Последние сообщения

Невропатический перелом! как я ждала этой фразы - он существует, и, получается - это не Шарко.

Кстати, тема нейропатических переломов даже у нас обсуждалась несколько лет назад.
В другой ветке форума:
http://www.dfoot.ru/forum/index.php?topic=100.15
Там вообще довольно много про Шарко наобсуждали,
Но в самом первом сообщении той ветки - ссылка на классическую статью, где говорится о том, какие бывают негнойные поражения костей стоп при СД...

Хотя:
1. Согласитесь, лечение нейропатического перелома и Шарко при СД не очень сильно отличается...
2. Я видел случай, когда "нейропатический перелом" плюсневой кости у пациентки, не получившей иммобилизации (давно это было, касты были малодоступны) через некоторое время все же трансформировался в Шарко

Коротко, по-Горбачевски: бисфосфонаты почти никому. Причина - эффект на ранней стадии, Рг-негативной. Второе: если что не так, то нас распнут, тк это офф-лэйбл, по крайней мере, в РФ. Соотсветственно, кальций тоже никому. Ведь системного остеопороза у них толком нет.
Пятка: мне кажется все простым - чтобы отрорвать пяточный бугор, нужна сила тяги за ахилл + резкое движение. Следовательно, нужна мощная мышца в сочетании жестким гликированнным ахиллом и возможным остеопорозом у ряда больных, что хуже на фоне ХПН.
Таким образом, женщина в возрасте с избытком массы тела и отсутствием резкого движения на разрыв ахилла и слабыми мышцами голени неспособна оторвать пяточный бугор. То же и про мужчин в возрасте после 50.
У нас АШ пятки - 50/50 м/ж, но все с 1 типом и молодые.
А дп - это что?

Невропатический перелом! как я ждала этой фразы - он существует, и, получается - это не Шарко.
 Вадим Борисович! Вы написали, что пятка - "ро ряду причин" - диабет 1 типа. Я проанализировала наши случаи - это действительно женщины, молодые. с СД 1, в 2х случаях с двусторонним поражением, с проблемами со зрением( трое из шести - слепые), и ХПН в разной стадии.Мне, как классическому общему хирургу это не совсем понятно - подскажите направление - где смотреть причину, в чём, хочу понять.Билатеральных невозможно закатать в каст - они стоять не могут, садим в каталку.
 Вы всем назначаете бисфосфонаты? Если дп - в каком режиме? И параллельно кальций? в какой дозе?

Про распространенность: 2 г назад в Потсдаме на ДФСГ докладывал нашу статистику по АШ. Всех в секции поразило количество и, главное-количество при СД 1 типа. У них просто меньше осложнений при СД 1 типа, а у нас зато в квартире газ! А у них это в основном 2 тип СД.
В КДС, естественно, АШ больше, особенно у тех, кто специализируется на этом.
Теперь про сроки. Больная с АШ пятки пришла к немецким товарищам уже на поздней острой стадии и возможно, с признаками консолидации. С учетом высокого каблука они решили, что оно уже само пройдет.
Еще: к нам приходят больные на Рг-позитивной стадии, и на этом этапе каст - скорее средство предохранения стопы от повреждения, чем средство лечения АШ как таковой. Если поймать на Рг-негативной стадии, то сроки совсем другие и это точно. Пробелма только в том, что совсем невозможно объяснить больному, что это ему нужно.
Вообще, нужно прислушиваться к мнению зарубежных коллег, но сильно все преломлять через отечественную действительность.
Например, недавно меня попросили посмотреть б-го с остеомиелитом м/ф сустава 4 пальца с нейропатической стопой (от сдавления с 3 пальцем). С учетом, что он крайне активен, умеренно безмозглый, имеет растопыренные пальцы и совершенно не склонен к длительному лечению, когда его назначает простой доктор, мои рекомендации он не воспринял... (естественно, я сказал, что отрезать неопорный палец и закрыть вопрос за 3 недели). Зато воспринял вариант консервативного лечения, предложенного в Германии, состоящего из аб, которая продолжается 2 месяца, в сочетании с ортезом. Дырка на месте пока...вроде заживает. Все непросто... Врачебная профессия в России - очень психологически сложная вещь
Еще по поводу ишемии и АШ. Вопрос непростой, тк вроде бы это исключающие обстоятельства. Рискну предположить следующее: те редкие больные, у которых это произошло, имеют не только диабет как причину полинейропатии, скорее всего, алкоголики. Одновременно с курением. Поэтому у них и нейропатия малых волокон круче и коллатерали лучше. Но при этом АШ должна быть на остроте более вялая. В большинстве случаев, если ишемия выражена, то АШ нет и травма закончится только невропатическим переломом.

