17 декабря - День Ракетных Войск 
Поздравляем коллег из Госпиталя РВСН (Одинцово), желаем дальнейших творческих успехов...   

Да, дороговато.... Здоровая конкуренция тут не повредит 
Но Актисорб все же можно резать: листок 10 х 10 - примерно на 4 части  (для большинства диабетических язв 1/4 - достаточно по размеру). Ее как бы не рекомендует резать производитель, т.к. активная часть там "в конверте", но можно разрезать, из конверта просто не вынимая
Мы всегда так делаем, и многие другие, кажется, тоже. И я знаю, что за границей повязки тоже режут (хотя и не любые, конечно...).

Люди! Вы сами то поняли, чего написали?

Ага
Я просто раньше об этих статистических заморочках слышал ПЦПР, ПЦОР и т.п...

[в отличие]

Уважаемые Коллеги, в теме "Остеомиелит vs Остеоартропатия" обсуждалось значение теста зондирования кости в диагностике остеомиелита. Появились некоторые новые данные, но я решил открыть новую тему, а не писать в той (та - все же "Клинические случаи"...)
А желание положить подушечки пальцев на клавиатуру у меня возникло при пролистывании записей с конференции DFSG 2006 года 

Дело вот в чем: мы все привыкли к тому, что у зондирования кости прогностическая ценность положительного результата (ПЦОР, или positive predictive value, PPV) составляет 90%. Т.е., если в дне раны зондируется кость - то с вероятностью 90% можно ставить диагноз "остеомиелит". Это было всем известно и всем привычно.
Но оказалось, что эти данные были получены в исследовании Graysow, 1995, и в некоторых более свежих. Но в тех работах исследовали группы больных, среди которых более половины имели остеомиелит. С точки же зрения методологии это неправильно , т.к. получаемые в исследовании прогностическая ценность положительного и отрицательного результата (ПРПР и ПЦОР), в отличие от чувствительности и специфичности, зависят от распространенности выявляемого заболевания в исследуемой популяции, т.е. "претестовой вероятности" (pre-test probability).

Поэтому было проведено новое исследование, которое доложил Дэвид Армстронг (США) (на сайте DFSG - доклад под номером O25). В него включали весь массив больных с трофическими язвами (1666 чел), остеомиелит оказался примерно у 20% из них. В качестве "золотого стандарта" диагностики остеомиелита использовалось бактериологическое иследование кости.
В результате чувствительность и специфичность зондирования кости в дне раны составили 87-88%. ПЦОР - 98%, а ПЦПР - 56.5% 
То есть получается, что если мы зондируем кость, вероятность остеомиелита - лишь 57%, зато если кость в дне раны не зондируется - скорее всего, остеомиелита нет.
Правда, это для "среднего" больного с язвой. Если имеются другие указания на остеомиелит (напр, рентгенологические признаки, "сосискообразные палец") - наверное, вероятность ОМ выше, а если есть клинические или рентгенологические признаки патологического перелома возле язвы - наверное, кость можно и не зондировать

