Реваскуляризация

[Ivan Eroshkin]

Всех заинтересованных лиц поздравляю с началом работы форума!
Буду рад ответить на вопросы по реваскуляриации (рентгенэндовскулярной) при СДС!
Хотелось бы просто определиться по темам сообщений которые интересуют уважаемую аудиторию по данному вопросу.
Всем привет! ;

My congratulations on strat of this forum to all who interested!
I'll be glad to answer any questions about revascularisation (endovascular) in DF patients.
I just need info about questions which are most interesting for the audience.
My best wishes to all! 

[Юлиана Лебедева]

Рады видеть сосудистого хирурга на форуме!!

У меня сразу такой вопрос:
Мы, когда выставляем показания к первичной ампутации, в основном ориентируемся на данные УЗДГ - если стеноз в любом сегменте более 70% - локальная операция будет безуспешной и надо сразу выполнить ампутацию. Но если чисто логически подумать, значение ведь имеет не только процент стеноза, но и то, сколько сегментов поражено, какая протяженность и т.д. Плечелодыжечный индекс у нас УЗИсты не определяют - в основном дают детальную информацию по просвету артерий и типу кровотока. Аппарата для измерения TcO2 у нас нет.
Есть у вас какие-нибудь УЗ-критерии для показаний к ампутации? И стеноз какого сегмента "хуже" - бедренных или берцовых артерий?

У нас все больные консультируются ангиохирургами в обязательном порядке, но они редко берут на реваскуляризацию больных.  (((  В том числе и потому что эндоваскулярные вмешательства у нас пока к категории бесплатных не относятся.

[udovichenko]

У меня сразу такой вопрос:
Мы, когда выставляем показания к первичной ампутации, в основном ориентируемся на данные УЗДГ - если стеноз в любом сегменте более 70% - локальная операция будет безуспешной и надо сразу выполнить ампутацию.

А почему вообще при 70%-ном стенозе стоит вопрос об ампутации? Это ведь не такой уж большой стеноз...
Правда, такого кровотока может быть недостаточно, скажем, для хирургического лечения флегмоны. Но для заживления диабетической язвы Вагнер 1-2  (даже инфицированной) на консервативном лечении - вполне достаточно.
Кстати, если из 3 артерий голени в одной стеноз даже более 90%, но другие проходимы - приток крови к конечности также будет достаточным.

[Юлиана Лебедева]

Да, согласна.
Я не написала - у нас как раз в отделении только флегмоны и гангрены, язвы к нам практически не госпитализируются - лечатся амбуаторно. А по язвам какие показания?
И имеется в виду стеноз 90% артерии в бассейне которой находится язва?

[Ivan Eroshkin]

Юлиана! Давайте поставим точки над i. Я не сосудистый хирург, а рентгенэндоваскулярный хирург или по - импортному интервенционный радиолог. Хотя Вы правы, задача у нас одна, но достигается разными методами. Цитирую: «Мы, когда выставляем показания к первичной ам-путации, в основном ориентируемся на данные УЗДГ - если стеноз в лю-бом сегменте более 70% - локальная операция будет безуспешной и на-до сразу выполнить ампутацию». Совершенно не правильный подход. Показания, тем более к первичной ампутации должны выставляться кли-нически, а не по данным УЗДГ, показателям ПЛИ или TcO2. Скорее всего надо ориентироваться на угрозу для жизни пациента, при достоверной угрозе (чаще конечность бывает нежизнеспособной) – показана первич-ная ампутация.
УЗ критериев для показаний к ампутации нет и быть не должно!!! Если Ваши УЗ специалисты детально описывают сосуд и характер крово-тока в нем – это уже великолепно – значит, сосуд есть и есть по чему запускать кровоток!
Если Ваши сосудистые хирурги не берут больных такого рода для реваскуляризации – то нужно отдать им должное, по всей видимости они не хотят портить себе статистику!!!
Бесплатные эндоваскулярные вмешательства в соответствии с при-казами МЗ должны выполняться в лечебных учреждениях федерального подчинения. Но пока вы туда прорветесь, уже нужно будет выполнять «первичную ампутацию». Но нужно иметь ввиду, что хороший протез стоит дороже, чем стоимость выполнения эндоваскулярного вмешатель-ства. А на протез не все встают, кроме того, учтите, что через 1,5-2 года возможна потеря другой ноги! А то что эндоваскулярные вмешательства будут в разряду бесплатных – ну что я Вам скажу …

