список), полезные статьи, результаты исследований.

[нормальной современной]

Коллеги, предлагаю сделать в этой теме сводку информации по разным городам - куда стоит направлять пациентов (хотя в этом разделе форума кое-что и звучало, но хочется систематизировать    ). Все мы знаем, что в каждом крупном городе есть ортопедическая мастерская (или несколько), но обычно обувь, которую они делают, пугает и пациентов, и врачей, и клиницисты говорят, что партнеров-обувщиков, на которых можно положиться, нет.
И здесь я предлагаю выложить информацию не о всех мастерских, а о тех, куда направляли пациентов и получали приличные результаты. Поэтому я решил выложить свои (сугубо субъективные) впечатления о том, что есть в Москве (не смотрите на порядок изложения - он может быть и алфавитным    (Vitars и Podiator, большое спасибо за ссылки)

• Сеть магазинов "Студия здоровья Ваших ног" (http://www.studiyanog.ru). Основная продукция - очень качественная немецкая ортопедическая (Lucro) и "полуортопедическая" (Actiflex) обувь. На сайте есть очень хорошее интервью с д.м.н. Г.Р. Галстяном (http://www.studiyanog.ru/5per.htm), где четко изложено, какой должна быть обувь для пациентов с высоким риском. Популярно объяснено, что такое подносок, и почему его не должно быть в этой обуви. Если кто хочет посмотреть, каким должен быть дизайн нормальной современной ортопедической обуви - просто посмотрите фотографии образцов этих марок - представлены на сайте . И это - та самая "обувь повышенной глубины", которя требуется для ношения ортопедических стелек (толщина которых, чтобы они приносили пользу, должна быть около 1 см даже в переднем отделе)
• Ортопедическая фирма "Ортосервис" (http://orthofit.ru/). Индивидуальное изготовление стелек (что повышает эффективность обуви типа Lucro). Изготавливается и обувь по тем же принципам, что и Lucro, за меньшую цену (но из несколько иных материалов).
• Фирма "Ортомода" (http://www.orthomoda.ru/). Индивидуальное изготовление обуви и стелек. Могут делать обувь без подноска и с ригидной подошвой, если написать об этом в направлении. Часть обуви делается бесплатно для пациента, за счет государственного финансирования.
• Ортопедическая лаборатория Федерального Бюро МСЭ (бывший Институт протезирования или ФЦЭРИ на ул. Ивана Сусанина (http://fceri.ooi.ru)). Сайта,  самой лаборатории, кажется, нет, тел. 906-04-53. Направления работы и изготавливаемая продукция - в основном аналогичны "Ортомоде". Часть обуви - бесплатная.

В Москве есть еще Труфит, Персей, Аквелла, Фабрика Ортопедической обуви (на Электрозаводской) и др. Но по ряду причин пациенты, направленные туда, большой пользы не получали Возможно, у кого-то есть и положительный опыт?
И как в других городах? 

Коллеги, большое спасибо! 

Уважаемые Коллеги,

Поделитесь, плиз, информацией, если кто встречал..   
При СД даже при "чистых" плановых операциях принято профилактическое введение антибиотиков в связи с высоким риском эндогенного инфицирования. Однако звучали слова о том, что "польза этого не доказана, и возможно, от этого больше вреда - за счет разведения резистентной микрофлоры в популяции".
Встречал ли кто-нибудь зарубежные контролируемые или рандомизированные исследования на эту тему (возможно, не только при СД)? 
Спасибо заранее, если кто ответит 

[показалось, что это перспективный метод, но посмотрел литературу, и узнал, что не очень]

Добрый день, Коллеги!

Я не участвовал в дискуссии, т.к. получилось бы "трое на одного"  , т.к. в целом согласен с аргументами Юлианы и Галена.
Но сейчас хочу попробовать немного примирить народ 

Во-первых, все, наверное, согласятся, что безопасность и главное - эффективность внутривенного введения гипохлорита (метод НЭХО) нужно ОЧЕНЬ серьезно проверять в качественных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. По уму, если Минздрав дает разрешение на что-то, то он должен требовать проведения именно таких исследований (технически это ведь несложно). К сожалению, специльно проведенные подсчеты показали, что в России 90% исследований вообще не имеют контрольной группы, не говоря уже о рандомизации  Получается, что очень многое из применяемого в России основано на результатах некачественных исследований и личном мнении отдельных авторитетов...
Во-вторых, в отношении местного применения гипохлорита как антисептика. Да, антисептиков много, и не по всем, конечно, проводились рандомизированные исследования, часто в какой-то степени обходятся исследованиями антибактериальной эффективности in vitro (хотя действие на ткани все равно изучается...).
Мне кажется, здесь очень показательна реакция Галлена: показалось, что это перспективный метод, но посмотрел литературу, и узнал, что не очень  .
Вопрос: этот антисептик лучше других, хуже, или ни хуже, ни лучше
Что у нас с антисептиками?
1. Есть мирамистин (и хлоргексидин), которых боятся микробы, не боятся клетки организма. В какой-то мере к ним близок повидон-йод, хотя некоторые также считают его токсичным (по крайней мере, для чистой раны и в высоких концентрациях).
2. Есть относительно токсичные (перекись водорода 3%, йодонат и подобные препараты йода (йодопирон)). Верно ли, что чем более грязная рана, тем более токсичные антисептики мы можем использовать (ну, в разумных пределах...)?  Пример - перекись водорода: грануляции обжигает, а рану с большим количеством фибрина и гноя - чистит.
3. Есть препараты с доказанно низкой антибактериальной эффективностью (фурацилин, борная кислота (она как бы создает кислую среду, убивая синегнойку, но кислота она очень слабая. За границей для этой цели используют разведенный уксус...))
4. Есть откровенно дубящие растворы (спиртовые - бриллиантовая зелень, а также марганцовка и т.п.). То, что suxx & must die и при диаб. стопе использоваться не должно   (за исключением тех случаев, когда мы хотим убить грануляции)

