удовольствие есть. Конечно это шаг вперед. Вообще к этому давно шло: чем больше процесс, тем нужнее реваскуляризация при меньшей степени ишемии. Т.Е., рО2 не показательно как и другие критерии КИНК...
Обратно возвращаемся к клиническому впечатлению и опыту, но на более продвинутом уровне.
Мне кажется, со временем, у этой классификации есть шансы на жизнь, в тч и у нас.
Я точно не смогу - к Техасу привыкал лет 6...

Хлоргексидин 0,05%
Физ раствор
Н2О2
Марля
Бинты
Пластырь микропор

Все остальное покупает больной. Учреждение ничего не закупает. И какой смысл закупать то, что в аптеке может и не купить...
А что, идет вопрос о планировании финансирования по статье 310? (кажется это расходка)

Попытался прицепить мрт. Она лежит по адресу:

https://cloud.mail.ru/public/983f9084a7b1/%D0%9A%D1%83%D0%B7%D1%8C%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BA%D0%BE.7z

1. Получается так: шарко, далее остеосинтез с Илизаровым на неоконченной Шарко, далее, ессесссьььно гнойное осложнение, далее непонятно: каст наложен несъемный ПОСЛЕ заживения флегмоны? или съемный... Дальше - распухает колено.
2. Первое, о чем я думаю, без привлечения МРТ, это конечно остеомиелит...В моей практике был остеомиелит позвоночника на СДС без явной флегмоны и тп. В связи с этим есть ли клинич анализ крови, воспалительная реакция и тп.
3. Отек костного мозга - это за АШ, но не факт...
4. На рентгене - на АШ похоже, а на остеомиелит меньше похоже...., но я никогода не видел аш колена.,

Какие подводные камни при диагностике инфекции:
1. она явно доходяга, поэтому лейкоцитоза может и не быть, но может быть соэ
2. по этой же причине может и не быть выраженного воспаления.

Мое мнение - делать клинику, срб, консилиумом смотреть с хирургами и пунктировать если есть подозрения, что это инфекция. Если все-таки никаких признаков инфекции нет, то костыли, сложный аппарат с ухватыванием за бедро.

Да, конечно, Олег совершенно прав. Это была минута уныния.
В общем, мы ведь что-то делаем. Главное, чтобы в нужном месте в нужное время оказался нужный человек, который будет всех тормошить...
Возможно, сначала нужно навалиться на крупные города, там проще выстроить систему, только финансирование надо откуда-то взять...
Ведь без денег никуда..
В СПб спец МЭС по СДС, который покрывал бы реваскуляризуцию, пробивали 4 года. И не пробили бы, если бы не случайность... А МЭС по амбулаторному СДС похоронен, так и не начавшись.

Как то я увял с регистрами...
печально все это и перспектив мало. Все, как прежде, держится на энтузиазме. Даже последний Регистр по стопе из РЭНЦ - то же самое. Кончится это только защитой ряда диссертаций..., потому что во всех регионах это не будут заполнять.
Вы читали отчет по Программе Диабет, он в свободном доступе: почитайте - плакать хочется от передергивания статистики! У нас по нему ампутаций столько же сколько и в Великобритании.
Еще в крупных городах что-то возможно, а на уровне ЦРБ, где самая частая операция - ампутация на уровне бедра!
Мне кажется, что невозможно переносить зарубежный опыт организации в этой области на Россию.
Главная проблема - организовать сестринский амбулаторный прием. На сегодня это единственная возможность провести скрининг. И единственный "официальный" способ - ставить медсестру в смену с кем-то из врачей и на него списывать статталоны. Это подлог, но другого выхода нет.

