В рамках конгресса был также проведен симпозиум, посвященный созданию международной Хирургической ассоциации по диабетической стопе
Официальное название организации – Association of Diabetic Foot Surgeons (A-DFS), вебсайт – www.a-dfs.org
Ниже представлены наиболее интересные доклады и темы конгресса:
* Активно обсуждается опыт Великобритании, где в нормативные документы введена необходимость экстренной помощи больным диабетом с возникшей язвой стопы. Суть этой помощи – в как можно более скором направлении в специализированные центры, в которых работают мультидисциплинарные команды (МДК, MDT) по лечению СДС. Мультидисциплинарная команда – понятие, которое красной нитью проходило через все заседания конгресса. МДК - это не просто наличие в больнице отделения эндокриологии и отделения хирургии. МДК определяется британскими нормативными документами (NICE Pathways http://pathways.nice.org.uk/pathways/diabetes) как «команда высококвалифицированных подиатров и специалистов по ортезированию, медсестер, обученных лечению ран стопы при диабете и диабетологов, специализирующихся по поражению нижних конечностей при СД».
Концепция экстренного направления пациентов в такую команду получила название “foot attack” по аналогии с “heart attack” (сердечный приступ). Таким образом, Великобритания – первая страна, в которой больные с язвенно-некротическим поражением нижних конечностей при диабете получают лечение только в специализированных центрах и клиниках.
* Профессор Benjamin Lipsky (США) в лекции о раневой инфекции при синдроме диабетической стопы коснулся вопроса избыточного применения антибиотиков (в США в 2011 г на 1000 жителей приходилось 842 курса антибиотиков в год). В связи с этим современные рекомендации предполагают применение антибиотиков только при явных клинических признаках раневой инфекции, при этом необходимо избегать избыточной продолжительности курсов и необоснованно широкого спектра препаратов. Интересно, в настоящее время наблюдается некоторый «ренессанс» бактериофагов (которые мало фигурировали в зарубежных рекомендациях, но могут быть полезны против мультирезистентных микроорганизмов).
В США этому посвящена программа “ABX” (Appropriate indication – Be focused in spectrum – X (cut) duration)
* Профессор W. Jeffcoate (Великобритания) в докладе «Когда не надо использовать антибиотики» рассказал, в частности, о плохо известном феномене, названном «эритромелия» или синдром Митчелла. Суть его – в плохо объяснимом воспалении на коже голеней у пациентов с диабетической нейропатией.
* Большое внимание было уделено сформулированному в 2011 г «ангиосомному подходу» к реваскуляризации (т.е., планированию и проведению реваскуляризирующих вмешательств таким образом, чтобы кровоток всегда достигал именно зоны язвенно-некротического поражения), с учетом «продольных» зон кровоснабжения стопы из различных артерий голени.
В частности, доктор J.Hong (Корея) в лекции о микрохирургии и пластической хирургии в реконструкции стопы рассказал о планировании хирургических вмешательств для некрэктомии в соответствии с границами ангиосомов (что позволяет избегать повреждения ишемизированных тканей при такой операции).
Он же привел данные о том, что гликемия выше 11 ммоль/л у пациента повышает вероятность несостоятельности послеоперационных швов в 3.2 раза.
* Сообщение профессора L. Uccioli (Италия) было посвящено реваскуляризирующим вмешательствам при критической ишемии конечности у больных с сахарным диабетом на гемодиализе. Лечение, проведенное когорте из 91 такого пациента, показало, что «внутрисосудистое вмешательство (баллонная ангиопластика) эффективно в этой группе пациентов и должно рассматриваться как метод первого выбора».
* Произвело впечатление выступление сосудистого хирурга из США д-ра G.Andros, который сделал свое первое (но не первое в стране) шунтирование с дистальным анастомозом на стопе у больного сахарным диабетом в 1969 г. Интересно, на сколько лет российская сосудистая хирургия отстала от американской?
* С лекцией по диабетической остеоартропатии (ДОАП) Шарко выступила известный специалист в этой области д-р N. Petrova (Великобритания). Она сказала о том, что получает все большее признание и одобрение новая классификация ДОАП (Chantelau, 2014), где А – активная стадия, В – неактивная, и 0 – рентгенонегативная форма, 1 – рентгенопозитивная.
А последние данные о медикаментозном лечении ДОАП говорят о том, что все предлагавшиеся для этой цели препараты (бифосфонаты, кальцитонин и др.) оказались неэффективными. Было зафиксировано их влияние на показатели костного метаболизма, но не на скорость нормализации температуры конечности. Рандомизированные исследования не показали сокращения времени выхода из активной стадии ДОАП, а в группе золендроната (Акласта) даже отмечено увеличение этого времени по сравнению с плацебо.