Наверное, все согласятся, что гипохлорит натрия близок к относительно токсичным антисептикам. Грануляциям вредно, а грязной ране - ничего...
Но получается, что единственное преимущство - дешевизна (хотя хлоргексидин тоже дешев (но аллергогенен)). Безопасность - под некоторым вопросом (по крайней мере - для ишемических язв - см. цитату, приведенную Галленом). Другие как бы преимущества (стимуляция грануляций и т.п.) - требуют более убедительных доказательств, строгой проверки и т.п. Надо показать, что это - специфический эффект препарата, а не активация регенерации в ответ на химический ожог (что, теоретически, может быть полезным  ) или в ответ на очистку раны от бактерий...

 

Коллеги, решил открыть новую тему после сообщения в разделе "Дерматомная кожная пластика"

... нужна подготовка раны и оценка ее готовности, и для подготовки раны наилучшее что есть сейчас - это вакуумные повязки. На данный момент по такому способу вакуум - потом пластика  прошло уже около 40 больных. Действительно, приживаемость лоскута увеличивается. ...
Но применение NPWT на пересаженный лоскут пока не приглянулось - пока есть вакуум - лоскут лежит, вакуум убрали - лоскут отваливается. Возможно зарубежные авторы применяли вакуум по несколько другой схеме.

Я раньше думал, что раз коммерчески доступный за рубежом аппрат от фирмы KCI в России недоступен - то и опыта никакого нет...
Но опыт применения вакуума регулярно обсуждается на этом форуме.
Давайте это обсудим? 
Технология такая же как на http://www.kci1.com/ (http://www.kci1.com/82.asp)?

Но при диабете боли в покое встречаются очень редко, а язвы довольно часто, причем причина их появления - не всегда крайняя степень ишемии. Соответственно, приходится преимущественно ориентироваться на какие-то другие критерии - инструментальные, например.

Ну, предлагается ведь в качестве клинического проявления рассматривать  как боли, так и язвы - что есть в наличии... Но инструментальное подтверждение нужно, чтобы доказать, что язва связана именно с ишемией (да и при болях - бывают ведь разные типы болей, способные имитировать ишемические боли покоя)

Кстати, при артериальной гипертензии на что вернее ориентироваться - на ЛПИ или на давление? Давление на тибиальных артериях будет завышено, или ЛПИ занижен?

Честно, не знаю, хотя сам на эту тему много думал... Если "проталкивание" крови через стеноз при гипертензии способно компенсировать плохую проходимость сосуда - тогда давление надежнее отражает кровоснабжение тканей... Если это лишь наши домыслы - то индекс лучше.
Может быть, кто-нибудь встречал публикации на эту тему? 

Юлиана, большое спасибо за добрые слова о нашей книжке 
И за рекламу 

Мне кажется, что авторы названных консенсусов, исходили из того, что КИ должна определяться не только низким давлением, но и наличием симптоматики (ишемические боли покоя или некрозы тканей). Может быть, авторы хотели ввести защиту от ошибочных измерений давления, но это лишь мои догадки.

С другой стороны, они говорят о том, что клиника должна быть подтверждена объективно (давлением и т.п.). Не исключено, что уровень давления был использован в этих консенсусах просто как общедоступный метод.

Наверное, в зависимости от того, чем располагает конкретный врач, он может использовать тот или иной метод - они в общем рассматривются как взаимозаменяемые. Но помним, что ЛПИ может завышаться (склероз Менкеберга), а tcpO2 - занижаться из-за воспалительного отека. Значит, пальцевое давление - самое надежное 

Сглаженность пульсовой волны - все же очень  ненадежный показатель, его сложно однозначно определить (какая волна сглаженная, какая - нет). Если давление выше 40 (но ЛПИ, скажем, ниже нормы - напр, 0,7), то можно говорить о прищнаках ишемии, но не критической...