[Юлиана Лебедева]

Прошу прощения (( я перечитываю свое сообщение и понимаю, что опустила моменты, которые у меня при общении внутри отделения идут само собой разумеющимся, а на самом деле, вам догадаться, что я имела в виду, сложно  ))))
Дело в том, что я когда задавала вопрос, то имелась в виду ситуация, когда к нам в гнойную хирургию больной поступает с гангреной 1-2-3 пальцев или флегмоной стопы и т.д. В этих случаях мы стараемся выполнять, естественно локальные операции - ампутации пальцев, вскрытие флегмоны и т.д., но в послеоперационной ране во многих случаях наблюдается продолженный некроз, затем следуют некрэктомии, следующие ампутации и наконец это заканчивается голенью или бедром.  Так вот, учитывая такой ход процесса части больных выполняется не локальная операция, а сразу первичная ампутация, и о показаниях к ней и шла речь.
Не всегда клиника - а под ней я понимаю особенности гнойника, его распространенность и т.д. диктует нам уровень. Частенько уровень определяет выраженность макроангиопатии - то есть значимый стеноз, который не дает организму остановить гнойный процесс и ране - зажить.
Еще раз извините за неполную формулировку, которая ввела вас в заблуждение. (

Определенно надо больше общаться, чтобы научиться избегать недопонимания!!

[udovichenko]

Уважаемая Юлиана,
По этому вопросу у нас на работе была и офф-лайновая дискуссия
Пришли к следующему: поскольку развитая система коллатералей и наличие параллельных артерий в нижних конечностях не исключает адекватного кровотока даже при окклюзии одной (из 3-х, к примеру) артерий, нужно использовать некий интегративный показатель, отражающий снижение кровотока в конечности в целом. В качестве такого показателя обычно используются лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), пальцевое артериальное давление (измеренное с помощью маленькой манжетки, или "пальце-плечевой индекс") или чрескожное напряжение кислорода (tcpO2). Последний метод считается как бы золотым стандартом, хотя и он не абсолютно точен: возможно занижение этого показателя при отеке стопы, инфекции и т.п.
Существует даже график, позволяющий ориентировочно (конечно же ) предсказать вероятность заживления раны при том или ином значении "показателей адекватности кровотока", причем три названных показателя на этом графике приведены параллельно, т.е. можно в принципе использовать любой из них (помня, конечно, о погрешностях и т.п.). Этот график цитировался в русскоязычных работах, есть в книге "Диаб. стопа" 2005 года, но могу прислать, если что
Видимо, эти показатели не являются абсолютными, поэтому клинические и другие факторы тоже должны учитываться (например, техническая возможность выполнения эндоваскулярной реваскуляризации (здесь Иван Анатольевич может компетентно сказать), повышение риска летальности при ампутации у пожилых больных и многое другое).
Но если кратко - я бы посоветовал договориться с УЗИстами, чтобы они начали измерять ЛПИ (возможно, объяснив им, как это правильно делать). Или купить для отделения карманный допплер (стоит от 15.000 руб) и делать это самим.
Еще если это представляет интерес для аудитории - в этом году мы сделали маленькое исследование о достоверности результатов пальпации артерий стопы  (золотым стандартом являлось триплексное сканирование). Оно было опубликовано в материалах эндокр. конгресса, но поскольку они малодоступны, я могу привести текст следующей репликой. Исследование будет продолжено на большем количестве больных, это предварительные данные. Но основной итог: Пальпируемые артерии стоп исключают значимые стенозы, непальпируемые – требуют ультразвуковой верификации нарушений кровотока. Суждение о наличии макроангиопатии конечностей по данным пальпации артерий приводит к гипердиагностике этого состояния.
Вот, извините за длинное сообщение.
С выступлением Ивана Анатольевича полностью согласен , а фразу

Если Ваши УЗ специалисты детально описывают сосуд и характер кровотока в нем – это уже великолепно – значит, сосуд есть и есть по чему запускать кровоток!

