Здравствуйте, Иван Анатольевич!

Нет, дело в том, что все мучаются сомнениями, не знают, что ответить 
Я-то откладываю свой ответ, т.к. надеюсь у зарубежных коллег получить ответ на запрос о том, какие есть особенности ведения этих больных, чтобы улучшить результаты. Специально делал поиск в Google по этой теме, искал рекомендации по ведению - пока ничего нет, только данные о прогнозе. Но я не теряю надежды 
Вообще же хочу сказать, что тема крайне актуальна, спасибо, что Вы ее подняли Гемодиализных пациентов все больше и больше, похоже (по первому опыту), что у них доля (нейро)ишемических язв очень высока - чуть ли не 90% ("навскидку"). Несмотря на то, что прогноз после реваскуляризации у этих пациентов хуже, чем у остальных, без нее им все же совсем плохо. Согласитесь, история гемодиализной пациентки, которая лечилась у Вас (Ольга Александровна, фамилию в открытом форуме не называю), нас этому учит: ей ведь грозила ампутация единственной ноги, но все же реваскуляризировали, потом поучаствовал В.А.Митиш, рану после ампутации I пальца пластически закрыли - хороший исход лечения! Еще один пациент (СД 1 типа, ишемическая сухая гангрена V пальца) шунтирован летом 2005 года в госпитале ВМФ в Купавне, избежали большой ампутации. Так что дело понемногу идет  Теперь бы понять причины неудач у других пациентов и выработать рекомендации по их предотвращению

Дорогие Коллеги,
Нас стало уже достаточно много, начинается живое общение 
Мне кажется, нам будет еще интереснее, если мы все в своем регистрационном профиле укажем свою специальность и город, где работаем (а может быть, также пол и еще какие-то данные...). Нам будет легче понять и профессиональный состав нашего сообщества, и географию нашего общения 

Юлиана, большое спасибо за статью 
Вспомнился афоризм: проблема российской медицины - не в том, что проводится мало качественных исследований, а в том, что некачественных - хоть отбавляй! 
Похоже, это не только российская проблема (хотя мы, конечно, впереди планеты всей )
Мне кажется, статья всем нам очень полезна - позволяет избежать некоторых типичных ошибок (обсуждение которых мы иногда слышим на международных конференциях, но не всегда  хорошо владеем методогией, чтобы избежать их)

Тема не заблокирована, это глюки
Действительно, все эндокринологи очень скептически относятся к таким пересадкам, т.к. в России до 2000 г пересаживали бета-клетки животных и не назначали иммуносупрессивную терапию. Каждый, кто хоть немного знаком с иммунологией, может легко предсказать судьбу пересаженных клеток. Стоило это около 1000$. Основной вред был в том, что у пациента создавалась иллюзия ненужности инсулина (т.к, прежде чем погибнуть окончательно, кроличьи бета-клетки выделяли какое-то количество инсулина), и пациенты стремились всеми силами снизить дозы вводимого инсулина, как можно позже возобновить введение инсулина и т.п. Еще полуживые животные бета-клетки выделяли инсулин очень непредсказуемо (сегодня - гипо, завтра - сахар 30). Это все приводило к тому, что к эндокринологам такие пациенты приходили в тяжелейшей декомпенсации, с множественными осложнениями, но с большой благодарностью к тем, кто за 1000$ позволил им снизить суточную дозу инсулина. В 2000 г. Минздрав запретил такие операции.
Что за рубежом: в 1998 г. был сформулирован Эдмонтонский протокол, гласящий, что надо делать, чтобы пересадка была успешной:
1. Пересаживается железа или бета-клетки только от человека (в США чаще всего - гомогенат бета-клеток трупной железы, на 1 переседку в среднем используется 1-2 железы)
2. После операции назначается пожизненная иммуносупрессивная терапия. Сейчас в схему иммуносупрессии у этих больных входят препараты относительно нового класса (типа сиролимуса, такролимуса) - цену и доступность их в России не знаю. Можно ли беременеть женщине, получающей цитостатики? Это актуально, например, если встает вопрос о пересадках поджелудочной железы у детей - скажет ли спасибо девочка, когда вырастет?. Кажется, беременеть нельзя, хотя я слышал легенду об успешной беременности у женщины с пересаженной почкой.
3. Перед введением человеку гомогената бета-клеток врачи обязаны доказать качество и жизнеспособность этого материала (биопроба на мышах с диабетом).
4. Преимущество имеют пациенты с пересаженной почкой. У них этот метод более оправдан, т.к. они уже получают иммуносупрессивную терапию.
В 2004 г. на диабетологическом конгрессе в России звучал доклад из США: при выполнении вышеизложенных правил 5-летняя выживаемость пересаженных бета-клеток - около 80% (он опубликован также в журнале "Сахарный диабет" №4 за 2004 год, кажется).
На сайте Американской Диабетической Ассициации опубликована "Позиция ADA по пересадке" (http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/29/suppl_1/s75). Исходно она звучала так: "Продолжительность жизни по сравнению с обычным грамотным лечением СД 1 типа не учеличивается, но улучшается качество жизни, исключается риск гипогликемий и т.п. Оправдано у пациентов с пересаженной почкой - страховым компаниям рекомендуется финансировать пересадку железы/бета-клеток в этой группе больных. Остальным пациентам - можно делать при большом стремлении к этому со стороны пациента". В 2006 г. была принята новая редация этого документа, в котором показаниями считаются, помимо пересадки почки, и "неспособность достичь хорошей компенсации при обычной инсулинотерапии" и "серьезные проблемы, связанные с применением инсулина".
В России: недавно Научный центр хирургии РАМН (отделение трансплантологии, проф. Готье) объявил о начале программы таких пересадок. Я не знаю подробности - пересаживается часть поджелудочной железы или бета-клетки. Кажется, от живого родственного донора. По идее, требования Эдмонтонского протокола должны выполняться  . Но я очень боюсь, что качество пересаживаемого материала не тестируется в должной мере (тем более, что вряд ли наши трансплантологи располагают железами погибших доноров в достаточном количестве, чтобы использовать 1-2 железы на каждую пересадку)   Вот, все что мне известно

