Кто был - люди,как там все прошло, напишите отчет что ли...

Спирт (обработка кожи)
3% Н202 (обработка раны)
Хлоргексидин водный (орошение закрытых ран по ДПС)
Химопсин, химотрипсин ( в гнойно-некротические раны)
1% йодопиррон (раневая повязка)
Ируксол (мазь для язв и ран)
Раневые покрытия - любое серебро.

 
 

Друзья! Ну, вот теперь и мне приспичило. Кому уже посчастливилось организовать центр диабетической стопы - поделитесь, пожалуйста, вашими регламентирующими документами и комментариями, как что работает. Буду очень признательна!!

Вот наш рецепт, коллеги, прост до безумия!
Отделение гнойной хирургии клинической больницы на 40 коек. Занимаемся СДС с 1997 года, есть свои наработки, неплохие результаты, пара канд.диссертаций по теме и т.д. Больные в курсе - идут к нам, за что в 2009-2010гг. местный ФОМС с Минздравом выделяли нашей больнице областной ОМС-заказ с финансированием по нозологии СДС на 200 и 400 больных. Мы, на радостях "признания творческих успехов" стали в выписках скромно дописывать в шапке: "Консультативный центр "Диабетическая стопа". Но в 2011 году уже ставшее привычным финансирование СДС нам неожиданно обломили (смена руководства Минздрава). Но квалифицированная и узкоспециализированная хирургическая помощь с прежним грифом выписки осталась... В ноябре 2012 года приходит в отделение комиссия (Минздрав+ОблФОМС) и говорит, мол, ну ладно, у вас тут все как надо, вот вам финансовый ОМС-заказ в 2013 году на 200 больных СДС, лечите! Мы - мол, чем обязаны? Они - да ладно, все ж в курсе что вы "областной центр СДС", мы ваши выписки читали ...
А теперь самое интересное! Никаких нормативных документов, никаких подзаконных актов, никакого КДС, никакой ангиохирургической помощи у нас НЕТ! У нас только желание, интерес и определенный опыт. А еще мы, вероятно, шапку выписки скромно дополним словами "Областной лечебно-диагностический..." А что? Имеем право! И к черту документы...

Коллеги дорогие! А где тезисы почитать???

В Питер!!!

Тоже хочу. Пойду потрясу руководство и спонсоров. Ну и тезисы конечно. Кто еще планирует?

Это точно! У нас это уже исторически сложившаяся российская правда: хорошее дело для людей (в нашем случае - больных) надо не только суметь сделать, но еще и "пробить", а потом еще и доказать, что это хорошо.
Кстати, Вадим Борисович, нельзя ли подробнее о предстоящей конференции в Питере???

А у нас наоборот. Есть операционная, рентгенхирурги, бесплатные прекрасные расходные материалы, а пациентов с СДС на реваскуляризацию "кот наплакал". Больница наша окружная. В округе 1.5млн человек.

Невероятно! Для такого количества народу статистически в плане диабета просто не может быть!!!Или у вас действительно оазис в пустыне мирового диабета или с амбулаторной диагностикой проблемы. Для примера: у нас в городе - 600 тыс, в области 1 млн. человек. По регистру СД больны 55 тыс, из них СДС у 2,5-3 тыс, из них ишемические и смешанные формы должны быть не менее чем у 1 тыс. По нашей диспансерной базе наблюдения пролеченных пациентов (500 больных за 4 года) примерно такой расклад и получается. А с каждым годом-то должно еще и прибавляться ...
   

Дааааа уж! Вот это подляна!  Ничего конкретного!
Спасибо, конечно, коллеги за информацию, но это к сожалению, не то что хотелось бы...
Мы, понимаете, у себя на базе отделения гнойной хирургии 2 года работали под официальным финансированием обласного фонда ОМС по законченному случаю конкретной нозологии (СДС конечно). Был плановый заказ объемов лечения на текущие годы (в 2009г.-200 больных, в 2010г.-400 больных) и все это мы удачно и успешно переварили с достойными результатами (всецело признаны местным Минздравом, Медакадемией и ФОМС как ведущее учреждением по лечению СДС в области). На этой высокой ноте пытаемся официально утвердиться в виде специализированного отделения (нет такого положения  ), или официальных СДС-коек в отделении ГСХ (тоже нет  ), или "Областного лечебно-консультативного центра СДС" (тоже  ), или хотя бы как в 2009-2010 (на 2011 почему-то финансирование зажали  ). Пока никак - нужные люди просят с официальными подзаконными актами ознакомиться... Тупик     

Да, да, да! Именно так! Ограничиваем нагрузку на оперированную стопу в течение 2 месяцев (кто не выдерживает и наступает - почти всегда проблема в заживающей ране).
Кстати, Олег, не могли бы Вы посодействовать? Есть проблема с поиском регламентирующих документов или положений об организации специализированного отделения или Центра "Диабетической стопы" на базе (40-коечного) отделения гнойно-септической хирургии клинического стационара.

