Классика жанра

[udovichenko]

Уважаемые Коллеги,

Мне тут встретилась классическая статья
Newman J, (1981). Non-infective diasease of the diabetic foot.
http://www.jbjs.org.uk/cgi/reprint/63-B/4/593
Там очень кратко, на 4 стр, показано, что вообще может происходить с костями стопы при СД, помимо остеоартропатии Шарко и остеомиелита. Статья проиллюстрирована очень наглядными рентгенограммами.

Она является классикой. На нее, например, ссылается Robert Frykberg, объясняя, почему патологический перелом плюсневой кости - это не остеоартропатия Шарко.
В общем, все, кто сталкивается с диагностикой этого состояния, может получить удовольствие от чтения

[Юлиана Лебедева]

Интересно, каково вообще соотношение остеомиелита и неинфекционных поражений костей и суставов в популяции больных с СД?

[udovichenko]

Добрый вечер, Юлиана,

Данные о распространенности имеются следующие:
Если брать среди больных с синдромом ДС (что составляет 4-10% от всех больных СД, хотя во всех российских эпид.исследованиях получается <5%), то:

• Распространенность остеомиелита среди всех больных СДС - около 20% (по данным крупного исследования Armstrong, 2006 - см. тему "Диагностика остеомиелита")
  
• Распространенность ОАП (всех форм - острой и хронической) - 5-10% среди больных с СДС и менее 1% от всей популяции с СД. Другая костная патология, описанная Newman, встречается в несколько раз реже

[bregva]

Действительно, классика....
Но, например, сначала был перелом плюсневой с четкой линией, далее безголовый пациент несмотря на вопли подиатра о ТСС и тому подобных штучках, ходит вовсю и приходит через 1-2 мес с типичной Шарко, занимающей не только плюсневую, нои клиновидную и еще подозрительная дымка вокруг основания соседней плюсневой... Это что??
По-видимому, перелом и есть манифест АШ???


Вадим Бреговский

[udovichenko]

Да. У меня тоже много лет назад была пациентка с типичным маршевым (нейропатическим) переломом диафиза III плюсневой кости. Я еще тогда не знал толком, какая нужна иммобилизация. Она была направлена в стационар, сделан ортез на голень и стопу.
Через 2-3 года она приходила снова: сильной деформации стопы не развилось, но имелась деструкция нескольких костей предплюсны. В общем, АШ.
То ли это был новый эпизод, то ли изолированный перелом перетек в Шарко...
Кстати, и 5-й тип АШ в классификации Sanders-Frykberg - это изолированная деструкция (перелом) пяточной кости. Надо ему при случае задать вопрос - почему это отнесли к Шарко, а изолированный перелом плюсневой без вовлечения суствов - нет 
В общем, согласен, что границы между разными формами поражения костей при СД то ли размыты, то ли недостаточно проработаны. Но все равно мы, наверное, должны понимать, что существуют разные формы.

[Галина Страхова]

Спасибо, Олег  за интересную информацию
Хотя лично мне кажется, что у пациента с СД любой перелом костей стопы лучше воспринимать как начало остеоартропатии.
Во-первых: любой перелом лечится гипсом, а каст не самая плохая его альтернатива 
Во-вторых: хорошая ортопедическая обувь после снятия каста еще никому не повредила 
А в третьих: если пациент с переломом все-таки дошел до кабинета диабетической стопы, его успокоили, что ничего страшного, а через несколько месяцев он прийдет с острой Шарко (если прийдет), а иногда и с новыми переломами, то будет вдвойне обидно 
К сожалению я уже видела несколько таких случаев 

[udovichenko]

Согласен, лечение различных форм во многом сходное. И нейропатический перелом при СД тоже заслуживает фиксации.
А иногда еще и "лучше  перебдеть..." 
Но просто я это все к тому, что существуют разные формы, и наверное, хорошо, если мы будет уметь их отличать.

[светлана]

Здравствуйте, коллеги!
Рекомендуемую статью просмотрела, но там не на все вопросы есть ответы. Так, например, некоторые выделяют периферическую форму остеоартропатии, подразумевая выявление типичных изменений  костной структуры в плюсне-фаланговых суставах, даже указывают частоту - 12% - среди всей остеоартропатии Шарко, но при этом критериев нет. А как дифференцировать эту форму от банального остеоартрита? Или же расценивать эти изменения в суставах как вторичный остеомиелит на фоне первичной периферической формы ДОАП? Какое у вас мнение?