Карманный мини-допплер за 15 тысяч?
А можно в студию ссылку на место, где его продают? Какова его точность? Для нас это был бы прекрасный выход, поскольку я согласна - процент стеноза сам по себе это слишком грубый показатель. Узисты нашим попыткам пользоваться ЛПИ пока успешно сопротивляются.

Есть в Зеленограде фирма Биосс . Самая дешевая модель допплера - Минидоп (http://www.bioss-ms.ru/php/content.php?group=442). Это т.н. "слепыш" - ничего не показывает, ориентироваться только на звук. Можно услышать стенотические шумы и измерить ЛПИ. Точность измерения ЛПИ - такая же, как у любого другого допплера. Хороший скрининг-метод, дополнение к дуплексу. Легко решить, надо ли отправлять больного к узистам 

А вот другие гнойно-некротические поражения протекают может "ярче" по клинике при сохраненном кровотоке, но, согласитесь, вероятность заживления раны после некрэктомии или другой операции все-таки побольше у пациентов с сохраненным кровотоком!

Вот-вот, в том-то все и дело . Проблема в том, что при критической ишемии вероятность заживления раны приближается к 10%, а после реваскуляризации поведение раны приближается к тому, что при нейропатической стопе. Да, при нейропатической форме надо бороться с инфекцией (в том числе, резистентной флорой , проводить некрэктомию, обеспечивать разгрузку, компенсацию СД и т.п. Но это легче, чем реваскуляризировать
Насколько мне известно, есть еще известный принцип последовательности IRA (Infection -> Revascularisation -> Amputation (имеется в виду малая ампутация/некрэктомия). Это ведь снижает риск неуправляемости процесса после реваскуляризации...

Пациент знает о пожизненной иммуносупрессивной терапии довольно дорогими препаратами?

а истории за 1995-1999 год не подойдут?

Вы можете сделать такой анализ и по ним, если нет недавних посевов в достаточном количестве (типа 40-50). Проблемы с прошлыми годами - во-первых, интереснее узнать, что сейчас (ведь ситуация могла измениться), во-вторых, сложно добиться от лаборатории информации, какими методами они определяли чувствительность 6-10 лет назад
Но для начала можно сделать подсчет и по старым историям (это не очень трудоемко, но интересно), а потом уже от этого отталкиваться...

