Привет всем!

Известно, что активность артропатии определяется, помимо всего прочего температурной разницей.

ля этого применяются инфракрасные термометры. В сети есть указания на ик-термометры, но для уха и лба. Можно ли по ним определять т-ру на стопе. В одной хорошей книжке Эдмондс показывает как температуру измеряют профессиональным здоровенным прибором (как фен).

У кого есть опыт, поделитесь пожалуйста!

А то ведь меряем собственной рукою, что не очень то точно

Всем привет!!!
Опять огромное спасибо Олегу за резюме.
Должен сказать, что в перечисленных Олегом дополнениях с блеском отражены те впечатления об СДС, которые возникают при анализе практической деятельности.

Из них ясно: разгрузка - все, препараты - ничто! Агрессивная а/б терапия тоже важна. Головокружение от успехов в отношении вакуума преждевременно... Мне кажется, что мир идет по линии доказательного подтверждения глобального опыта. Это здорово.

Очень горько сознавать, что многие специалисты у нас не знакомы с этим опытом или игнорируют его ("Наша школа", "в трудах нашего учреждения показано, что....")...

Ну а нам "шо" делать? Может прекратить выполнять реваскуляризации потому что: плавикс - "низя"; гепарины - "низя"; аспирин - "низя"; статины - "низя". Перефразируя Русскую народную призказку про рыбку - хочется "и глазки сохранить и на ножки поставить" - но не всегда так бывает!

Мне все-таки представляется, что нужно найти некую рациональную середину (с учетом того, что спонсора на подобное исследование никогда не найдется). Существуют ЖИЗНЕННЫЕ показания к назначению антиагрегантов, антикоагулянтов, статинов. Они записаны в соответсвующих документах. Поэтому, если больной после реваскуляризации ДОЛЖЕН получать плавикс+аспирин+статин, то врач ОБЯЗАН это назначить. Уверен, что на глаза это не подействует. Подействует прыжки АД и гипы. Применение всего остального (сосудистого и нейротропного), является выбором врача (но чаще всего, больного - это Россия). В этом выборе врач должен руководствоваться здравым смыслом, ориентируясь на прежде всего, на препараты, которые б-й УЖЕ принимает или ДОЛЖЕН принимать, исходя из заболеваний, которые определяют продолжительность жизни:
1. Терапия СД
2. Терапия артериальной гипертензии (2 препарата, как минимум)
3. Статины
4. Антиагреганты.
5. Препараты для лечениея СН

Сюда присосовокупим еще и диагностику (очень недешево). А теперь подумаем, стоит ли проводить курсовое лечение солкосерилом на сумму ------ руб, если толк от этого неясен, а больной принимает 4-5 групп препаратов?

Вот и ответ, надо ли назначать что-то...

Здравствуйте все!

Тема стволовых клеток очень интересна. Однако давайте подумаем, кому их нужно вводить: тем, у которых перспектив эндоваскулярного вмешательства или реконструктивной хирургии нет. Введение после вмешательства неактуально, во всяком случае, в Питере - это будет слишком дорого.
Что это за больные диабетом? ИБС, ХПН с анемией, инсульты, плохо контролируемая ГБ - вся эта патология в различных сочетаниях, те., соматически неблагополучные больные с крайне неблагоприятным прогнозом. Кроме того, в 90% случаев у них имеется гнойно-некротический процесс на стопе, что также не улучшает настроения. Далее, для того, чтобы получить стволовые клетки в количестве, пригодном для введения, нужно ввести колониестимулирующтий фактор (с температурой до 40 и тп). Стоит ли овчинка выделки?
Не знаю. Может, кто поделится опытом в частном порядке?

Тогда что мы на местах можем реально сделать? Кроме как рассказать о собственном впечатлении, на которое зачастую ТАК многое влияет?

