Национальные стандарты России по лечению сахарного диабета (2006)

[udovichenko]

Национальные стандарты России (алгоритмы) по диагностике и лечению сахарного диабета (2006).

Лежат по адресу http://diabet-news.ru/doc/algo.shtm

Наряду со всем прочим, изложены вопросы лечения синдрома диабетической стопы, периоперационного ведения пациентов с СД

(а также современные критерии диагностики диабета и осложнений, их терапия, современное лечение диабетических ком, вопросы беременности и контрацепции при СД, возрастные особенности СД и многое другое  )

[светлана]

Видела алгоритмы по лечению диабета и осложнений 2007г: внешне и по содержанию (по крайней мере, по стопе) один в один похожи, только год 2007. У меня есть несколько вопросов для обсуждения. 1. Каковы критерии диагностики медиакальциноза артерий голени и почему они не включены в план обязательного обследования, если являются одним из диагностических признаков при определении критической ишемии? Или ориентироваться на рентгенографии голеностопных суставов и стоп? 2. По использованию бифосфонатов нет четких рекомендаций: ни длительность лечения, ни разовые дозы не указаны, как-то абстрактно. 3. Аналогично по лечению ишемической формы СДС: нет четких рекомендаций по препаратам для лечения дислипидемии, антиагрегантам, антикоагулянтам и по критериям контроля коагулограмм, глазного дна. Что смотреть? На какие показатели ориентироваться? Зачем применять дезагреганты, антикоагулянты и ПГ Е1 одновременно? Каково отношение к сулодексиду?

[bregva]

Уважаемая Светлана!

Имею некоторое представление о национальных особенностях написания стандартов (которые явлются алгоритмами и никакой юридической силы не имеют,тк не имеют статуса ГОСТа). Обычно поступает приказ вечером в пятницу: в понедельник сдать стандарты. Поэтому все делается на определенной коленке и с соответствующими ляпами. Кроме того, нельзя исключить сильное влияние фирм, ведь издать красиво надо на какие-то деньги ...

По вопросам.
1. Медиакальциноз диагностируется при высоких ЛПИ, если при этом форма волны однозначно патологическая (весьма относительный критерий) или как Вы и отметили, при Рг-графии. Про роль медиакальциноза при определниии крит.ишемии я не совсем понял... Поясните, пожалуйста.
2. Про бифосфонаты было только одно исследование с не очень вразумительными результатами (и то по препарату, не зарегистрированному у нас с этой целью, введение которого само по себе опасное дело), поэтому рекомендовать фосамакс и тп не следует, однако авторам очевидно НУЖНО было бифосфонаты включить...
3. Про гиперлипидемию и антиагреганты: здесь абсолютно стандартные рекомендации, принятые в отношении сах диабета, такие как целевой уровень ОХС и ЛПНП, достигаемые статинами, антиагрегант простой - аспирин 125 мг. Лицам с крайне высоким риском рестеноза после операции - клопидогрель + аспирин. Нормализация любой ценой АД. Про глазное дно - у нас была уже тема (см., если не стерла наша администратор Swan ). Применение одновременно всего что Вы отметили - результат написания алгоритмов на упомянутой коленке.
4. Роль ПГ Е1 неотчетлива: если можно реваскуляризировать, то зачем он? Если нельзя, то зачем продлевать мучения?
5. Роль сулодексида - стабильная ИПХ не больше 2а. К лечению некроза отношения не имеет.
Очень важную тему подняли!!!!!! Спасибо!!!!!!!!

[светлана]

Цитирую эти самые стандарты:
Определение критической ишемии нижних конечностей у больных  сахарным диабетом: Снижение показателей систолического давления в артериях голени ниже 90 мм Hg* и/или давления в артерии 1 пальца ниже 50 мм Hg и/или уровня насыщения тканей кислородом ниже 20 мм Hg.       
* при отсутствии признаков медиокальциноза артерий голени

Может, я не разобралась все-таки в диабетических поражениях еще, и к тому же, честно, ни разу при критической ишемии не измеряла АД на артериях голени, но я по-другому представляю себе диагностику критической ишемии. Игнорируется болевой синдром полностью, хотя все же согласятся, что болезненная язва при отсутствии ярких признаков инфицирования заставляет подумать о недокровотоке..И еще мне кажется, что склероз Менкеберга значительно чаще есть у больных, чем принято считать, и притом не только в артериях голеней. Нет, объективно не могу сформулировать свою претензию пока.
А что вообще делать с медиакальцинозом? Это же плохо, когда стенка сосуда ригидная!
А просветите, пожалуйста, про статины: какие лучше назначать, как контролировать эффект или какую-нибудь ссылку можно..
А аспирин какой предпочтительнее - тромбо-асс, -кардио или кардиомагнил или что-то еще и по времени - постоянно или с перерывами? За какими показателями коагулограммы следить при этом?
А сулодексид вместе с аспирином/статинами или без?