Уважаемые коллеги,
А нельзя ли заранее огласить весь список конференций на год. Приглашения из Голландии IWGDF приходят точно и внятно, а вот по России - зироу.

Здравствуйте, Максим!
Спасибо за Ваш интерес. Наверное, проблема в том, что в России вообще даже организаторы конференций плохо представляют свои долгосрочные планы, и нет единого центра, который, скажем, их проводит. Поэтому информация может появляться лишь когда что-то становится известным.
Но давайте все вместе (по крайней мере, российские участники - в т.ч., входящие в оргкомитеты конференций) приложим усилия, чтобы как можно раньше выкладывать появляющуюся у нас информацию на нашем Форуме.

А вообще я хочу посвятить свое сообщение своим субъективным впетатлениям от конференции. Друзья из других городов просили меня написать, что там было, почтой. И я подумал - ведь многие форумляне не могли приехать на конференцию... Может быть, мои "зарисовки" будут интересны. Только не относитесь к этому слишком уж серьезно - это всего лишь мое скромное мнение (IMHO).

Итак... Сначала о грустном: не все знают, чем отличается остеомиелит от остеоартропатии Шарко, диабетическая нейропатия от ангиопатии...
И еще - никто никого сегодня ни в чем не убедил. Кто делал остеотрепанации или поясничные симпатэктомии - тот будет продолжать их делать

Теперь из интересного (еще раз извините заранее, это просто какие-то обрывки мыслей. Я просто записал то, что было новым для меня или показалось интересным):
* В Краснодаре (проф. Бенсман) реально занимаются корректирующей ортопедической хирургией: удаление экзостозов и резекция головок плюсневых костей для устранения точек повышенного давления; а также - артродезы при остеоартропатии с поражением голеностопного и подтаранного суставов. Реально, показывали слайды.
* В докладе из сосудистого отделения ИХ Вишневского: у них доза алпростана достигает 200 мкг/сут (вазапростан - до 80 мкг/сут), но они эффектом простаноидов в целом не очень довольны.
Еще была иллюстрация: шунт с подколенной артерии на тыльную артерию стопы (при СД), проработавший 12 лет
* Процитирована работа итальянских специалистов по реваскуляризации (Faglia et al.): реваскуляризацию делали при (нейро)ишемической форме всем операбельным, доля операбельных составила 95% (от всех НИ + И). )) Повезло итальянским пациентам!
* Было 3 московских "сосудистых" доклада (1 - о шунтировании, 2 - об эндоваскулярных методах), показавшие 4-5-летнюю проходимость реваскуляризированных участков более 70%, выживаемость пациентов и сохранение конечности в эти сроки 70-80%. Госпитальная летальность (при разных методах) 4.4-12.2%, осложнения (до 60 сут) - в пределах 10%.
* Было несколько работ по выживаемости после высоких ампутаций и при ОАП. 5-летняя выживаемость - как в онкологии. Например, у больных с ОАП - смертность 57% за 5 лет. Тяжелая группа больных...
* Была небольшая дискуссия о дифф.диагностике остеомиелита и Шарко (главным образом, при сочетании Шарко и раны - послеоперационной или язвы на "стопе-качалке"). В целом озвучено то, что есть на нашем форуме в соотв. разделе.
Еще прозвучало предложение из ЭНЦ - использовать биохимические маркеры резорбции и костеобразования (щелочная и кислая фосфатаза, гидроксипролин, концевые фрагменты коллагена и т.п.). (от себя добавлю: я видел эти публикации. Чувствительность и специфичность каждого из этих показателей не очень высока - не позволяет достоверно отличить ОАП от ОМ. Но если немного с ними помудрить, сделать какой-нибудь интегральный показатель, учитывающий несколько биохимических маркеров - тогда можно всерьез надеяться...). Правда, клинические ситуации, требующие такой дифф.диагностики, встречаются не очень часто...
* Выдвинуто предложение о том, чтобы поручать мед.сестрам с высшим образованием (которых сейчас готовят в разных городах) организацию "постоянного наблюдения" пациента (которое необходимо для комплаентности). Оказалось, что по нынешней номенклатуре специальностей такие мед.сестры могут даже сами организовывать "Школы диабета".
* Не дает докторам покоя поиск лучшей классификации для СДС Но проф. Брискин (МГМСУ, Москва) описал классификацию для язвенно-некротических процессов Ahrenholz, 1991, которой они пользуются. В этой классификации - 3 этиологических формы (Н, НИ, И) и 6 степеней по глубине поражения (кожа / клетчатка / поверхн.фасция (там же - тендовагинит) / мышцы и глубокие субфасциальные структуры / кости и суставы / гангрена).
Невольно возникает вопрос, чем же не устраивает Техасская? Правда, последняя - для язв, поэтому флегмона и гангрена в нее уже не укладываются, а выходят за пределы классификации, как осложнения язвы.
Но с другой стороны, в Ahrenholz не оговаривается достаточно подробно существование как инфицированных, так и неинфицированных язв, а также смешаны в одном классе (5-м) остеоартропатия и остеомиелит
* Еще одно актуальное предложение проф. Брискина - интегрировать отделения гнойной хирургии и существующие территориальные кабинеты "ДС". Сейчас для отделений хирургии амбулаторное долечивание - не приоритетное направление (и наоборот, амбулаторные кабинеты могут поздно направлять на госпитализацию).
* Еще немного из серии смешных (или досадных) ошибок:
- снова живо поверье о плохой визуализации дистального русла при ангиографии у пациентов с СД;
- "ишемическая форма требует реваскуляризации, а нейропатическая - введения сосудистых препаратов"