Вы безусловно правы, Олег: чем круче ишемия, тем хуже прогноз. Статистически прямейшая зависимость! Нередко делаем опоросохраняющие резекции стопы (без реваскуляризации опять же) с высокой степенью риска рецидива ишемии в культе с продолженным некрозом только ради "спасения ноги" на месяцы-год-два, кому как с прогрессом ишемии повезет... Больные так хотят. Всё им объясняем: риск, необходимость периодического лечения (этапные некрэктомии, профилактические курсы актовегина), терпения с дальнейшей неважной перспективой и т.д. И все равно более 90% хотят сохранить конечность хоть на какое-то время. Да спросите любого: "с больной ногой полгода-год или сразу ампутацию и не мучиться?" Получите 90%.
Согласен, конечно, и с Вами, доктор Привольнев, наш путь развития ограниченный. Потому и стесняемся с этим лезть в высокие публикации. Но не тупиковый  , потому как тупик это просто ампутация, is not it?   

Всяко было. Анализ нашей статистики по законченному случаю, а так же по результатам отдаленным показывает, что при отсутствии должных условий такой хирургический подход наиболее оптимален.

Понял, спасибо. В наших условиях (без васкуляризации, без вазапростана, и ... надо быстро, так как лежать долго очень дорого) в подобных случаях мы выбираем тот третий вариант. Делаем экзартикуляцию первого пальца с резекцией первой плюсневой головки, высекаем высоко все его сухожилия, параартикулярные ткани и не трубчатом дренаже пластируем образованную рану швами. Заживает первично за 10 дней. Высокую ампутацию делали только один раз (бедро) в связи с прогрессированием влажного процесса в п/о ране на стопе после подобной операции, но там была выраженная сердечная недостаточность и высокая магистральная окклюзия...

Тема возникла при обсуждении этой:
http://www.dfoot.ru/forum/index.php?topic=793.0
Но вынесена в отдельную...


Большое спасибо, Олег, за возможность такого интересного диалога.
По-моему все правильно наш коллега объясняет: чем глубже НЕКРОЗ, тем ближе к ГАНГРЕНЕ, я так понял. Нюансы некроза на гистологическом уровне по любому - тканевая гибель, но клинически - с микроскопом в стопу не полезешь 
Вопрос остается открытым, самый, что ни на есть, практический - КАК ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ пограничные ткани во время операции? Или посложнее. СКОЛЬКО УБРАТЬ при отсутствии возможности реваскуляризации?
Вот простой и довольно распространенный клинический случай.
Апикальный сухой НЕКРОЗ первого пальца нейроишемической стопы (ишемия приличная, магистральный блок ниже подколенного уровня с развитой коллатералью, на R-гр кальциноз собственных артерий пальца, остеомиелита нет). Что делать при отсутствии возможности реваскуляризации?
Консервативно? - перспектива сухой гангрены пальца в течение времени. Иссечение некроза? - перспектива влажной гангрены пальца в течение времени. Ампутация пальца? - быстрое и успешное решение проблемы в данной прогностически неблагоприятной ситуации 
Вот вам и классификация - по клинике вроде Wagner 2, перспектива W-3, а делать как на W-4     

Некроз ограниченного участка кожи даже при нейропатической форме успешно лечится так же как и гангрена в широком понятии - удалением оного участка И больше никак. Нет, можно и консервативно - длительными перевязками содействовать самоотторжению. Потери те же, времени на лечение и затраты в разы больше. Вся разница. Вопрос в другом - некроз кожи я вижу даже без очков, он черный, а вот некроз клетчатки, подлежащей удалению, кроме, конечно явной серости - уже нет. Кстати, на студентах проверяли - клетчатку никто не дифференцирует, опыт нужен! И форма поражения стопы, безусловно, определяет многое - чем больше ишемии тем призрачнее мечты реинкарнации пограничных тканей. Да, самый простой хирургический макротест - неживое и пограничное либо не кровит совсем, либо очень плохо.