В этой конференции была сделана попытка объединить необъединимое – специалистов-обувщиеов и  клиницистов. Было много проблем – начиная от банального незнания клиницистами терминологии и заканчивая абсолютным непониманием многими кардинальных вопросов, связанных с подходамим к обуви в связи с клиническими особенностями СДС.
В некоторых частных выступлениях прозвучало просто незнание литературы на этот счет и специфический взгляд на проблему, основанный на убежденности в своей правоте, основанной на отсутствии анализа результатов своей работы. «Некоторые делают одни и те же ошибки и называют это своим опытом»
Хочется отметить некоторые выступления, которые на мой взгляд, содержали принципиальные вещи.
В докладе Ирины Владимировны был описан путь, по которому шло наше специализированное сообщество и на каком этапе все это зависло. Я в своем докладе попытался обозначить те типовые проблемы, которые имеются в СПб, да, думаю, и не только в СПб в области ортпедической коррекции.
В докладе Олега Викторовича на мой взляд были две интересные идеи:
1. Классификация женщин по возрасту и обуви, которую они выбирают (в контексте того, как сделать женщин сговорчивее – в смысле ортообуви, конечно).
2. Попытка воздействовать на тонкую женскую душу посредством аксессуаров под обувь. В этом что то есть… когда к обуви сумочка, зонтик из того же крокодила и т.п. Возможно, это выход..
Наверное я грубый и циничный, но мне кажется, что когда дело долшло до сложной ортообуви для деформированной стопы с высоким риском, то тут либо обувь, либо красота. И, наоборот, когда молодая женщина с несложной стопой просит дать направление на ортообувь, я на ней ставлю крест, как на женщине, так и на пациенте, т.к. желание одеть что то страшное – верный признак психологии инвалида. Ее песня спета….
Выступление Сергея Валентиновича Горохова было в отличие от других более академичным, однако он оторвался на круглом столе, т.к. пытался воевать с институтом Альбрехта.
В выступлении Анастасии Геннадьевны из СПб помимо всяких научных вещей была мысль, которую аудитория по-моему, не словила, а именно: было показано, ПОЧЕМУ больные с артропатией Шарко могут залезть в обычную обувь и что выбор обуви такими больными вообще не сильно зависит от объективных факторов и следовательно, все на уровне психологии.
Кстати, задело вот что: не прозвучало НИ ОДНОГО анализа применения ортообуви, кроме того, который представил я и Анастасия Геннадьевна. Неужели никто в стране этим не занимается? Как же нам определять направления движения дальше??? А может вне СПб совсем другая обстановка по этому вопросу…
Два практических доклада во второй части: Светлана Николаевна с присущей ей прямотой и скоростью срубания голов вострым скальпелем показала тем, кто в состоянии увидеть за отчаянной и самоотверженной работой, которую ведет энтузиаст, не только ее достижения, но и абсолютно недружелюбную государственную систему, вопреки которой она, да и все мы, работаем. Пример ее КДС очень поучителен для всех, и, в первую очередь, для регионов, где КДС нередко является малополезным придатком ОКБ и врачи – только смотрителии стоп. Что каксается обуви, то в Новосибирске, так же как и в Мари-Эл, с этим делом не очень…
Доклад Григорьева Алексея Александровича про язвы и халлюкс вальгус очень понравился нестандартностью идеи. Очень приятно, когда люди анализируют свою работу. Из этого и складываются медицинские навыки и настоящий опыт.
Отдельно про доклады проектировщиков обуви из ин-та Альбрехта (Юлии Борисовны и Елены Ивановны).
Можно сказать, что большинство аудитории завяло и ничего не поняло. Но я для себя вынес следующее:
1.   Все нормативные акты, о которых говорилось, нужны преимущественно для массового изготовления ортообуви (малосложной)
2.   По существующим нормам частнику это практически не нужно
3.   Конструирование обуви – очень сложный процесс
4.   Существующие ГОСТЫ, ТУ и тп не ограничивают метода изготовления обуви, материалов, дают большую свободу для конструкции!!!!
5.   Профессионалов на протезно-ортопедических предприятиях почти не осталось и их практически взять негде
6.   Масса юридических вопросов должна быть проработана, чтобы нормально работала фабрика ортообуви и тп
7. Есть тонкости в том, что должно быть прописано в ИПР

Круглый стол
Было очень активное обсуждение с показом моделей обуви и тп. Не знаю как и описать, но было много эмоций, но обвинений не было.
По-моему, оформились следующие проблемы и направления деятельности:
1.   Образование: врачей, больных, обувщиков. Врач КДС ОБЯЗАН понимать в обуви, иначе на кой черт он работает. Несомненно, потребность в новых клинических рекомендациях есть. Они должны быть понятны всем
2.   Видимо, как предложил Олег, нужно создавать документ типа ТУ, в котором было бы прописано, что при таких то стопах делать так, а при таких-то – этак.
3.   Явная необходимость отслеживания применения обуви больными и результатов – мы этим уже занимаемся
4.   В ближайшее время смысла повторять такую конференцию нет.