Может быть, кто-нибудь хочет добавить свои впечатления или что-то обсудить?..
Всем привет!
Олег.

Добрый вечер, Юлиана!
К сожалению, картинки у меня не отобразились 
На расстоянии я, конечно, не буду пертендовать на точность, но хочу обратить внимание на следующее:
* Свищевой формы стопы Шарко вроде бы нет (не описывается, в "официальных" классификациях отсутствует). Обычно, если, например, при деформации предплюсны вследствие Шарко в средней части стопы развивается язва, и дно язвы представлено костью или ее фрагментами, это обычно расценивается как остеомиелит (или рана, достигшая кости, если о/м еще не успел развиться).
* Если патологический перелом возник ДО образования свища - то это, конечно, свидетельсвует против остеомиелита (если только не было нагноения под массивным гиперкератозом (если такой был), в этом случае гной может просто не дренироваться наружу, а сразу разрушить кость). Но чтобы доказать это, надо иметь Ro-грамму с переломом и при наличии осмотра в тот период (который бы зафиксировал, что раны (или гиперкератоза, прячущего гной) нет.
В отношении консервативного лечения - даже при наличии остеомиелита возможно заживление на консервативном лечении (с вероятностью около 70%). Но оно должно включать агрессивную антибиотикотерапию (2 препарата, полноценные дозы, курс не менее 6-8 нед, желательно - по результатам посева из глубины раны (за рубежом - бак.культура биоптата кости)) + полную разгрузку ("полубашмак" дома и на улице, или каст).

Все, наверное, согласятся, что есть методы лечения синдрома диабетической стопы, которые устарели или никогда не были эффективными, поэтому не должны применяться. Мне кажется, стоит создать список таких методов, чтобы другие доктора не наступали в будущем на эти грабли
Вот, что вспомнилось "навскидку":
Методы "непрямой реваскуляризации"
1. Поясничная симпатэктомия
2. Реваскуляризирующая остеотрепанация
Другое:
3. Местное применение инсулина (на рану) (аналогично - некоторые гинекологи раньше назначали инсулин местно при зуде во влагалище при СД)
4. Пентоксифиллин (и, видимо, подобные ему по силе препараты) при критической ишемии
5. (по меткому выражению В.Б. Бреговского): Втыкание иголок в 1-й межпальцевый промежуток в попытке ввести лекарства в лимфатические сосуды
6. Удаление эпиневрия (эпиневролиз) как метод лечения диабетической нейропатии (применяется, кажется, редко)
Наверное, этот список можно продолжить. Если у Вас есть что сказать "о наболевшем" или обсудить это - пишите  

I think you will agree that there are some old and non-effective methods of DF treatment usage of which should be stopped. It seems reasonable to publish list of such methods. The most actual items are:
1. Lumbal sympatectomy
2. Trepanation of tibial bones as attempt of blood flow stimulation.
3. Local usage of insulin (in wound)
4. Penthoxyphyllin (and similar drugs) in critical limb ischemia
5. Injections of drugs into foot lymphatic vessels
6. Removal of epineurium as attempt of surgical treatment of diabetic neuropathy.
If you have some more to add to this "collection" - you are wellcome.