Добрый день!
Если разгрузка с помощью каста была начата рано, и была полной – разрушенные кости могут восстановиться без смещения, и форма стопы останется прежней. К сожалению, раннее и активное лечение не всегда удается провести, поэтому у ряда пациентов несмотря на каст все же развивается та или иная степень деформации стопы.
Если деформации нет – достаточно просто обуви с ригидной (малосгибаемой) подошвой. Еще одно качество такой обуви – мягкость верха и отсутствие внутренних швов, способных повредить стопу. Образцом здесь служит немецкая обувь Lucro (продается в спец. магазине на ул. Вавилова, тел. 935-93-38). И хотя она достаточно дорога (7-8 тыс. руб. за пару) – можно просто съездить туда, подержать в руках правильную обувь и понять, какой она должна быть. Подобную обувь в принципе могут сделать специалисты мастерской «Ортосервис» (589-59-50).
Если деформация все же развилась, но небольшая – можно использовать такую же обувь (типа Lucro), но со специальными индивидуально изготовленными стельками. Такие стельки по приемлемым ценам могут изготовить в мастерских «Ортосервис» (589-59-50) и «Ортомода» (505-00-06).
Требования к стелькам следующие:
•   Полный запрет на попытки коррекции деформаций стопы
•   Стельки должны изготавливаться индивидуально, полностью повторяя рельеф подошвенной поверхности; правая и левая не могут быть одинаковыми при асимметрии формы стоп
•   При развившейся деформации стелька должна быть амортизирующей, но не слишком мягкой (иначе имеется риск дальнейшего смещения фрагментов костей). При этом мягкая вставка, углубление под перегруженными выступающими участками в центре стопы (особенно - с предъязвенными изменениями!), смягченная контактная поверхность стельки позволяют уменьшить нагрузку на эти зоны.
Если деформация выраженная, и стопа не соответствует «стандартной» обувной колодке – помимо индивидуальных стелек (которые здесь даже более важны, чем обувь) придется делать обувь по индивидуальной колодке (слепку стопы). Лучше – в «Ортосервисе».
Если артропатия Шарко локализуется в голеностопном суставе (это бывает относительно редко), обычно требуется высокая обувь, переносящая часть нагрузки на голень.
В отношении цены и скидок (может быть, другие участники форума меня поправят ): скидки как таковые бывают при инвалидности. Есть и более дорогие мастерские, я сейчас назвал мастерские с приемлемыми ценами (но качество там не хуже, чем в дорогих). Индивидуальные стельки обычно делают за плату (может быть, я и ошибаюсь, но бесплатных я не встречал), обувь в принципе бывает бесплатная (некоторые мастерские делают по Госзаказу), но по моему печальному опыту, бесплатная обувь, которую я держал в руках, отличалась от Lucro как Запорожец от Мерседеса.
 

Не хочу перебивать ответ Ивана Николаевича, но хочется поделиться по поводу Джонсонов: на мой взгляд, наибольшие перспективы для работы в регионах - у фирм Джонсон и Джонсон и P.Hartmann. Эти фирмы, наряду с "высокотехнологичными и дорогими" производят и дешевые относительно простые повязки (типа Indaine, Adaptic, Атравман с серебром, Branolind и т.п.). В Москве эти "дешевые" стоят от 30-50 до 80-100 руб  за листок, но обычно его разрезают на несколько частей (если только рана не очень большая), и многим больным этих 50 руб хватает на неделю
Кстати, еще одна положительная особенность таких материалов: они не могут навредить и вызвать побочные эффекты при неправильном применении и отсуствии должного медицинского контроля (очень актуально для всех наших сельских пациентов, для тех, кто нерегулярно приходит на повторные визиты...).
Благодаря этим производителям в каждом регионе появляется возможность перейти с марлевых повязок на современные перевязочные материалы (пусть и не самые "навороченные"), и это главное
P.S. А сколько повязки Джонсонов стоят в Челябинске?

Здравствуйте, Иван Анатольевич, Коллеги...
Поделитесь, пожалуйста, информацией - в каких городах России (и СНГ) есть специалисты, которые реально восстанавливают кровоток у больных с диабетической стопой? Довольно часто приходится общаться по Интернету с пациентами из разных городов, которым требутся такая помощь.
Речь идет о специалистах, которые берут на лечение пациентов старше 60 лет, с язвенными дефектами стоп, с диабетом и другими сопуствующими заболеваниями  И о тех, кто проводит восстановление кровотока в артериях ниже колена.
Ситуацию в Москве я, конечно, знаю  ...
К сожалению, ничего не знаю про Питер 
Знаю также, что в Красноярске есть специалисты по внутрисосудистому лечению, которые это делают.
В Перми есть отделение сосудистой хирургии, которое активно шунтирует пациентов с СДС (кажется, они применяли какие-то собственные методики - шунты из консервированных донорских артерий и т.п.). Но я с ними общался последний раз несколько лет назад.
Неужели это все???

Кстати, Олег, а есть уверенность в том, что месяц назад остеомиелита у пациента не было? Может он имел место но себя ничем не проявлял, кроме как воспалительным экссудатом? (на такие размышления меня наводит случай с моей больной)

Вполне возможно, что остеомиелит был (и был причиной обильного экссудата). Но тогда доказать остеомиелит не удавалось (Ro-негатив (хотя знаем, что при начальных стадиях процесса кость еще бывает не разрушена) + отсутствие зондирования кости), и эта возможность не воспринималась нами всерьез . Видимо, зря - это многое бы объяснило...