Пожалуйста, кому интересна высокая наука, он в свободном доступе, но попробую прицепить.
Нейродиаб оказался очень научным. Я, читая это, уснул.

первое что бросается в глаза: народ ходит рядом с металлоконструкциями в ноге без сменной обуви, в верхней одежде и тп. А палата для мрса есть... Думаю, нашу сэс хватил бы острый совсем инфаркт микарда....
Наложение каста понятное.
Бусины с гентамицином - они их задвигают в рану по мере расходования?
Вообще здорово! Я очень рад за Олега. Думаю, много удовольствия получил.
Ждем новых фоток

Дорогие коллеги!

В октябре состоится конференция, посвященная ортообуви. Мы с Олегом Викторовичем думаем о реновации Российских рекомендации по этому вопросу.

Попытаюсь выложить информацию в виде зипа.

Инесса, Вы просто обязаны раскрыть основную военную тайну: А КАК ВЫ УМУДРЯЕТЕСЬ УГОВОРИТЬ ПАЦИЕНТОВ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ КАСТОМ?
Видимо мы с Настей - врачи хреновые, раз не пользуемся авторитетом у больных....

Вот наша уважаемая Мангуста формулирует очень хорошо. Со всем согласен. И с тем, что отдаленные события не развиваются чаще у тех кто не носил. Хотя возможно это не так...причина в том, что мы видим тех кто ничего не делал и переходил острую стадию. Ему повезло и он с ногой и язв не было. Но мы не знаем про тех, кто послал нас сразу и потом не пришел... Что с ним?
Хочется надеяться, что частично наша работа даст ответ на этот вопрос. Смутное ощущение следующее: если свод уже упал, то ничего делать уже не надо. Чуть утихомирить отек, вправить мозги слегка или сильно, обуть в сурсиловскую обувь и хватит. Спускать на тормоозах....
Про температуру: критерий повторяющийся и воспроизводимый. Не согласен. Проблема в некоторых больных, у которых эта разница большая и долго. Так у них и МРТ признаки долго...
2-сторонняя конечно - для ХПН характерна.
Кстати, есть возможность обсудить лично 2-3 июня т.к. Инесса и Светлана познакомятся очно на курсе по КИНК

Коротко, по-Горбачевски: бисфосфонаты почти никому. Причина - эффект на ранней стадии, Рг-негативной. Второе: если что не так, то нас распнут, тк это офф-лэйбл, по крайней мере, в РФ. Соотсветственно, кальций тоже никому. Ведь системного остеопороза у них толком нет.
Пятка: мне кажется все простым - чтобы отрорвать пяточный бугор, нужна сила тяги за ахилл + резкое движение. Следовательно, нужна мощная мышца в сочетании жестким гликированнным ахиллом и возможным остеопорозом у ряда больных, что хуже на фоне ХПН.
Таким образом, женщина в возрасте с избытком массы тела и отсутствием резкого движения на разрыв ахилла и слабыми мышцами голени неспособна оторвать пяточный бугор. То же и про мужчин в возрасте после 50.
У нас АШ пятки - 50/50 м/ж, но все с 1 типом и молодые.
А дп - это что?