Уважаемые специалисты по рентгеноэндоваскулярным вмешательствам,
Можете ли Вы рассказать о применении стентов с лекарственным покрытием в  артериях нижних конечностей?
Какое-то время назад их применение ограничивалось лишь коронарными артериями. Сейчас - уже нет?
И какую долю примерно составляют эти стенты среди всех установленных (например, у Вас в отделении)? 
Понятно, что вмешательство с установкой покрытого стента дороже... Но ведь  до появления покрытых стентов - использовали же обычные, и тоже был усепех?

Наверное, мы должны выложить карту сбора данных, чтобы посетители представляли, о чем идет речь... Карта может быть чуть изменена, но созданию ее в этом виде предшествовал период дискуссий, поэтому авторы могут по тем или иным вопросам пояснить, почему было сформулировано именно так.
В каких-то полях у части больных, видимо, будет стоять "нет данных" (например, данные о сопуствующих заболеваниях - в дни очень интенсивного приема на это может не хватить сил). Но надо, конечно, стремиться к заполнению всех полей.

*****************************
ОСМОТР СТОП БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
(* - данные не заносятся в центральную базу данных)

№ центра _______________  № больного __________  Дата осмотра ___/___/_____
Фамилия* ____________________________Имя* ______________  Отчество*__________________
тел_____________*
Направление из: поликлиника, стационар, самостоятельно
Причина направления: язва, болевой синдром, профосмотр, другие
Консультация: плановая, экстренная
Пол:    М   Ж       Возраст  ____   Работает, пенсионер/инвалид, безработный
Проживание отдельно:    да       нет
Год выявления СД  _____  СД тип 1     СД тип 2    СД тип 2 на ИТ 
Ретинопатия: нет, НПДР, ПДР, неизвестно    Лазерокоагуляция:    да   нет
Нефропатия: нет, МАУ, протеинурия, ХПН, неизвестно
Ампутация в анамнезе:   Нет  Малая  Голень  Бедро    
Язва стопы в анамнезе    Нет    Да 
Наличие болевой нейропатии:   да   нет
Алкоголь (на усмотрение?)
Курение:             да   нет
ИМ в анамнезе                     да   нет
Инсульт в анамнезе       да   нет
Артериальная гипертензия:    да   нет
Вес, кг ______   Рост, см ________
Деформации на обеих стопах   да   нет
Артропатия Шарко      острая   хрон  нет
Пульс на артериях стоп: Пальпируется несомненно    Пальпируется нечетко  Нет 
Монофиламент 10 гр.: да   нет
Вибрационная чувствительность (среднее по 2 ногам?) Камертон (___/8)
Язва стоп (ы) при осмотре: 0 – нет   1 – W1   2 – W2   3 – W3   4 – W4
Риск:      низкий   средний   высокий   очень высокий
Результат осмотра:
1.   консультативное заключение в поликлинику
2.   консервативное лечение в КДС
3.   госпитализация

Да, для стационаров нужно ставить дополнительные цели.
Те специализированные отделения, при которых открыты кабинеты "ДС", могут включать в планируемое исследование больных, присланных на амбулаторную консультиацию.
Те же отделения, где таких консультативных кабинетов нет, могут ставить дополнительные цели исследования, и Вам, коллеги, их предстоит формулировать
Например, какими путями они к вам попадают (экстренно, планово, по чьим направлениям, КДС и не только), где и как долго лечатся до этого.
Но чтобы наше исследование не распалось на 2 отдельных (амбулаторное и стационарное), предлагаю основную часть собираемых данных (где характеристики пациента) не менять, а сделать лишь в соответствии с вышесказанным 2 версии "шапки" (амб и стац).

Я думаю, "косметические" методы лечения, тот же пункционный метод лечения абсцессов, или флегмоны маленькими разрезами - за ними будущее. Только их надо хорошо изучить и обставить технически.  Так что неплохое рациональное зерно здесь и техническая мысль непосредственно у вас есть )) Ищите дальше!

Напрашивается рандомизированное исследование: сравнение мини-инвазивного способа лечения флегмон и классического. Этический комитет должен по идее одобрить... За рубежом давно бы провели

ИМХО, иногда всякие исследования создают больше вопросов, чем ответов.

Если речь идет о реовазографии - да.

> Магистральный кровоток там приличный, а вот микроциркуляция не очень. Атеросклероза нет,

В этом случае наод ставить диагноз "нейропатическая форма" (язва/рана 2В). И не тратить деньги на вазапростан 
В том-то и дело, что более-менее надежные инструментальные методы с четкими критериями оценки результатов нужны для того, чтобы как-то объективизировать диагноз, т.к. если он основан только на интуиции - все очень расплывчато, согласитесь
Хотя конечно, для постановки диагноза и прогноза недостаточно данных одного изолированного инструментального исследования. Например, известно ведь, что при тяжелой ишемии (рО2<20) и без всякой ишемии (pO2>40) вероятность заживления при консервативном лечении соотвественно не 0 и 100%, а 10 и 80-90%.