Юлиана, с Вашим (и Евгении) диагнозом я согласен, это вероятно остеомиелит.
Вообще, при ране, достигающей кости, деструкция кости (Если она есть на Ro), можно сказать, всегда связана с остеомиелитом. Зондирование кости в дне раны говорит об остеомиелите с вероятностью >90%, остальное - просто обнаженная кость, без деструкции (такое бывает). Еще известные эксперты периодически говорят о том, что деструкция на Ro-грамме кости около раны - это не только остеомиелит. Возможно несколько стадий процесса: локальный остеопороз из-за воспалительного процесса рядом / периостит / остеит (без поражения костного мозга) / остеомиелит.
Т.е., если раньше мы направляли на малую ампутацию при любой "некрасивости" кости на Ro-грамме, то теперь - не при любой  .

Еще один признак, повышающий вероятность остеомиелита (хотя и не до 100%) при язве на верхушке пальца - "сосискообразный" палец (как у Вашей пациентки). Плюс, конечно, лихорадка, лейкоцитоз и др. признаки глубокого гнойного очага (кроме СОЭ - она увеличивается при любой ране).

ОАП более часто встречается на стопах без ран (клиника - отек, гипертермия стопы, возможны небольшая гиперемия и боль, у части больных - анамнез малой травмы), при этом ранние стадии могут быть не видны на Ro-грамме.

Наиболее трудная ситуация для диагностики - имеющаяся рана стопы (напр., ампутация пальца, вскрытие флегмоны) и деструкция, скажем, предплюсны без явного сообщения с раной. Операция на стопе - один из возможных провоцирующих факторов ОАП, поэтому описанная ситуация нередка. В принципе здесь диагноз может ставиться на основании МРТ (разная картина при остеомиелите и ОАП) или сцинтиграфии с меченными лейкоцитами. Но как в Москве, так и в других городах России это малодоступно      Поэтому в таких случаях чаще диагноз, наверное, ставится интуитивно или посредством выжидательной тактики (поправьте меня, если есть иные пути ).

Можно сделать очень просто: выбрать из историй все посевы, в которых выделен золотистый стафиллококк. Лаборатория должна тестировать всех стаф. на чувствительность к оксациллину (аналог метициллина, принятый в России по приказу МЗ). Подсчитать долю резистентных от общего числа стафиллококков и все, экспресс-анализ готов

Подобное можно проделать и для других стафиллококков (коагулазо-негативных) - они менее вирулентны, но у них тоже есть метициллинорезистентность, делающая их нечувствительными к антибиотикам и ухудшающая прогноз 

Вот результаты исследование (извините заранее за длинное сообщение  )
УДОВИЧЕНКО О.В., ГРЯБИНА Н.А.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПАЛЬПАЦИИ АРТЕРИЙ СТОП
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва.
Отсутствие пульсации артерий стоп у пациента с сахарным диабетом (СД) позволяет предполагать наличие ишемии нижних конечностей, но нередки диагностические ошибки этого метода. Ослабление пульсации также часто рассматривается как признак ишемии, но четкое определение «слабого пульса» отсутствует. Целью работы явилась оценка диагностической ценности пальпаторного метода путем сопоставления с данными триплексного ультразвукового ангиосканирования (УЗАС). Методы: у 13 пациентов с СД опытным специалистом пальпированы 52 артерии стоп. Средний возраст больных – 56 (37-93) лет, соотношение СД 1 и 2 типа – 1:12, трофические язвы имелись у 12 пациентов. Выполнялось УЗАС артерий нижних конечностей для выявления гемодинамически значимых (>75%) стенозов. Результаты: пульсация несомненно пальпировалась в 57% артерий, в 43% достоверно не определялась. При УЗАС стенозы >75% на любом уровне выше места пальпации (включая бедренные и подколенные артерии) обнаружены в 9 из 52 случаев (17%), гемодинамически незначимые стенозы – в 44 (84%) случаев. Ишемический компонент был верифицирован в 3 из 12 трофических язв. Чувствительность метода пальпации составила 100%, специфичность – 48%. Прогностическая ценность пальпируемости артерии (вероятность отсутствия стеноза) равна 100%, прогностическая ценность непальпируемости артерии – 16%. Выводы: 1.Пальпируемые артерии стоп исключают значимые стенозы, непальпируемые – требуют ультразвуковой верификации нарушений кровотока. Суждение о наличии макроангиопатии конечностей по данным пальпации артерий приводит к гипердиагностике этого состояния. 2.Гемодинамически незначимые стенозы, выявленные у большинства пациентов, требуют активного устранения факторов прогрессирования атеросклероза (нормогликемия, статины, отказ от курения и др.), но не вазоактивных препаратов.