    " А если не лечить, то что будет"?
    Хороший вопрос, он занимает , думаю, многих. Я уже писала про случай с немецкой клиникой - там не лечили, отправили на год домой!
 Я проследила примерно за 8 пациентами , отказавшимися от кастов при АП. Почти у всех (6 чел) длительность процесса и деформации были ПОЧТИ такими же, как и у тех, кто ходил в ТСС.Отличия - более выраженный отёк с его последствиями( стирания, рожистое воспаление, тромбофлебит), чуть более длительный срок острого процесса и - БОЛИ вдоль всей ноги, чего не было у иммобилизированных. Однако - у двоих произошла быстрая деформация и осложнения - язвы. Поэтому - каст мы предлагаем всем - и ДОАП и язвам наступательной поверхности( здесь самый хороший результат), а уж послеоперационной деструкции с ранами на стопе - обязательно.
 Кстати, я всё время предлагала ангиохирургам после реконструкций на сосудах с ампутациями пальцев и стопы накладывать каст с приподнятым носом и эластичной голенью, охватывающей ногу до колена - и пусть себе ходят! И культи костей заживают хорошо, и двигаться можно и осложнений меньше.Мы такое делали нескольким товарищам - все результаты хорошие (наблюдение 3 года).

Буду писать поэтапно.
Больныхз с АШ много, только это надо уметь видеть. Послеоперационных тоже достаточно, особенно в тех случаях, когда после операции заставляют ходить, чтобы сосуды разрабатывать.
Вообще видел АШ и после спинальных травм и тяжелых спинальных компрессиях, после ХВДП, на фоне сирингомиелии, на фоне алк нейропатии...
По клиническим критериям перехода АШ в неактивную стадию и перемещению ноги в обувь сейчас пишем обзор с Анастасией. Много чего интересного накопали, особенно про путаницу по температурному критерию. Это просто цирк с этими градусами варенгейта и цельсия. Критерий в первоисточнике, дорогие мои коллеги не 2 градуса, а 1!!!!!! Так было вначале, а потом написали волюнтаристки - пусть будет 2, тк тяжело больных в ИРП держать...Будем подавать в Сахарный диабет
Вообще есть много чего сказать и по комплайнсу и по самой методике. Много отказов от лечения. АШ пяточной кости: в основном 1 тип по ряду причин. ТСС нужно ставить обычным образом как можно раньше, а не когда оторвалось все...и не нужен угол в 90 град, стопа слегка должна быть в подошвенном сгибании, тогда тяга за ахилл ослабевает и отрыв будет менее активен.
Мы стараемся ставить несъемный каст и корректируем его передним разрезом и заматыванием софтом. Но так можно 1-2 раза. Далее приходится переделывать. Обычно 2 каста, 2-3 коррекции. Сроки обалденные... Увы. Вообще у Анастасии запланирована кандидатская по АШ. Было много мыслей, но на практике оаказлось ужасно, т.к с этими больными невозможно работать. Если больные с СДС это "цвет" нашего пациентского сообщества, то больные с АШ - его сливки! Во всех смыслах: и по тяжести патологии и по некомплаентности и по степени анозогнозии.
Для меня сейчас главный вопрос: а если не лечить, то что будет?
Завтра напишу еще кое что про распространенность