Возможно, сегодняшнее активное исследование различных путей регуляции обмена костной ткани при ДОАП приведет к созданию новых, более эффективных, лекарственных препаратов.
* О больных с синдромом диабетической стопы с точки зрения диабетолога рассказал профессор Б. Маньковский (Украина). Он напомнил о высокой 5-летней смертности у больных с СДС (уровень которой превосходит таковую при многих онкологических заболеваниях), и о том, что в известном исследовании Young, 2008 она была снижена с 48(!)% до 26% за счет «агрессивного» подхода к сердечно-сосудистой профилактике (нормализация холестерина, артериального давления, сахара крови, прием антитромботических препаратов, отказ от курения).
* Несколько докладов были посвящены программам профилактики поражения нижних конечностей (по типу пролежней) у больных сахарным диабетом в различных стационарах. В Великобритании (Шотландия) действует программа CPR (Check – Protect – Refer), включающая оценку степени риска (снижение чувствительности, ишемия и др.), защиту пяточной области с помощью специальных поролоновых приспособлений и подключение специализированной команды по диабетической стопе при развитии дефектов кожи.
* На симпозиуме по организации помощи больным с СДС обсуждалось взаимодействие врачей с различными администраторами (включая политиков) для достижения наилучшего результата в снижении числа ампутаций на национальном уровне. Прозвучала идея о том, что «члены парламента, имеющие диабет, должны участвовать в публичных обсуждениях проблем в этой области и поддерживать усилия по развитию помощи этим пациентам». Особенно – в связи с тем, что «диабет невидим, но диабетическая стопа – видимое последствие».
* Особого внимания заслуживает доклад профессора P. Cavanagh (США) с прогнозом развития технологий ортопедической обуви на 2015-2025 годы. Технологии развиваются быстро. Вчера обувь, в которую встроены сенсоры, о чем-то информирующие пациента или врача, считалась фантастикой. Сегодня спортивные носки, волокна которых содержат сенсоры давления (и еще зачем-то производят анализ содержания глюкозы в поте), подключаемые к смартфону с помощью технологии Bluetooth, можно купить в Интернете за 250 долларов. Докладчик использовал разработанную NASA классификацию «уровня технологической готовности» (Technology Readiness Levels, TLR), в которой уровень TLR1 соответствует концептуальной разработке, а TLR9 – практически полной готовности к производству. По его мнению, в ближайшие 10 лет в развитых странах в широкую практику, в т.ч. в процессе изготовления и контроля качества ортопедической обуви, войдут методы, которые сегодня имеют уровень TLR от 2 до 4. Это 3D – сканирование, датчики локальной кожной температуры, гиперспектральные изображения (см. ниже) с оценкой степени оксигенации кожи, текстиль с датчиками давления и ультразвуковые датчики, встроенные в обувь (для научных исследований).
Из представленных на выставке новых разработок в области медицинской техники стоит упомянуть, во-первых, аппараты для лазерной флоуметрии (например, www.novadaq.com/products/spy-elite ) Суть метода - в регистрации отражения от поверхности тела (конечности) излучения двух лазеров с разной длиной волны. Получающиеся после компьютерной обработки изображения (отдаленно напоминающие термограммы) показывают активность кровотока в микроциркуляторном русле мягких тканей. Это, например, позволяет визуализировать границы ангиосомов на нижней конечности.
Во-вторых, голландскими авторами (J. van Netten) были доложены результаты применения аппарата для фотографирования стоп в инфракрасном и гиперспектральном режиме в телемедицине. Снимки, сделанные пациентом дома с помощью этого устройства, пересылались в медицинский центр и позволяли выявить формирующиеся язвы стоп на доклинической стадии – по локальному изменению температуры, толщины и других свойств кожи.
В заключительном выступлении председатель Международной рабочей группы по диабетической стопе профессор Nicolas Schaper (Голландия), в числе прочего, рассказал о новой концепции в оценке эффективности лечения: показателях эффективности с точки зрения пациента (Patient-related effect measures (PROMs). Например, вопрос о том, что предпочтительнее – многомесячное заживление язвы или малая ампутация с быстрым заживлением, - остается открытым. Значит, оценка успехов лечения должна проводиться с учетом предпочтений пациента.
И в заключение хотелось бы отметить, что первый приз за лучший постерный доклад получила участница из Москвы – д-р Екатерина Зайцева (Эндокринологический научный центр) с сообщением «Soft tissue repair changes in patients with diabetic foot ulcers after NPWT and standard management. (P17.05)»
Поздравляем!
Многие из материалов конгресса доступны через Интернет:
Тезисы докладов: http://diabeticfoot.nl/abstracts/published-abstracts/
Презентации: http://diabeticfoot.nl/program-cme/presentations/
