Классика жанра

[Галина Страхова]

Привет, всем!
Наверное именно в плюсне-фаланговых суставах человек 15.
Поскольку в нашем центре наложением кастов занимаюсь в основном я, то почти все пациенты с острой остеоартропатией "проходили через мои руки". Исходя из моих наблюдений, область п/ф суставов была самой частой локализацией.
Но стойкой деструкции плюсне-фаланговых суставов, как таковой, практически ни у кого не было. Изначально на рентгенограммах, а еще лучше непосредственно при рентгеноскопии (мы старались, если была возможность, делать цифровой рентген) была видна "размытость" контуров головок плюсневых костей. При контрольной рентгенографии после иммобилизации ТСС в течение 6 месяцев и лечения фосамаксом структура полностью восстанавливалась,:)
Сейчас эти данные обрабатываются и готовяться к докладу. Кстати, в Питере,:))

[bregva]

Согласен с Галей - не такая уж редкость - АШ в переднем отделе, только натуральное течение, так сказать, этой локализации очень благоприятное, у многих больных при поражениях двух пл. костей даже без иммобилизации стопа минимально деформируется...

[светлана]

Ого, Галина, завидую Вашему опыту с плюсне-фаланговыми суставами!! Наверное, "моя" плюсне-фаланговая остеоартропатия поздно ко мне попадает..
А к Вам примерно с какой давностью острой стадии попадают пациенты? И что обычно рассказывают? Жалуются на боли? 

[Галина Страхова]

Чаще всего, от момента возникновения жалоб до обращения в кабинет диабетической стопы, проходило от 10 дней до 1 месяца. Но были и пациенты, пришедшие через 3 дня после появления отечности и покраснения,:). Все зависит от того был ли пациент в нашем центре раньше и были ли у него проблемы с ногами.
На боли жалуются редко, чаще всего на покраснение, повышение температуры стопы и отек одной ноги.

[grekova]

Уважаемые коллеги. Позвольте вернуться к ДОАП. Как вы относитесь к классификации И. И. Дедова?
Стадии диабетической остеоартропатии 
(Дедов И. И.с соавт.,1998):
1 (острая) стадия
      Отек стопы, местная гиперемия и гипертермия, остеопороз костей стопы, микропереломы
2 (подострая) стадия
      Фрагментация костей, уплощение сводов. Отек и воспаление уменьшаются           
3 (хроническая)  стадия
       Выраженная деформация стопы. Наличие спонтанных переломов и вывихов. Вальгус внутреннего свода. Молоткообразные пальцы. Фрагментация костей, периостальные и параоссальные обызвествления     
4 стадия (осложнений)
       Язвенные дефекты, свищи, остеомиелит, флегмона стопы, гангрена стопы
Можно ли отрицать наличие ДОАП в межфаланговых суставах?
Наблюдала случаи якобы спонтанного развития свищей в их проекции и фрагментации суставных поверхностей. Спонтанными - в том смысле, что больные напрочь отрицали наличие язвы. Полностью согласна с Олегом, что в данном случае следует лечить  как остеомиелит: оперировать и пр. Вопрос в том, что несколько таких  больных, в течение  2-3 лет постепенно теряли палец за пальцем по схеме: свищ- гной- секвестры из свища- хирургический стационар- ампутация пальца.  Неужели во всех случаях - сразу остеомиелит? К сожалению, хирург  стационара чаще всего видит печальный итог развития острого состояния, а течение оценивает по рассказу больного.

[udovichenko]

...
4 стадия (осложнений)
       Язвенные дефекты, свищи, остеомиелит, флегмона стопы, гангрена стопы
...
Наблюдала случаи якобы спонтанного развития свищей в их проекции и фрагментации суставных поверхностей. Спонтанными - в том смысле, что больные напрочь отрицали наличие язвы. Полностью согласна с Олегом, что в данном случае следует лечить  как остеомиелит: оперировать и пр. Вопрос в том, что несколько таких  больных, в течение  2-3 лет постепенно теряли палец за пальцем по схеме: свищ- гной- секвестры из свища- хирургический стационар- ампутация пальца.  Неужели во всех случаях - сразу остеомиелит? К сожалению, хирург  стационара чаще всего видит печальный итог развития острого состояния, а течение оценивает по рассказу больного.

Да, в этой классификации 4-я стадия - это осложнения, возникающие на стопе с тяжелой деформацией (вследствие ОАП), но язвенные дефекты, флегмона, остеомиелит и др. не являются ПРЯМЫМ следствием асептического деструктивного процесса в кости. Это - результат долгой цепи событий, развивающихся вследствие деформации.