[bregva]

Здравтвуйте, Светлана!
Привожу определение криотической ишемии, данное в соглашении по ДС от 1999г. (оно полностью соответствует международному стандарту):
"Наличие ишемической боли в покое, требующей регулярного обезболивания, более чем в течение двух недель и / или наличие язв или гангрены в области стопы или пальцев при систолическом давлении в тибиальных артериях менее 50 мм рт.ст., или систолическом давлении в артерии большого пальца менее 30 мм рт.ст." Как видите, и цифры другие, и характер определения. Для диабета полностью подходит: нет болей - и не надо, такое часто бывает.
Клинически критическая ишемия у больного СД чаще всего в виде отсутствия пульса, язвы по типу некроза (чаще сухого и акрального), вокруг явления стаза и паралитической дилатации (специфический цианоз). Последние признаки цвета не всегда. Боли не всегда. Менкеберг у многих, очень часто, и Вы правы, не только на голени. Вообще, есть такая рекомендация в амер стандартах и по-моему не только в них: нет пульса и 2 месяца язва не отвечает на лечение - ангиография.

С медиакальцинозом ничего не делать - "объективная реальность, данная нам в ощущениях".
Статины: найдите в Lancet статью про Heart Protection Study. Они дают скачать.
Дозы и препараты: симвастатин титровать от 10 мг до 40 по оХС или по ЛПНП, контроль АЛТ, АСТ 1 раз в 2 мес на каждой новой дозе. Контроль липидов с такой же частотой на этапе подбора, далее 1 раз в год.
Аспирин - какой угодно - ни в чем себе не отказываем , только постоянно.
Коагулограмма не нужна.
Сулодексид по желанию докотора и больного. Про него ни в одних приличных документах утвердительно не сказано, только "может применяться".

Кстати, при повышении и ТГ можно применять и какой-нибудь другой статин, типа аторвы, несколько влияющий на ТГ. Фибраты по-видимому не очень....

[bregva]

Кстати, если доплер пишет, то при крит ишемии будет высокий, больше 0,4 ЛПИ, но зато едва поднимающаяся над изолинией волна.

[светлана]

Спасибо, Вадим. Приму к сведению ваши рекомендации.

[Былов Константин]

Не бойтесь направлять пациента с трофикой к сосудистому хирургу или на дуплексное сканирование артерий н\к - это так просто!

[Privolnev]

Никто из УЗИ-специалистов моего города и не слышал про ABI, а карманного у меня нет

[Былов Константин]

Карманный допплер сейчас не роскошь - можно и купить... Смоленск - не самый бедный город...

[Privolnev]

Вы вообще были в Смоленских клиниках?!

Бедный это даже неподходящее слово.

Если это не нужно ни облздраву, ни диабетцентру, то как такой датчик может оказаться у общего хирурга, который вдруг решил разобраться в проблеме диабетстопы? Я пользовался им, конечно, но не в обычной государственной больнице...

[udovichenko]

Уважаемые Коллеги,

Как известно, обсуждаемые здесь документ периодически пересматривается. Сейчас его официальное название «Алгоритмы диагностики и лечения сахарного диабета», которые издаются коллективом ЭНЦ.
В октябре 2011 г вышел 5-й пересмотр этого документа, он опубликован в виде приложения к журналу «Сахарный диабет» и доступен ЗДЕСЬ: http://www.endocrincentr.ru/files/SD1/SD2011%203pr.pdf
Есть несколько интересных и важных положений, касающихся синдрома диабетической стопы:
1.   В разделе «Лечение болевой нейропатии» (про лечение другой нейропатии там не говорят) альфа-липоевая кислота не упоминается вообще :-Р
2.   В лечении  диабетической макроангиопатии нижних конечностей обязательной является постоянная терапия статинами и достижение целевого уровня холестерина (общий ХС <4.5 ммоль/л, ЛНП < 1.8 ммоль/л, триглицериды <1.7 мМ).
3.   Написано (с. 40): «При лечении периферической макроангиопатии использование никотиновой кислоты, реополиглюкина, пентоксифиллина, спазмолитиков, актовегина нецелесообразно и неэффективно». Ниже: «Поясничная симпатэктомия не используется как неэффективный и устаревший метод лечения».
4.   с.39: «Реовазография у больных с СД крайне неинформативна и имеет высокую частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов»
5.   с. 42: У остеоартропатии Шарко выделяют 2 стадии (острая и хроническая - как и за рубежом), а не 4, как раньше.
6.   Определение СДС (с. 42): оставлено прежним («патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, создающие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы»). А жаль :-Р
7.   Лечение СДС – написано довольно много (пара страниц), переписывать не буду, все – в духе  Международного Соглашения по диабетической стопе.
8.   Из консервативного лечения при нейро-ишемической форме СДС перечисляются холестерин-снижающие препараты (статины, фибраты), антибиотики, низкомолекулярные гепарины, аспирин, клопидогрель, препараты простагландина Е1.
9.   Метод выбора для устранения ишемии – шунтирование или внутрисосудистое вмешательство.
10.   «При наличии признаков критической ишемии консервативное лечение неэффективно» (с. 45).