Мне кажется, что на впечатление действительно многое влияет. Но, согласитесь, весьма весомым аргументом в пользу отказа от применения всех ангиопротекторов и нейротропных препаратов для уменьшения числа ампутаций является опыт тех стран, которые смогли это сделать, не применяя эти препараты. Правда, справедливости ради, надо отметить, что там, в истинно "социалистических" условиях вбуханы колоссальные деньги в организацию амбулаторного звена ... (те в профилактику).
Возможно, нам ничего не остается, как сражаться наперекор всем и вопреки всему...

Мысль хорошая, но, представляете, сколько времени понадобится для оценки по жестким конечным точкам? 3-5 лет!! Это очень большая работа и тяжелая (я через это прошел) и я сомневаюсь, что найдется достаточный коллектив. Больных надо не менее 300 в каждую группу (с ангиопротекторами и без).. Готов участвовать, но сомневаюсь, что это реально в виде многоцентрового исследования.
По-прежнему уверен, что исход конечности  совсем не зависит от ангиопротекторов за исключением тех случаев, когда есть показания к специфической антикоагулянтной терапии.

Спасибо за добрые слова!
Надеюсь, что коллекция из 3 штук будет расти...
Если есть возможность, то было бы здорово выяснить номера приказов и, в особенности, если есть их содержание.

Вадим

Уважаемые коллеги!

Поводом для открытия новой темы стала дискуссия о роли энтузиазма, крыши, денег и тп. для нашего дела...

В Питере все подиатры-полноставочники являются эндокринологами. В связи с этим руководство города им залудило нагрузку, соответствующую таковой для обычного эндокринолога или хирурга поликлиники. Т.О,, люди должны принимать по 1 больному в 12 минут!!!!! вне завитисимости от его сложности и тд.
Наложением иммобилизации в городе в связи с отсутствием времени никто кроме меня не занимается (я это делаю в свободное от работы время). Попытка изменить нормы приема в пределах учреждений не удается. Народ начал записывать мертвых душ! И все это на одну зарплату, прошу заметить.
Ситуация отчаянная, никто в подиатры не хочет, а те кто есть, работают не в полную силу.

Хотелось бы обсудить с участниками форума, что делать, какие нормативные акты в разных местах существуют.

С уважением, Вадим Бреговский.
 

Ну, если пошла такая тема!

На миру и смерть красна.

Попробую прицепить файл с авторефератом моей диссертации

РОЛЬ ФАКТОРОВ РИСКА, БИОМЕХАНИКИ СТОП,
ОСОБЕННОСТЕЙ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ
И ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В БЛИЖАЙШЕМ И
ОТДАЛЕННОМ ПРОГНОЗЕ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

С уважением, Бреговский ВБ

Дорогие друзья!
Некоторые соображения по поводу того, что выполнимо, а что нет.
Я занимаюсь СДС с 1995 года, будучи амбулаторным врачом, и готов согласиться с мнением о том, что без энтузиазма ничего не выйдет... Действительно, надо долбать и доказывать, что не "наш опыт" и не "наша школа" или "результаты выполненных на нашей кафедре диссертаций" приносят пользу и должны быть основой лечения, а рекомендации соотв. междисциплинарных групп, созданные на основании анализа успехо, но - главное - ОШИБОК многих...
Но, с другой стороны, абсолютно очевидно, что нужна мощнейшая крыша!! в виде людей, которые не толлько понимают проблему изнутри так как надо, но и наделены властью. Тогда по крупицам и медленно можно за 10-15 лет чего-то достичь. Типичный пример того, что происходлит когда блаженные энтузиасты оказываются без прикрытия, мы имеем в Питере. Там после мощного спурта в 1996 - 1998 гг, когда мгновенно были созданы 4 амбулаторных КДС, все постепенно спустилось на уровень вялого функционирования, тк хирурги всерьез подиатров не воспринимали, в стационарах этим до сих пор не заинтересовались, поддержка от Комитета по здравоохранению лишь номинальная, нормы приема поставили на уровень обычного приема в поликлинике, заставляя врачей писать мертвых душ и тд..
Обязательно нужна крыша.
Но, Михаил Яковлевич, не унывайте, Вы ведь наверно не так давно начали долбить, а в Москве начали, по-моему, с конца 80-начала 90х гг.
Так что все впереди, надо искать единомышленников для создания революционной ситуации, а потом будет видно.