Для схемы: "свищ- гной- секвестры из свища- хирургический стационар- ампутация пальца" может быть и такое объяснение: "деформация - гиперкератоз, повышающий местное давление - нагноение под ним - подкожный абсцесс с вовлечением более глубоких структур - дренирование абсцесса через кожу - стационар".
Это - классический путь развития нейропатической язвы (кстати, он изображен в картинаках на обложке всем известного Международного соглашения по диабетической стопе).
Но действительно, поскольку нет данных наблюдения за стопой в течение 1-2 месяцев до госпитализации, то достоверно судить сложно. Просто в амбулаторных кабинетах "ДС" очень часто можно увидеть все стадии предъязвенных изменений стоп при нейропатии: гиперкератоз, гиперкератоз с гематомой, нагноение гематомы, язва... В стационар же попадают в основном пациенты с далеко зашедшим процессом.

С наступившим Новым Годом!
Олег.

[grekova]

Спасибо, Олег. Ваша интерпретация хороша с точки зрения практического подхода к лечению: после любой малой ампутации - ортопедическая коррекция для предотвращения деформации, язвы и т.д. А с точки зрения теории? Асептический некроз, фрагментация кости ведь может дать начало свищу? Все происходит в межфаланговом суставе; давление в нем возрастает, кожа истончается и т.д. Может быть, можно  предотвратить все это своевременной иммобилизацией в период якобы острого "артрита", а не оперировать с диагнозом - "отеомиелит"? Но для этого надо признать, что ДОАП межфаланговых суставов встречается.

[udovichenko]

Да, ДОАП межфаланговых суставов встречается, ее вроде никто не отрицает 
Но вот чтобы фрагментация кости в результате асептического некроза сама по себе давала начало свищу - очень сомнительно. Может быть, мы говорим об одном и том же на разных языках, но... давление на кожу ведь не изнутри сустава происходит, сустав же не разрывается на части каким-то внутренним повышением давления. Повышение давления на кожу - следствие деформации сустава (стопы), из-за чего кожа оказывается сдавленной при каждом шаге меджу костями и опорной поверхностью. Но это - путь развития язвы. 

Обратите внимание, при рентгенографии у больных с ОАП костные отломки далеко от зоны сустава не уходят. Наиболее выраженная деформация - это стопа-качалка при поражении суставов предплюсны (головка таранной кости или ладьевидная и др. нередко смещаются вниз), но в проекции этой кости мы обычно видим не свищ, а предъязвенные изменения, затем язву, которая в большинстве случаев до кости все же не доходит).

На мой взгляд, можно, конечно, предположить, что ОАП способна вызывать свищ без гноя, но для доказательства такой версии потребуется серьезная работа. Слишком велика вероятность, что у больных со свищами будет найден гнойный процесс (хотя бы вторичное инфицирование и т.п.).

И, если я правильно понимаю, Вы хотите это доказать тоже не ради теории, а чтобы у части больных со свищами можно было не ампутировать пальцы. Но есть и другой подход: в Консенсусе от 2007 г (http://www.dfoot.ru/forum/index.php?topic=311.0) написано, что остеомиелит далеко не всегда требует операции. Может быть, стоит исходить из этого? Давайте обсудим, кто как лечит остеомиелит

P.S. Уезжаю до 10 января - буду скучать, скоро вернусь 

[Privolnev]

Действительно, увидеть острую артропатию нелегко. Где они ходят на этой стадии. У меня почти исключительно 3-4 ст.

[udovichenko]

Их на этой стадии лечат от "тромбофлебита" или "рожи" или "флегмоны" и тп.
Диагностика становится более эффективной, если эндокринологи и хирурги с места жительства всех пациентов с СД и односторонним отеком стопы направляют в специализированные кабинеты / отделения.

[Privolnev]

У нас все эти специальные кабинеты только на бумаге. Я провдил анкетирование специалистов в городе - уровень знаний ужасный.

[udovichenko]

Так пусть к Вам направляют 
А в каком учреждении Вы работаете?

[Privolnev]

Я работаю в отделении гнойной хирургии областной больницы и подрабатываю на кафедре общей хирургии местной медакадемии. Дело в том, что стационарные койки диабетической стопы у нас отсутствуют. Диабетологической центр никуда не направляет, нет преемственности. Я в декабре выступал на областной конференции Диабетическая стопа целью котороый было создать эту преемственность, создать небольшое число профильных коек и определиться кто что и в какие сроки лечит. Воз и ныне там, правда теперь я читаю лекции на ФУВ и хотя бы что-то делается. Сертификата по ДС у меня тоже нет и хотя народ ко мне уже идёт всё это смотриться как самодеятельность. Короче, мы тут заново изобретаем велосипед. Имея все нормативные акты, руководства и стандарты каждый лечит как хочет.

[светлана]

А, как знаком и близок Ваш рассказ..

Товарищи, у меня еще вопрос: а кто-нибудь видел острую стадию АШ с поражением только подтаранного сустава? Поделитесь опытом: как начиналось, какие жалобы и что местно было видно.