   предлагаю написать на нашем флаге 

[udovichenko]

Вот результаты исследование (извините заранее за длинное сообщение  )
УДОВИЧЕНКО О.В., ГРЯБИНА Н.А.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПАЛЬПАЦИИ АРТЕРИЙ СТОП
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва.
Отсутствие пульсации артерий стоп у пациента с сахарным диабетом (СД) позволяет предполагать наличие ишемии нижних конечностей, но нередки диагностические ошибки этого метода. Ослабление пульсации также часто рассматривается как признак ишемии, но четкое определение «слабого пульса» отсутствует. Целью работы явилась оценка диагностической ценности пальпаторного метода путем сопоставления с данными триплексного ультразвукового ангиосканирования (УЗАС). Методы: у 13 пациентов с СД опытным специалистом пальпированы 52 артерии стоп. Средний возраст больных – 56 (37-93) лет, соотношение СД 1 и 2 типа – 1:12, трофические язвы имелись у 12 пациентов. Выполнялось УЗАС артерий нижних конечностей для выявления гемодинамически значимых (>75%) стенозов. Результаты: пульсация несомненно пальпировалась в 57% артерий, в 43% достоверно не определялась. При УЗАС стенозы >75% на любом уровне выше места пальпации (включая бедренные и подколенные артерии) обнаружены в 9 из 52 случаев (17%), гемодинамически незначимые стенозы – в 44 (84%) случаев. Ишемический компонент был верифицирован в 3 из 12 трофических язв. Чувствительность метода пальпации составила 100%, специфичность – 48%. Прогностическая ценность пальпируемости артерии (вероятность отсутствия стеноза) равна 100%, прогностическая ценность непальпируемости артерии – 16%. Выводы: 1.Пальпируемые артерии стоп исключают значимые стенозы, непальпируемые – требуют ультразвуковой верификации нарушений кровотока. Суждение о наличии макроангиопатии конечностей по данным пальпации артерий приводит к гипердиагностике этого состояния. 2.Гемодинамически незначимые стенозы, выявленные у большинства пациентов, требуют активного устранения факторов прогрессирования атеросклероза (нормогликемия, статины, отказ от курения и др.), но не вазоактивных препаратов.

[Ivan Eroshkin]

Уважаемая Юлиана! Я полностью согласен с Олегом Удовиченко, что достаточно иметь минидоп для определения характера кровоснабжения стопы и конечности в целом. В таких случаях как Вы описали мы после вскрытия флегмоны и ампутаций-некрэктомий при подозрении на ишемический компонент на 2 – 3 сутки выполняем ангиографию и в течение недели, а иногда и экстренно выполняем рентгенэндоваскулярную реваскуляризацию – результаты обнадеживающие. В такой ситуации необходимо как можно быстрее обеспечить метаболические потребности конечности, но улучшение кровотока не всегда гарантирует спасение конечности – возможна резкая активизация процесса.
Олег! А цитаты на флаги будем вешать, когда возможность «запускать кровоток» будет доступна во всех регионах! Но, по всей видимости, для этого нужна Федеральная программа, или хотя-бы ОМС оплачивала данного рода вмешательства. Всем привет! 

[Иващенко А.В.]

Поддерживаю. Как показывает опыт. Гнойно-некротические поражения протекают тяжелее именно при более сохраненном кровотоке.  А если говорить об уровне , все-таки необходимо выполнять более дистальные ампутации. Даже при практически полных окклюзиях , например бедренно-подколенного сегмента, учитывая развитие коллатерального кровотока, процент сохранения конечности (опорной функции) остается достаточно высоким (не менее 75%)

[Ivan Eroshkin]

Согласен с Иващенко А.В.! В крайнем случае, вместо диабетической стопы можно получить «диабетическую культю». По возможности необходимо выполнить реваскуляризацию до или после ампутации, особенно если будет вставать вопрос о реампутации. Тем более окклюзии на этом уровне могут открывать большинство эндоваскулярных специалистов.
Всем привет! 

[Юлиана Лебедева]

Карманный мини-допплер за 15 тысяч?
А можно в студию ссылку на место, где его продают? Какова его точность? Для нас это был бы прекрасный выход, поскольку я согласна - процент стеноза сам по себе это слишком грубый показатель. Узисты нашим попыткам пользоваться ЛПИ пока успешно сопротивляются.