Касты мы кладём по одной схематичной основе - два софта( нижний на чулок и верхний на всю конструкцию. Между ними - у-образную лонгету, заднюю лонгету и далее - по фантазии, где что надо поднять или опустить, иногда вставляем каблуки. Наши касты все пациенты покупают сами, леч учреждения их не имеют , потому что в большем не ЗНАЮТ, ЧТО ЭТО ТАКОЕ, Поэтому нас никто и не ограничивает, показаний и противопоказаний нигде не описано - делай что считаешь нужным.
  А дискуссия не окончена! ХОЧУ ПОПРОСИТЬ У НАРОДА СОВЕТ: таких пациентов мало, но они есть - острая ДОАП 5го АК(пятка), иногда сочетание 5 и 4 (таранная кость, задний край большеберцовой) - как разгрузить кастом пятку? сделать каблук, платформу? У кого был опыт с пяткой?. Этот АК всегда с укорочением ноги, пациенты назад падают.
  У нас один раз молодая женщина 47кг после прыжка через месяц пришла с острой ДОАП ( пятка), внимательно выслушала меня и поехала в спец. клинику Германии за советом. Там ей сказали ничего не делать, ждать, ходить на платформе и приехать через год. она так и сделала - ходила на своих каблуках почти год Результат: процесс успокоился, пятка деформировалась, нога стала короче на 2 см.В немецкой клинике сказали приехать осенью - попробуют прооперировать. Вот жду результат.
 Опишите свои интересные случаи!

Уважаемые Коллеги,

Мы с Инессой выложили всю нашу переписку, поэтому приглашаем всех почитать, и высказать свое мнение, поделиться опытом, задать вопросы... 

[как только прекратилось активное гноетечение]

Привет!

Тут ещё один вопрос возник - если у пациента была типичная ДОАП 1 АК и он стоял на учёте как ДОАП, через некоторое время случилась язва, остеомиелит, флегмона и ампутация стопы, то диагноз надо снимать и исключать пациента из статистики?

В отношении ампутированной части стопы с ДОАП - да, наверное, надо снимать...
Как если был остеомиелит, ампутировали палец - через год, скажем, в диагноз выносится просто "состояние после ампутации", а то, что там был остеомиелит до ампутации - не пишем же...

... пришёл уже с гнойным артритом 2ПФС и свищём(остеомиелит). сам начал антибактериальную терапию, поэтому общих явлений инфекции не было. Был направлен в клинику, но по какой то причине не госпитализирован.Что делать?.Закатали его в съёмный каст с задранным носом, перевязки ежедневно с хлоргексидином. Свищ и рана закрылись через 1.5 месяца, консолидация сустава наступила через 8 месяцев, зона поражения сгладилась, сейчас ходит в сшитой обуви.
По нашему опыту, Каст на остеомиелит  уложить можно, как только прекратилось активное гноетечение, но этот каст должен быть съёмным, перевязки ежедневно. Чтобы не пачкался гипс мы кладём под раны детские или, простите, женские прокладки "ультра" тонкие, и вся грязь - туда, их тоже ежедневно меняем.

Это вопрос для серьезного обсуждения... Формально сейчас каст при остеомиелите противопоказан, причем есть и юридическая сторона этого дела (врач может понести ответственность за осложнения, если метод применен при наличии противопоказаний).
С другой стороны, "после прекращения активного гноетечения" - это другая ситуация (плюс съемный каст с ежедневной сменой повязки).
На мой взгляд, надо аккуратно проводить исследование, накапливая описания таких случаев, как ты приводишь... Потом публиковать его, и на основании этих данных можно вносить поправки в список противопоказаний. В общем, для обсуждения на серьезной конференции (типа DFSG) это вполне подходящая работа.... Дерзайте

И ещё раз насчёт кастов: несъёмный каст , конечно , хорошо, но не для наших стран и пациентов Лонгета стоит в среднем 100 долларов при пенсии в 250 и зарплате в 500 народ на замену каста не идёт, плюс недисциплинированный очень, привыкли к Советской медицине, где все тебе должны. В начале своей работы я накладывала несъёмные касты на 2-3 недели. до одного случая: пациент категорически отказывался приходить на приём, мотивируя тем, что его ничего не беспокоит, и появился только через 3 месяца с флегмоной под кастом. Поэтому я сейчас все касты разрезаю через неделю и ходят с застёжками или бинтом эластичным сверху.