[udovichenko]

Добрый день, Светлана! 
ОАП с поражением плюсне-фаланговых суствов фигурирует в различных классификациях (за рубежом более-менее общепринятой является классификация Sanders, Frykberg, 1991, в которой выделяется 5 типов по локализации (I - п/ф суставы, II - предплюсне-плюсневые, III - суставы предплюсны, IV- голеностоп, V - пяточная кость).
Так или иначе, о поражении п/ф суставов говорят многие авторы.

При ОАП любой локализации может требоваться  дифф.диагностика с другими заболеваниями, но в этих суствах - видимо, чаще, т.к. в них чаще живут другие болезни, чем в предплюсне, например...
Но на мой взгляд, диагноз ОАП может быть поставлен, если мы видим типичную острую фазу (отек, гипертермия без выраженной боли), если есть признаки деструкции сустава, а не просто воспаление.
При остеоартрите (он же остеоартроз?) все же нет острой фазы с гипертермией сустава, нет патологических переломов, но характерны боли.
При подагрическом артрите - есть другие признаки подагры (мочевая к-та), яркая картина острого артрита (с болями и лихорадкой, нехарактерными для Шарко), характерные Ro-изменения.
Как всегда, трудна дифф.диагностика ОАП с остеомиелитом, но об этом обычно идет речь, когда имеется рана/язва (осложнением к-рой может быть остеомиелит). Что-то подобное обсуждалось в теме "Остеомиелит vs остеоартропатия".

У зарубежных авторов есть то преимущество, что им доступны МРТ и биопсия кости с микробиологическим исследованием, с помощью которых можно поставить диагноз в спорных случаях. (Так, МРТ покажет, что процесс - внутри кости, а не в надкостнице или на суставной поверхности). Но таким образом, если Sanders и Frykberg описывают ОАП п/ф сустава - значит, они наблюдали достаточное количество верифицированных случаев этого состояния.

[Галина Страхова]

Добрый день, всем!
Хотелось бы добавить к ответу Олега, что помимо клинических симптомов

мы видим типичную острую фазу (отек, гипертермия без выраженной боли),

при остеартропатии обязательно выявляются признаки нейропатии, а на ренгенографии уменьшение плотности костной ткани.

[светлана]

Спасибо. Но только на клинические признаки ориентироваться не приходится: больные приходят со свищами, либо вялыми комиссуральными флегмонами. В этих случаях остеопороз в измененных костях есть всегда. Кроме того, острую стадию с гипертермией и гиперемией при поражении плюсне-фаланговых суставов мне не удавалось увидеть. А кто-нибудь видел?

[Галина Страхова]

Добрый день, Светлана!

острую стадию с гипертермией и гиперемией при поражении плюсне-фаланговых суставов мне не удавалось увидеть. А кто-нибудь видел?

Лично я острую стадию остеоартропатии видела более, чем у 20 пациентов. Причем на рентгенограмме в 80 % случаев никаких переломов, слава богу, еще не было. Диагноз ставился на основании внешнего вида стопы, наличия длительного анамнеза СД (чаще 1 типа) и нейропатии, а также ОБЯЗАТЕЛЬНО кожной термометрии инфракрасным термометром (дельта t была в основном более 6 градусов). Но ни одного из этих пациентов язв не было!
Если

больные приходят со свищами, либо вялыми комиссуральными флегмонами. В

я бы в первую очередь задумалась об остеомиелите, а не остеоартропати

[Юлиана Лебедева]

больные приходят со свищами, либо вялыми комиссуральными флегмонами

А что вы понимаете под вялой  комиссуральной флегмоной??

[bregva]

Гале "везет". Я за 13 лет занятий диаб стопой видел острую артропатию не более 10 раз. Причем всегда у молодых и, в основном, с 1 типом СД!!!
Особенно тяжел диагнох при поражениях зоны таранной кости и сустава Шопара.

[udovichenko]

Лично я острую стадию остеоартропатии видела более, чем у 20 пациентов.

В смысле, 20 - в плюсне-фаланговых суставах
Все-таки это редкая локализация... Рентгенологически верифицированную деструкцию п/ф суставов (после клинических признаков острой фазы) я видел всего у 1-2 пациентов. Но все-таки это не ноль.

Если

больные приходят со свищами, либо вялыми комиссуральными флегмонами.

я бы в первую очередь задумалась об остеомиелите, а не остеоартропати

Да, если есть признаки гнойного процесса (свищ, флегмона) - то это надо расценивать как гнойный процесс. Даже если там когда-то и была ОАП (ведь возможно осложнение ОАП остеомиелитом - через развитие язвы вследствие деформации сустава и образования перегруженных участков), проводя какие-либо исследования на этой стадии (Ro, биопсия кости...) доказать наличие ОАП уже невозможно.