Всем привет!
Очень интересная тема. Вполне понимаю Олега Викторовича, тк в самом-самом престижном институте (теперь университете) Питера до недавнего времени студентов учили, что любая язва на ноге у больного диабетом и есть "диабетическая стопа", даже если это голень, те патогенез одинаков. Следственно, и лечение одинаково - лей трентал и тп.
Абсолютно согласен с доктором grekova в представлениях о том, чем являются язвы на голени и как их лечить.
Вот какие вопросы очевидны:
1. Должен ли подиатр заниматься всем, что выше лодыжки?
2. При всем понимании того, что СД вносит существенный негативнй вклад в течение венозных язв, как убедить очень многих, что эти язвы-не диабетические, те отличаются по патогенезу и лечению.

В целом, складывается впечатление, что пока б-й ходит - ничего на голени не заживает. Может, заражать их испанкой или катаракту последовательно на обоих глазах оперировать ?

Глупый вопрос, но нас он очень беспокоит. Пока мы не попали на прием к специалисту (уже записаны), хотелось бы для себя знать- бывает так, что проявления диабетической дермопатии (коричневе пятнышки на ногах) проходят или раз они уж образовались, то главное не допустить их распространения?
С уважением
Любовь

Дермопатия - вещь не опасная - косметический дефект. Она не пройдет ни при каком лечении.

С уважением, Бреговский

Давайте перейдем на женские прокладки!!!! 

Если серьезно, то дискуссия показывает, насколько далеки мы от стандарта при местной терапии и существует ли он....

Мой опыт одноразовых повязок маловат, а опыт с аналогичными язвами, описанными Олегом, однозначно отрицателен (гнаверное ввиду ишемии, но больше вследствии невозможности создать возвышенное положение и покой ноге с ХВН).

Здравствуйте, Владимир!

Конечно, жаль, что в Вашем распоряжении только РВГ, а не доплер!!!!

Для чего нам нужна оценка артериального кровообращения - для тактики и прогноза.
По литературе, внушающей доверие, информативность РВГ в этом отношении равна нулю. Корреляциии, как Вы справедливо заметили, нет (увы). Видел немало случаев, когда по доплеру - окклюзии и индекс 0,5-0,6, и клиника соответствующая, а на РВГ ничего особенного и, наоборот (гораздо чаще), когда на РВГ - снижение кровотока, даже значительное, а пульс отчетливый, и на УЗДГ все чисто, даже форма волны трехфазная...

Возможно, при венозных проблемах она более информативна, но я в этом не специалист, в Питере это компетенция ангиологов.

К сожалению, РВГ очень любят больные, поэтому нередко, увидя нормальную ногу и нарушения РВГ, делать умный вид и далее действовать по обстановке...
 
С уважением, ВББ

Здравствуйте, Любовь!

Еще раз хочу повториться, что лечение на расстоянии, не видя больного - шарлатанство  !

Меня очень удивило назначение подиатра, ведь трентал назначается подиатрами крайне редко. С учетом, что подиатров в нашем городе всего 3 с половиной было бы полезно узнать, в каком учреждениии проведена консультация. Насчет танакана могу сказать, что вне зависимости от диагноза толку скорее всего никакого не будет.
Судя по Вашим вопросам и описанию - у Вашего отца ишемия нижних конечностей. В этом случае показана не реовазография, которая неинформативна, а допплерография.
Все-таки для прояснения ситуации рекомедую обратиться к нам в центр и учитывая почечную недостаточность - со всеми анализами, выписками и тд(на ул Сикейроса). Это абсолютно бесплатно!! Возьмите направление от эндокринолога.

С уважением, Бреговский Вадим Борисович.