Добрый день, Владислав, спасибо за комментарии.
Да, второе фото (с мацерацией) – хронологически после первого (имена файлов – NRTCC1 и NRTCC2 соответствуют хронологическому порядку). Похоже на то, что появляющаяся под кастом мацерация говорит о том, что повязка не справляется с поглощением экссудата, и страдает не только окружающий эпидермис, но и грануляционная ткань, и заживление раны останавливается.
У этого пациента еще обнаружилось несколько неприятных сюрпризов (уже после того, как были выложены эти фотографии).
Первый: при исходной Ro-графии (примерно за 4 нед до фото) не было признаков остеомиелита, но при повторной (в ноябре) обнаружился остеомиелит культи V плюсневой кости, и видимо, он присутствовал и раньше, и был причиной обильной экссудации. Пациент направлен в стационар для резекции пораженной кости.
Второй: при первом посеве выявлен MRSA, чувствительный к миноциклину, фузидину, рифампицину, ванкомицину, тейкопланину. На основании этого пациент получал лечение фузидином (но несмотря на антибиотикотерапию, признаки воспаления сохранялись). Учитывая теоретическую возможность того, что микроб стал резистентен к фузидину, посев был повторен. Получили опять MRSA, резистентный к:
Гентамицину
Эритромицину
Клиндамицину
Тетрациклинам
Миноциклину
Фторхинолонам 2-го поколения
Левофлоксацину
Фузидину
Рифампицину
Чувствителен к ванкомицину, тейкопланину и не имеющим значения в данной ситуации ко-тримоксазолу и нитрофуранам.
Оба анализа был сделаны в одной и той же хорошей лаборатории с надежным внутренним и внешним контролем качества. Бактерии культивировались на среде Мюллер-Хинтон (дает более надежные результаты по сравнению  с отечественными средами), чувствительность определялась на автоматическом анализаторе с помощью стрипов с антибиотиками.
В общем, мы в глубоких раздумьях по поводу таких микробов…

Но есть и такая проблема (не только у этого пациента): мы начали активно применять несъемные касты относительно недавно. Пока не удалось подобрать повязки (даже среди современных и дорогих), способные справляться с поглощением экссудата более 2 дней. Либо экссудата слишком много по каким-то иным причинам…

Олег Викторович! А естm исследования доказывающие более высокий риск Шарко у людей с остеопорозом? Поделитесь ссылочкой.

Женя, насколько я понял, у Вас есть причины считать форумную дискуссию по теме "Реваскуляризация у больных на гемодиализе" преждевременной. Я не буду спорить
В отношении остеопороза, Шарко и требуемой ссылки: да, мы знаем, что остеоартропатия Шарко - иное явление, чем системный остеопороз. Я лишь предполагаю, что у пациента с диабетом и системным остеопорозом какого-либо происхождения риск Шарко может быть повышен (хотя прямых доказательств у меня нет). Правда, в последних работах группы Edmonds-Petrova (Напр, абстракт DFSG № О25 за 2004 г. (Petrova N, Foster A, Edmonds M / Is the predisposition to Charcot ostoearthropathy different in type 1 and type 2 diabetes?)) идет речь о том, что остеопороз (правда, периферических отделов конечности) обнаруживается и в неповрежденной остеоартропатией стороне у больных с СД1 (но не СД2), и, видимо, является фоном (или фактором риска...) для ОАП при СД 1 типа. Можно ожидать, что накладывающийся системный остеопороз у такого пациента усиливает и остеопороз дистального отдела конечности, но "впрягаться" (как говорит В.Э. Ванушко) за это я не готов
Но вообще, как мне кажется, вопрос стоит о том, закрывать эту тему дискуссии или не закрывать?

[намного]

Так каждая малая ампутация открывает дорогу новым ампутациям .

Смайлик учитывать, или всё же выражение "нарезать пациента как колбасу" имеет основание?
Именно такой фразой аргументировали корифеи моего отделения активное использование высоких ампутаций у "диабетиков", когда я туда влился после интернатуры...

