[и / или]

Здравтвуйте, Светлана!
Привожу определение криотической ишемии, данное в соглашении по ДС от 1999г. (оно полностью соответствует международному стандарту):
"Наличие ишемической боли в покое, требующей регулярного обезболивания, более чем в течение двух недель и / или наличие язв или гангрены в области стопы или пальцев при систолическом давлении в тибиальных артериях менее 50 мм рт.ст., или систолическом давлении в артерии большого пальца менее 30 мм рт.ст." Как видите, и цифры другие, и характер определения. Для диабета полностью подходит: нет болей - и не надо, такое часто бывает.
Клинически критическая ишемия у больного СД чаще всего в виде отсутствия пульса, язвы по типу некроза (чаще сухого и акрального), вокруг явления стаза и паралитической дилатации (специфический цианоз). Последние признаки цвета не всегда. Боли не всегда. Менкеберг у многих, очень часто, и Вы правы, не только на голени. Вообще, есть такая рекомендация в амер стандартах и по-моему не только в них: нет пульса и 2 месяца язва не отвечает на лечение - ангиография.

С медиакальцинозом ничего не делать - "объективная реальность, данная нам в ощущениях".
Статины: найдите в Lancet статью про Heart Protection Study. Они дают скачать.
Дозы и препараты: симвастатин титровать от 10 мг до 40 по оХС или по ЛПНП, контроль АЛТ, АСТ 1 раз в 2 мес на каждой новой дозе. Контроль липидов с такой же частотой на этапе подбора, далее 1 раз в год.
Аспирин - какой угодно - ни в чем себе не отказываем , только постоянно.
Коагулограмма не нужна.
Сулодексид по желанию докотора и больного. Про него ни в одних приличных документах утвердительно не сказано, только "может применяться".

Кстати, при повышении и ТГ можно применять и какой-нибудь другой статин, типа аторвы, несколько влияющий на ТГ. Фибраты по-видимому не очень....

Уважаемая Светлана!

Имею некоторое представление о национальных особенностях написания стандартов (которые явлются алгоритмами и никакой юридической силы не имеют,тк не имеют статуса ГОСТа). Обычно поступает приказ вечером в пятницу: в понедельник сдать стандарты. Поэтому все делается на определенной коленке и с соответствующими ляпами. Кроме того, нельзя исключить сильное влияние фирм, ведь издать красиво надо на какие-то деньги ...

По вопросам.
1. Медиакальциноз диагностируется при высоких ЛПИ, если при этом форма волны однозначно патологическая (весьма относительный критерий) или как Вы и отметили, при Рг-графии. Про роль медиакальциноза при определниии крит.ишемии я не совсем понял... Поясните, пожалуйста.
2. Про бифосфонаты было только одно исследование с не очень вразумительными результатами (и то по препарату, не зарегистрированному у нас с этой целью, введение которого само по себе опасное дело), поэтому рекомендовать фосамакс и тп не следует, однако авторам очевидно НУЖНО было бифосфонаты включить...
3. Про гиперлипидемию и антиагреганты: здесь абсолютно стандартные рекомендации, принятые в отношении сах диабета, такие как целевой уровень ОХС и ЛПНП, достигаемые статинами, антиагрегант простой - аспирин 125 мг. Лицам с крайне высоким риском рестеноза после операции - клопидогрель + аспирин. Нормализация любой ценой АД. Про глазное дно - у нас была уже тема (см., если не стерла наша администратор Swan ). Применение одновременно всего что Вы отметили - результат написания алгоритмов на упомянутой коленке.
4. Роль ПГ Е1 неотчетлива: если можно реваскуляризировать, то зачем он? Если нельзя, то зачем продлевать мучения?
5. Роль сулодексида - стабильная ИПХ не больше 2а. К лечению некроза отношения не имеет.
Очень важную тему подняли!!!!!! Спасибо!!!!!!!!

Cпасибо за советы!!

Позавчера больной был повторно: язва сократилась на 20% (за 2 нед), однако отделяемого хватает - инадин промокает за полсуток. Внешне выглядит совсем неплохо. Возможно, гриб все же наносной? Внутри каста жарко... Все же посмотрю до следующего раза - если тормозит - значит дифлюкан.

Отвечаю на вопрос Сергея Валентиновича.

В Питере никак. Бизнесмены не готовы к попытке вложиться в обувь, пусть даже сложную или даже малосложную массовку. Всех интересуют только стельки.
Кроме фабрики, никто обувью не занимается.
Этому в значительной степени препятствует и социальная специфика СПб: самый старый город в стране, с весьма жестким отношением пожилого населения к социальным льготам, полная разбалованность населения в этом отношении. Все это значительно подогревается политиками и администраторами местного разлива, тк на этом легко можно сделать политические дивиденты.

Нам нужно лет 5-7....

Уважаемые коллеги!!

С язвы у больного с Шарко получен высев (очень массивный) кандиды.

У больного есть микоз.
Получал а/б в связи с инфекцией. Язва выглядит неплохо, но торпидная, отделяемого много.

Может, высев не этиологичен, а просто с окружающего?