Уважаемая Юлиана,
По этому вопросу у нас на работе была и офф-лайновая дискуссия
Пришли к следующему: поскольку развитая система коллатералей и наличие параллельных артерий в нижних конечностях не исключает адекватного кровотока даже при окклюзии одной (из 3-х, к примеру) артерий, нужно использовать некий интегративный показатель, отражающий снижение кровотока в конечности в целом. В качестве такого показателя обычно используются лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), пальцевое артериальное давление (измеренное с помощью маленькой манжетки, или "пальце-плечевой индекс") или чрескожное напряжение кислорода (tcpO2). Последний метод считается как бы золотым стандартом, хотя и он не абсолютно точен: возможно занижение этого показателя при отеке стопы, инфекции и т.п.
Существует даже график, позволяющий ориентировочно (конечно же ) предсказать вероятность заживления раны при том или ином значении "показателей адекватности кровотока", причем три названных показателя на этом графике приведены параллельно, т.е. можно в принципе использовать любой из них (помня, конечно, о погрешностях и т.п.). Этот график цитировался в русскоязычных работах, есть в книге "Диаб. стопа" 2005 года, но могу прислать, если что
Видимо, эти показатели не являются абсолютными, поэтому клинические и другие факторы тоже должны учитываться (например, техническая возможность выполнения эндоваскулярной реваскуляризации (здесь Иван Анатольевич может компетентно сказать), повышение риска летальности при ампутации у пожилых больных и многое другое).
Но если кратко - я бы посоветовал договориться с УЗИстами, чтобы они начали измерять ЛПИ (возможно, объяснив им, как это правильно делать). Или купить для отделения карманный допплер (стоит от 15.000 руб) и делать это самим.
Еще если это представляет интерес для аудитории - в этом году мы сделали маленькое исследование о достоверности результатов пальпации артерий стопы  (золотым стандартом являлось триплексное сканирование). Оно было опубликовано в материалах эндокр. конгресса, но поскольку они малодоступны, я могу привести текст следующей репликой. Исследование будет продолжено на большем количестве больных, это предварительные данные. Но основной итог: Пальпируемые артерии стоп исключают значимые стенозы, непальпируемые – требуют ультразвуковой верификации нарушений кровотока. Суждение о наличии макроангиопатии конечностей по данным пальпации артерий приводит к гипердиагностике этого состояния.
Вот, извините за длинное сообщение.
С выступлением Ивана Анатольевича полностью согласен , а фразу

Если Ваши УЗ специалисты детально описывают сосуд и характер кровотока в нем – это уже великолепно – значит, сосуд есть и есть по чему запускать кровоток!

   предлагаю написать на нашем флаге 

Коллеги, у кого есть данные о частоте метициллин-резистентного (=оксациллин-резистентного) St. aureus среди Ваших пациентов с инфицированными ранами? В Москве в 2006 г. делался такой анализ в 2 кабинетах ДС (амбулаторные пациенты, инфицированные язвы/раны преимущественно Вагнер 1-2), доля MRSA среди всех St. aureus оказалась КРАЙНЕ высокой - более 50%. Делал ли кто-нибудь подобный анализ в своем отделении? (кстати, это несложно (если у Вас более-менее регулярно выполняются посевы - можно сделать совместное сравнительное исследование )).

Dear Colleagues, have you any data about MRSA prevalence among your pats with infected wounds? Such analysis was conducted in 2006 in 2 Moscow DF outpatient clinics (patients wit hinfected wounds mainly Wagner 1-2) and MRSA prevalence was VERY high (>50% of St. aureus). Did anybody make such analysis in your patients? (by the way, this is quite simple, we could organise a collaborative comparative study).