Хороший вопрос... На самом деле я имел в виду другое: если можно избежать малой ампутации и залечить рану без нее - риск новых язв будет меньше, чем на стопе, перенесшей ампутации. Это действительно изучалось - каждая малая ампутация открывает дорогу новой (за счет появления зон перегрузки и новых язв). Появилось и выражение "отдайте диабету палец - и он заберет всю ногу"
Но, при всех негативных последствиях малой ампутации, высокая ампутация намного "негативнее". Поэтому двустороннюю высокую ампутацию как средство профилактики диабетической стопы никто не предлагает (хотя диабетической стопы после этого действительно не будет. Но будет много других проблем...).
Выражение "колбасный метод ампутации" (кстати, за рубежом тоже - salami technique) родилось в ситуациях, когда после малой ампутации рана плохо заживала, и выполняли повторные более высокие ампутации. Но это связано либо с малой ампутацией на фоне критической ишемии (действительно, рана не заживет, и надо либо сначала реваскуляризировать, либо сразу предлагать ампутацию на уровне бедра или голени (по специальной методике)), но чаще - с не вполне правильным ведением послеоперационной раны (нагрузка на рану, не подавленная инфекция и др.)

Видимо, остеомиелит 4-го пальца, с которым она госпитализировалась к нам сейчас явился следствием  того процесса -  остался небольшой очажок инфекции, который постепенно прогрессировал и стал давать клинику в последние три месяца.

Это нельзя полностью исключить (хотя для "тлеющего" процесса 1 год - слишком большой срок, он проявился бы раньше).
Но есть и другая возможность: после удаления V пальца появились участки повышенной нагрузки (бывает - на верхушке соседнего клювовидно деформированного пальца, бывает - гиперкератоз в области послеампутационной раны), под гиперкератозом при большой нагрузке образуется гематома, она нагнаивается, если гной выходит наружу - образуется язва, если идет в глубину - язва с остеомиелитом. Это может быть предотвращено хорошей профилактической (ортопедической) обувью, но она мало кому доступна
Так каждая малая ампутация открывает дорогу новым ампутациям .
Хотя, конечно, заочно можно лишь делать предположения

Невольно возникает вопрос: располагаем ли мы данными каких-то исследований по этому вопросу? На сколько дней ( ) быстрее заживает рана, после кожной пластики (пусть и неудачной) по сравнению с раной, которую просто вели на повязках (например, самых дешевых - типа Колетекса или Атравмана)? Ведь у кожной пластики есть один недостаток: образуется дефект кожи на бедре пациента, и это тоже рана, требующая времени для заживления (понятно, что она заживает лучше язвы стопы, но все же...).

И как уважаемая аудитория относится к концепции "подготовки раневого ложа" (Wound Bed Preparation), согласно которой мы должны производить кожную пластику после создания в ране условий для приживления (устранение инфекции, нагрузки на рану, ишемии, создание оптимальной влажности, формирование грануляционной ткани)? В этом случае лоскут приживается, и аутодермопластика становится эффективным способом устранения раны большой площади (более быстрого, чем при эпителизации раны с краев).
Похоже, именно такова логика немецких хирургов, которых цитировала Юлиана: "Если и создавать у пациента рану на бедре, то ради некоей великой цели (быстрое закрытие большой раны стопы, выписка с полностью зажившей стопой), и не растачивая донорскую кожу зря, а добиваясь ее приживления на новом месте".
SY,
Олег

Добрый вечер!
Поскольку требовался совет кого-то имеющего большой опыт, я обратился с вопросом об особенностях реваскуляризации в этой группе пациентов в дискуссионную группу по диабетической стопе на Yahoo и к некоторым зарубежным специалистам.
Суть моих вопросов заключалась в следующем:
* Мы знаем, что ближайшие и отдаленные результаты реваскуляризации у этих пациентов хуже, чем у больных без гемодиализа.
* Мы понимаем, что для улучшения прогноза надо по возможности избегать связанной с диализом артериальной гипотензии (которая способна вызывать ишемию тканей конечностей) и агрессивно устранять факторы риска атеросклероза (отказ от курения, статины в адекватных дозах, компенсация СД, нормализация артериального давления и др.), который быстро развивается в этой группе больных.
* Есть ли еще какие-то специфические рекомендации (по особенностям реваскуляризирующих процедур, проведению антикоагулянтной /антиагрегантной терапии (учитывая, что все эти больные - на хронической терапии гепарином))?

Вот что ответил доктор Эмилио Калабрезе (очень известный среди всех специалистов по внутрисосудистым вмешательствам эксперт из Милана, Италия). Согласно традициям нашего форума, перевод на русский привожу ниже :


I do have a significant amount of these type of patients and they are, in fact , the most difficult to treat.
The primary problem is infection that is extremely difficult to treat: Staph aureus is very common together with Proteus species.