Понял... Значит, у вас сейчас все касты - съемные.
А кстати, вы используете полужесткий или жесткий материал?
Можно пообсуждать в отдельной ветке форума плюсы и минусы съемных и несъемных кастов (и кто какие делает),
но я хочу привлечь внимание уважаемой публики к тому, что для несъемного каста не обязательно изготавливать каждый раз новую повязку (каст). Мы используем технологию "шаттл"
когда полужесткий каст разрезается по передней поверхности, далее после смены повязки накладывается снова, и фиксируется либо одним рулоном софткаста узкого (но брать его приходится из запасов медучреждения - пациент за это платить не будет), либо лейкопластырем с договоренностью, что дома не снимает (тогда он у нас "квази-несъемный" - в этом случае комплаентность все же выше, чем при обычных съемных).
Но при лечении язв я все же стараюсь все перевязки делать в кабинете, и пациент приходит с интервалом от 2-3 до 7-10 дней (по мере заживления язвы интервал увеличивается).
Я могу поискать ссылку - это публиковалось в журнале "Сахарный диабет" и доступно в Сети

ПРиветствую!
Тут ещё один вопрос возник - если у пациента была типичная ДОАП 1 АК и он стоял на учёте как ДОАП, через некоторое время случилась язва, остеомиелит, флегмона и ампутация стопы, то диагноз надо снимать и исключать пациента из статистики?

И, кстати, хочу поднять тему остеомиелита и ТСС. За пару последних лет у нас был с десяток таких пациентов. Клинический пример: мужчина, 54 года, СД2, хорошая компенсация, перелом 5 плюсневой кости остался недолечен - гипс сняли рано, образовался несросшийся перелом по типу ложного сустава, через полглда разыгралась ОАП 1-2 АК <анатомических классов - Олег>, носил гипс 8 месяцев, всё успокоилось, деформации умеренные. Через 1.5 года покоя одел новую обувь, стёр в обл. 2-3 ПФС, где образовалась рана и пришёл уже с гнойным артритом 2ПФС и свищём(остеомиелит). сам начал антибактериальную терапию, поэтому общих явлений инфекции не было. Был направлен в клинику, но по какой то причине не госпитализирован.Что делать?.Закатали его в съёмный каст с задранным носом, перевязки ежедневно с хлоргексидином. Свищ и рана закрылись через 1.5 месяца, консолидация сустава наступила через 8 месяцев, зона поражения сгладилась, сейчас ходит в сшитой обуви.
По нашему опыту, КАст на остеомиелит  уложить можно, как только прекратилось активное гноетечение, но этот каст должен быть съёмным, перевязки ежедневно. Чтобы не пачкался гипс мы кладём под раны детские или, простите, женские прокладки "ультра" тонкие, и вся грязь - туда, их тоже ежедневно меняем.
И ещё раз насчёт кастов: несъёмный каст , конечно , хорошо, но не для наших стран и пациентов Лонгета стоит в среднем 100 долларов при пенсии в 250 и зарплате в 500 народ на замену каста не идёт, плюс недисциплинированный очень, привыкли к Советской медицине, где все тебе должны. В начале своей работы я накладывала несъёмные касты на 2-3 недели. до одного случая: пациент категорически отказывался приходить на приём, мотивируя тем, что его ничего не беспокоит, и появился только через 3 месяца с флегмоной под кастом. Поэтому я сейчас все касты разрезаю через неделю и ходят с застёжками или бинтом эластичным сверху.