Всем привет!
Вот вчера по городской программе "Диабет" удалось приобрести стельки Pedar (по-видимому лучшие среди вкладных педографических систем.) Когда освоюсь с диагностикой, просто интересно, когда придут убивать за то, что будет выявляться неадекватность купленной стельки задачам разгрузки. А уж какой аргумент появится против фабрики ортообуви!

Я занимаюсь компьютерной педографией с 1999 г. (платформа emed АТ, novel). Литературы начитался также много. Диссертацию по этому делу завершил.
Полностью уверен и согласен с многими авторами, что при помощи КП можно выявлять ранние аномалии распределения давления, однако особо ценную информацию в плане прогнроза и профилактики мы можем получить, педографируя больных с деформациями и нейропатией (высокий риск) и с очень высоким риском (по Соглашению).
Дело в том, что минимальные отклонения можно корректировать при помощи вкладных приспособлений или чего-то еще (можификации обуви) только у высокомотивированных пациентов. Учитывая, что это, как правило, люди молодые - это маловероятно. Это примерно то же, что когда-то делал НИИ Протезирования им Альбрехта - за гос счет проектировали профилактическую обувь для больных СД, не имеющих проблем с ногами. Никто в нормальном уме эту обвь носить не будет...
А вот для больных с риском - другое дело. Здесь есть за что бороться.

Уважаемый Сергей!

Точно так про поперечный корректор - очень спорно, а для большинства стоп высокого риска уж совсем не надо.

Еще раз спасибо за поздравления.

За Галю будем держать всю пятерню в чернильнице

Спасибо!!! Я алаверды, хоть и с сильным опозданием, поздравляю Олега!
Викторович! Ты настоящий опинион-лидер!

Как там у Высоцкого: настоящих буйных мало... Благодаря твоим усилиям буйных становится больше.

Добрый день!

В данном случае у пациента острая болевая нейропатия с явным компонентом инсулинового неврита. Болеть будет около года, так что терапию надо подбирать надолго. Присоединяюсь к общему мнению об антиконвульсантах. Лирика действительно препарат хороший, но что у больного с финансами  . В отношении ее опыта еще нет, а вот с габапентином работал много. Дозу титровать надо медленнее, чем сказано в инструкции, при 150 креатинина до 1800 дойти можно, но если на этом есть эффект, то держаться пару месяцев, а дальше пытаться уходить, во что верится с трудом... Выше 1800 залезать не надо.
На габапентине не очень спят, особенно, через 2-3 недели приема.
Если все же б-й при деньгах, то лирика может быть и лучше, начиная с 75 мг нга ночь и тд
Кстати, фирма Грюненталь выбросила на рынок пластырь с лидокаином "Версатис" - можно попробовать

Всем привет!
Я про эту обувь слышал от Галстяна. Не посоветуете ли как выйти на производителя. Может они захотят продавать что-то не только в Москве

Попытаюсь ответить на вопрос Светланы:
1. Абсолютных п/показаний к антиагрегантам практически нет, к ним можно отнести свежее кровоизлияние на глазном дне или преретинальное. Однако, если проведена ангиопластика по жизненным показаниям (не ИПХ 100 м, а критическая ишемия с некрозами и тп) и нужно назначить плавикс, то он должен быть назначен.
2. К относительным противопоказаниям можно отнести макулярный отек и то под сомнением и пролиферативную ретинопатию.

Наши офтальмологи говорят, что антиагреганты существенно не влияют даже на лазерокоагуляцию.

Вессел не влияет ни на что, кроме ИПХ.
Главное - АД и сахар, причем нельзя компенсировать больного быстро, а то наступит феномен эугликемического реентри и он из НПДР быстренько перейдет в ПДР (за 1 год).

Глубокоуважаемый Сергей Александрович!

Я тут подумал, что правы те, кто говорит, что пациента нужно смотреть лично, для того, чтобы правильно планировать лечение.

Раскройте, хотя бы частично, информацию, откуда Вы? Хотя бы город. А вдруг там у кого то из нас есть контакты с соответствующими специалистами.... Или эти специалисты сами выйдут на модератора...

А то ведь можно переписываться до бесконечности и, несмотря, на самую подробную информацию, все равно останется недопонимание ситуации.

[Постоянные боли]

Здравствуйте, все участники этой темы!

Отметил для себя следующую фразу: "На сегодняшний день и ходит, прихрамывая, и за рулём ездит. Постоянные боли." Последнее наводит на 2 мысли:
1. Что с кровотоком, хотя вид формально нейропатический и розовое дно. Так что совершенно согласен с Галей по поводу хотя бы УЗДГ.
2. Если все-таки она нейропатическая, то боли - признак остеомиелита??
Нужен ренген. Если возможно, то рентгенограмму можно отфотографировать с негатоскопа или с любого белого экрана в режиме без вспышки.
А может, боли не связаны с остеомиелитом (слишком "спокойная" нога) и уж точно с ишемией, просто болевая нейропатия... Тогда все, что сказано Галиной - единственный правильный путь, если не считать пластики, но даже если ее сделают, то только полная разгрузка и тд

В целом, безусловно, консультирование в сети - дело чрезвычайно непростое 

Всем привет!

Спасибо за информацию. Наверное, Галина права - важна разница.