Best treatemnet for staph in this patients is Vancomycin at a dosage of 1000 mg  once every 5 days: because Vanco cannot be dyalised  with most systenms it can be done every 5 days and it is simple to give. Anaerobes can be trated with Metronidazole iv that is very inexpensive and simple to use and it requires minimal reduction in anuric pateinst because it is mostly metabolized by the liver (watch out in cases of liver insufficiency!!) Proteus is more difficult to treat and it has the capability to destroy a foot in a couple of days.

So infection control first!

Revasc: the most effective system is safenous vein bypass to the dorsalis pedis if indicated.

Simple PTA (Percutaneous Transluminal Angioplasty)  without stenting has a very verfy high failure rate. Stented PTA do much better, in my expereince, on patients who are undergoing dyalisis.

When long segment obstruction is treated then approach it with hybrid procedures: for example a bypass in optfa from the iliac to the SFA and then PTA with stents distal to this.

Ticlopidine is esssential in pre- and post-op treatment for life!

Iliac artery disease should be treated with PTA and stents because of heavy calcifications: never simple PTA!!!!

Anyway, I am available and willing to discuss with you every single cases provided that you submit jpeg images of the angio and of the foot of each patient.

You may count on me whenever needed for further details.

Emilio

Мой перевод (извините за корявый язык - торопился ):
"Действительно, у меня достаточно много таких пациентов, и их лечение, на самом деле, очень трудно.
Основная проблема - инфекция, с которой очень трудно справиться: наиболее часто встречается золотистый стафиллококк и протей.
Лучшее средство против стафиллококка - ванкомицин 1000 мг в/в (1 введение каждые 5 дней): поскольку ванкомицин не выводится при диализе (в большинстве систем), его можно применять настолько редко, и этот режим очень прост. Анаэробы подавляются метронидазолом в/в - он очень дешев, прост в применении и требует минимальной коррекции дозы у пациентов с анурией, т.к. метаболизируется и выводится печенью (требует осторожности при печеночной недостаточности!). Протей наиболее плохо поддается лечению и способен разрушить всю стопу за пару дней.
Т.е., первым делом - подавление инфекции!
Реваскуляризация: наиболее эффективно шунтирование большой подкожной веной на тыльную артерию стопы, если есть показания (к столь дистальному шунтированию).
Простая баллонная ангиопластика (ЧТБА) без стентирования дает очень большую частоту неудач. ЧТБА со стентированием, по моему опыту, намного успешнее у больных на гемодиализе.
При протяженной обструкции эффективны комбинированные вмешательства: например, шунт с подвздошной до поверхностной бедренной артерии со стентированием более дистальных отделов.
Обязателен прием тиклопидина до и после вмешательства - пожизненно.
При поражении подвздошной артерии обязательна ЧТБА со стентированием (не проводить ЧТБА без стента!) в силу выраженной кальцификации.
В любом случае, я открыт и готов обсудить с вами любого пациента, если вы пришлете ангиограммы и фотографии стопы в формате jpeg. Можете рассчитывать на меня, если необходимы какие-либо детали.
Эмилио".

P.S. Еще от себя добавлю (в продолжение сказанного Иваном Анатольевичем): СДС у гемодиализного пациента - серьезная проблема не только для специалистов по реваскуляризации, но и, например, для "обычных" хирургов:
* Постоянное применение гепарина затрудняет операции на стопе
* Выраженный остеопороз повышает риск диабетической остеоартропатии (правда, лишь у пациентов с сохранным артериальным кровотоком...)

P.P.S. Иван Анатольевич, спасибо за информацию об Ольге А. Жаль, что возникла язва, но хорошо, что все зажило и артерия работает
Еще один пример важности междисциплинарноо взаимодействия (еще надо иметь хороших обувщиков )

Всем привет!
Олег.

Относительно классификации, вернее, отсутствия оной. Считаю, что классификации, которая диктует хирургическую тактику, до сих пор нет. Поэтому приветствую тех хирургов, которым этот факт не дает покоя.
Я и сама, грешным делом, принимаю участие в этом нелегком процессе. Если появится интерес, могу изобразить результат поисков.

Да, было бы очень интересно обсудить. Давайте откроем тему "Классификация", это может сделать любой зарегистрированный пользователь (или продлолжим соотв. тему в разделе "Хирургия стопы"), поделитесь тем, что у Вас есть...
У меня тоже родились некоторые мысли о классификациях на той конференции - поделюсь