Реваскуляризация

[Ivan Eroshkin]

Юлиана! В бедренно-подколенную позицию мы, как и большинство эндоваскулярных хирургов имплантируем нитиноловые саморасширяющиеся стенты «SMART, SMART Control, OptiMed-Sinus stent, Selfix». Собственно говоря, как и в берцовые артерии, но только специально разработанные для артерий малого калибра «Xpert» с диаметром системы доставки 4F. Странные вообще-то у Вас эндоваскулярные хирурги, они сами умеют литературу читать и анализировать – это касается вопроса об имплантации стентов с лекарственным покрытием, и о том что: «эффективность стентирования при СДС не превышает эффективность консервативного лечения простаноидами» - маразм!!!. Прочитав это, хотел написать много «хорошего» в их адрес. Но возник только один вопрос. А что они у Вас вообще оперируют, и на основании чего они имеют такую точку зрения, и может быть, они отправят нам «ссылочки» на доступную им литературу? Я думаю, что если даже ты покажешь им литературу, ты их не «переломишь».
Всем привет! 

[Дмитрий Терсков]

Всем здравствуйте!

Эффект т.н. "ухудшения" течения раневого процесса после реваскуляризации в лечении гнойно-некротических форм СДС наблюдать приходилось. Думаю, что правильно это считать не ухудшением, а ускорением формирования некроза в пограничной области "живое-мертвое" на фоне улучшенного кровотока и купированной ишемии. После реваскуляризации таким пациентам оставляем катер в бедренной артерии и продолжаем длительную регионарную инфузию вазактивных препаратов при помощи инфузомата течении 5-7 дней, при этом доза вазапростана внутриартериально 20 мкг/сут с таким же клиническим эффектом как в/в. 

Дмитрий Терсков, Красноярск.

[Ivan Eroshkin]

Уважаемый Дмитрий!
Методика ведения пациентов с СДС после реваскуляризации применяемая Вами конечно интересна. И она может быть обоснована, если реваскуляризация была неполной, т.е. ни одна из большеберцовых артерий не выведена на стопу (нет прямого кровотока к стопе) или подошвенная артериальная дуга не работает. При восстановленном кровотоке к стопе введение вазапростана внутриартериально в течение 5-7 дней – хлопотно для персонала и тяжело для больного. Другой вопрос, что после РЭВ возникает длительный ангиоспазм, который нужно купировать. Но который самостоятельно проходит на 3-4 сутки (работы по этому вопросу можно посмотреть в Интернете). Итальянцы в таких случаях по окончании вмешательства внутриартериально вводят Талазолин и удаляют интродьюсер. По нашему опыту (более 100 вмешательств на артериях тибиоперонеальной зоны и стопы) достаточно введения реополиглюкина (гемодиализным пациентам физиологический р-р хлорида натрия не более 100-150 мл) в комбинации с гепарином и но-шпой в течение суток. А феномен появление демаркации после реваскуляризации достаточно хорошо известен при выполнении поясничной симпатэктомии при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей у пациентов без сахарного диабета.
Всем привет! 

[Дмитрий Терсков]

Уважаемый Иван Анатольевич!


Методика внутриартериальной инфузии ( ВАИ ) у нас в клинике используется более 20 лет,а в сочетании с РЭВ, благодаря совместной работе с А.В.Протопоповым - в течении 2-х последних лет. Раньше были технические трудности, но последние 6 лет ВАИ проводится в отделении реанимации, используется инфузомат, для докторов и персонала - рутинная процедура, никакого напряга. Другой вопрос, более тщательное изучение методики затруднено, в связи с отсутствием транскутанного оксиметра или ЛДфолуметра, что на перспективу планируется, хотя клинический эффект имеется хороший. Пациент, которому правильно объяснено, что ему важнее - сохраненная конечность или ампутация, в большинстве случаев переносит легко 5-7 дней постельного режима. К сожалению не все могут себе позволить лечиться простогландинами, тогда - ВАИ реополиглюкина, трентала. Методика используется не только нами, а таже у травматологических, урологических ( пиелонефриты ), гинекологических больных. Конечно наш опыт РЭВ еще не велик, по сравнению с Вами, это наши первые наработки.
Если, можно, то пжста выложите ссылки каких нибудь забугорных корифеев по реваскуляризации,  в особенности при диабетической стопе. Интересует- сколько реально стент или сосуд после ангиопластики без стента работает и др.?Какие ваши наблюдения по этому поводу?

Заранее благодарен.
Дмитрий Терсков

[Ivan Eroshkin]

Уважаемый Дмитрий!
Давайте не будем валить все в кучу (говорить о всех  ВАИ которые могут быть). Мы обсуждаем конкретный вопрос о ведении пациентов с СДС после рентгенэндоваскулярных вмешательств (РЭВ). Делимся своим опытом. А на счет ссылочек то у меня, их около 2 тыс. по вопросам РЭВ на артериях нижних конечностей и различным видам шунтирующих вмешательств – какую из них Вам кинуть?
Всем приве!!!