Про распространенность: 2 г назад в Потсдаме на ДФСГ докладывал нашу статистику по АШ. Всех в секции поразило количество и, главное-количество при СД 1 типа. У них просто меньше осложнений при СД 1 типа, а у нас зато в квартире газ! А у них это в основном 2 тип СД.
В КДС, естественно, АШ больше, особенно у тех, кто специализируется на этом.
Теперь про сроки. Больная с АШ пятки пришла к немецким товарищам уже на поздней острой стадии и возможно, с признаками консолидации. С учетом высокого каблука они решили, что оно уже само пройдет.
Еще: к нам приходят больные на Рг-позитивной стадии, и на этом этапе каст - скорее средство предохранения стопы от повреждения, чем средство лечения АШ как таковой. Если поймать на Рг-негативной стадии, то сроки совсем другие и это точно. Пробелма только в том, что совсем невозможно объяснить больному, что это ему нужно.
Вообще, нужно прислушиваться к мнению зарубежных коллег, но сильно все преломлять через отечественную действительность.
Например, недавно меня попросили посмотреть б-го с остеомиелитом м/ф сустава 4 пальца с нейропатической стопой (от сдавления с 3 пальцем). С учетом, что он крайне активен, умеренно безмозглый, имеет растопыренные пальцы и совершенно не склонен к длительному лечению, когда его назначает простой доктор, мои рекомендации он не воспринял... (естественно, я сказал, что отрезать неопорный палец и закрыть вопрос за 3 недели). Зато воспринял вариант консервативного лечения, предложенного в Германии, состоящего из аб, которая продолжается 2 месяца, в сочетании с ортезом. Дырка на месте пока...вроде заживает. Все непросто... Врачебная профессия в России - очень психологически сложная вещь
Еще по поводу ишемии и АШ. Вопрос непростой, тк вроде бы это исключающие обстоятельства. Рискну предположить следующее: те редкие больные, у которых это произошло, имеют не только диабет как причину полинейропатии, скорее всего, алкоголики. Одновременно с курением. Поэтому у них и нейропатия малых волокон круче и коллатерали лучше. Но при этом АШ должна быть на остроте более вялая. В большинстве случаев, если ишемия выражена, то АШ нет и травма закончится только невропатическим переломом.

Буду писать поэтапно.
Больныхз с АШ много, только это надо уметь видеть. Послеоперационных тоже достаточно, особенно в тех случаях, когда после операции заставляют ходить, чтобы сосуды разрабатывать.
Вообще видел АШ и после спинальных травм и тяжелых спинальных компрессиях, после ХВДП, на фоне сирингомиелии, на фоне алк нейропатии...
По клиническим критериям перехода АШ в неактивную стадию и перемещению ноги в обувь сейчас пишем обзор с Анастасией. Много чего интересного накопали, особенно про путаницу по температурному критерию. Это просто цирк с этими градусами варенгейта и цельсия. Критерий в первоисточнике, дорогие мои коллеги не 2 градуса, а 1!!!!!! Так было вначале, а потом написали волюнтаристки - пусть будет 2, тк тяжело больных в ИРП держать...Будем подавать в Сахарный диабет
Вообще есть много чего сказать и по комплайнсу и по самой методике. Много отказов от лечения. АШ пяточной кости: в основном 1 тип по ряду причин. ТСС нужно ставить обычным образом как можно раньше, а не когда оторвалось все...и не нужен угол в 90 град, стопа слегка должна быть в подошвенном сгибании, тогда тяга за ахилл ослабевает и отрыв будет менее активен.
Мы стараемся ставить несъемный каст и корректируем его передним разрезом и заматыванием софтом. Но так можно 1-2 раза. Далее приходится переделывать. Обычно 2 каста, 2-3 коррекции. Сроки обалденные... Увы. Вообще у Анастасии запланирована кандидатская по АШ. Было много мыслей, но на практике оаказлось ужасно, т.к с этими больными невозможно работать. Если больные с СДС это "цвет" нашего пациентского сообщества, то больные с АШ - его сливки! Во всех смыслах: и по тяжести патологии и по некомплаентности и по степени анозогнозии.
Для меня сейчас главный вопрос: а если не лечить, то что будет?
Завтра напишу еще кое что про распространенность

Уважаемые коллеги!
Ко мне обратились коллеги из журнала "Подиатрия". Представьте, такое тоже есть.
Сайт: http://podiatr.com
Как следует из журнала и организации, которая его издает, это частная компания, имеющая вполне определенные коммерческие цели...
ОДНАКО:
1. Они хотят ввести журнал в ВАКовский список.
2. Они хотят при помощи расширения Лиги (см сайт) со временем ввести такую специальность как "подиатрия"
3. Есть желание популяризировать среди врачей знания об СДС
В связи с этим редакция журнала хочет сделать рубрику по СДС РЕГУЛЯРНОЙ!!!
Эта мысль увлекает, с учетом явного дефицита знаний по теме, который испытывают многие специалисты в ортопедических салонах.
Хотелось бы знать, что сообщество думает по этому поводу...
Поскольку забот много и все это для авторов и модератора на общественных началах, то не скрою, я колеблюсь...
С другой стороны, выход 4 номеров в год и 4 статьи по СДС это мы всем миром осилим, и журнал сможет попасть в РИНЦ и может оно и случиться когда-нибудь, что подиатрия будет. Ведь есть Foot and Ankle!!! и тп