Мы, кстати, иногда наблюдали ухудшение дел на стопе у тех редких пациентов, у которых была все-таки проведена реваскуляризация.

Как показывает опыт. Гнойно-некротические поражения протекают тяжелее именно при более сохраненном кровотоке.

Если речь идет о гангрене, то - да, влажная гангрена при полной проходимости сосудов куда тяжелее сухой гангрены при 100% окклюзии. А вот другие гнойно-некротические поражения протекают может "ярче" по клинике при сохраненном кровотоке, но, согласитесь, вероятность заживления раны после некрэктомии или другой операции все-таки побольше у пациентов с сохраненным кровотоком!

Вот проблема доступности реваскуляризации, или вернее - недоступности, как раз и приводит к таким показаниям, как процент стеноза. Но пока реваскуляриация недоступна, лечить как-то надо, и пациенты эти не самые выносливые в плане длительны экспериментов.
Хорошо бы было провести исследование и посмотреть, насколько летальность при первичных ампутациях ниже, чем летальность при ампутациях, которым предшествовало длительное местно-хирургическое лечение. Но боюсь, много будет побочных факторов.

На одной конференции года три назад, слышала такую фразу от хирурга, в отделении которого проводится максимально активная конечность-сберегающая тактика. - "отрезать ногу - все равно что отрезать голову, у нас за этот год летальность после высоких ампутаций чуть ли не стопроцентная" Причем это сказано было чуть ли не с гордостью?

[udovichenko]

Карманный мини-допплер за 15 тысяч?
А можно в студию ссылку на место, где его продают? Какова его точность? Для нас это был бы прекрасный выход, поскольку я согласна - процент стеноза сам по себе это слишком грубый показатель. Узисты нашим попыткам пользоваться ЛПИ пока успешно сопротивляются.

Есть в Зеленограде фирма Биосс . Самая дешевая модель допплера - Минидоп (http://www.bioss-ms.ru/php/content.php?group=442). Это т.н. "слепыш" - ничего не показывает, ориентироваться только на звук. Можно услышать стенотические шумы и измерить ЛПИ. Точность измерения ЛПИ - такая же, как у любого другого допплера. Хороший скрининг-метод, дополнение к дуплексу. Легко решить, надо ли отправлять больного к узистам 

А вот другие гнойно-некротические поражения протекают может "ярче" по клинике при сохраненном кровотоке, но, согласитесь, вероятность заживления раны после некрэктомии или другой операции все-таки побольше у пациентов с сохраненным кровотоком!

Вот-вот, в том-то все и дело . Проблема в том, что при критической ишемии вероятность заживления раны приближается к 10%, а после реваскуляризации поведение раны приближается к тому, что при нейропатической стопе. Да, при нейропатической форме надо бороться с инфекцией (в том числе, резистентной флорой , проводить некрэктомию, обеспечивать разгрузку, компенсацию СД и т.п. Но это легче, чем реваскуляризировать
Насколько мне известно, есть еще известный принцип последовательности IRA (Infection -> Revascularisation -> Amputation (имеется в виду малая ампутация/некрэктомия). Это ведь снижает риск неуправляемости процесса после реваскуляризации...

[Alexander Eroshenko]

Всем здрасте!!! Желаю поучаствовать. тем более что потом разбор полетов пройдет на работе (заинтересованные люди знают, хи=хи
По поводу ухудшения течения раневого процесса после реваскуляризации: да, может быть, наблюдали и не раз. Механизм местного и общего действия напоминает таковой при краш-синдроме; барьеров то нет, а кровоток запущен, вот и гуляют и агенты и токсины куда захотят. По моему, тут выход в выдержке. адекватной первичной хирургической обработке, адекватном лечении раневой инфекции. И самое главное - верить в то , что делаешь...

[Юлиана Лебедева]

Кстати, а вы простые стенты ставите, или с покрытием?

Разговаривала с нашими эндоваскулярными хирургами. Они убеждены, что эффективность стентирования при СДС не превышает эффективность консервативного лечения простаноидами. Не могли бы вы дать ссылку на какие-нибудь хорошие статьи, чтобы я могла их им показать?