[Konst]

Уважаемые коллеги. Поделитесь опытом - вот Иван Алексеич, я знаю, считает, что полноценная реваскуляризация голени происходит только при дилатации всех, особенно дистальных отделов артерий голени, чтобы заполнялась дуга, но в "импортной" литературе, у таких светил как Калабризи, Бозиерс и Шейнерт, таких данных нет. А если "немного не дотянул" до дуги и мне кажется, что надо обязательно стентировать все дилатированные участки, если есть признаки диссекции иначе в ближайшем периоде все затромбируется, но уже вместе с коллатералями...

[Ivan Eroshkin]

Уважаемый Константин! Светил много. А в «импортной» литературе в основном и говорится о восстановлении магистрального (прямолинейного) кровотока к стопе (по возможности), либо необходимо хорошо поработать на коллатеральных артериях.  Что касается стентирования всех участков артерии подвергшихся ангиопластике с определением диссекции – это нонсенс  ! А если открываешь окклюзию длиной 20 см. Диссекция диссекции рознь, хорошая ангиопластика всегда сопровождается диссекцией. А вот имплантации стента требуют не все. А в артерии голени имплантировать стент нужно по строгим показаниям: выраженная диссекция интимы препятствующая кровотоку  которую нельзя устранить повторной компрессией в течение  3-8 мин; смещение  атероматозной бляшки с перекрытием кровотока; субоптимальные результаты ангиопластики остиальных стенозов. Что касается имплантации DES в артерии тибиоперонеальной зоны – не надо испытывать иллюзий, скорее всего, получится как при имплантации DES в ПБА (SIROCCO)  . А на счет определения состояния артериальной подошвенной дуги – не бред сумасшедшего, а реальная необходимость, особенно когда можно восстановить только одну артерию.
Всем привет!

[Былов К]

Согласен, что собсно суть ангиопластики и есть - диссекция, но есть же данные, что стентированные участки проходимы дольше, чем без стентов. Что касается DES - возможно, не спорю. Про подошвенную дугу - почему бред? Я имею ввиду, когда не удается "пройти" так дистально, то все равно кровоток улучшается прилично.

[Ivan Eroshkin]

Совершенно верно Константин! Для заживления культи голени хватит!
Всем привет!

[grekova]

Здравствуйте все! Очень жаль, что разговор о реваскуляризации прекратился. Прошу простить дилетантские обороты. Я хирург отделения хирургической инфекции. Хотелось бы спросить уважаемых интервенционных радиологов о субинтимальной ангиопластике на берцово-стопном сегменте у пациентов с СДС. Она вроде бы была предложена для реваскуляризации при протяженных стенозах. А как же классификация TASC?

А если открываешь окклюзию длиной 20 см.

По идее,  окклюзия такой длины на голени относится к классу TASC С и подлежит открытой оперативной реваскуляризации. Вопрос: Делаете ли СИА при СДС на протяженных стенозах артерий голени? Если делаете, то со стентами или без них? Какова проходимость в отдаленном периоде?  Заранее спасибо, желаю успехов. 

[Alexander Eroshenko]

Ну почему же прекратился. Очень даже нет. Дело все в том, что при поражениях, типичных для артериального русла голеней у больных с СДС эта классификация, скажем так, не совсем уместна. Поражения  артерий голеней при СДС как правило выплывают на категории "С" и "D", что это означает, я думаю, Вы понимаете.
Поэтому на TASC ориентироваться в этом случае наверное не стоит. Тем более, что во второй редакции достижения в области реваскуляризации артерий ниже щели коленного сустава никак не отражены, и вообще ничего нет о реваскуляризации при критической ишемии кроме того что "эндоваскулярные вмешательства при критической ишемии показаны для спасения конечности". Выводы делайте сами.
Что касается субинтимальной реканализации: она как и все другие способы реканализации имеет право на жизнь, частенько так и получается, ничего страшного в этом нет. СИА может получиться и при непротяженных стенозах. И наоборот при длинной окклюзии все идет по просвету. Короче СИА - не самоцель, один из способов реканализации. К ней стремиться специально не нужно.
Да, и еще: а много ли Вы наблюдали удачных шунтирующих операций на голени?

[Ivan Eroshkin]

Вот все думаю как ответить на столь "каверзный" вопрос.
Что конкретно противоречит TASC II и новым рекомендациям по сосудистой хирургии касательно критической ишемии НК? При чем здесь классификация!!! Кроме того этот документ называется - рекомендации TASC ... а соответственно носят рекомендательный характер. А мы работаем с конкретным пациентом которому нужно спасать ножку и неважно как будет открыта артерия через истинный просвет или субинтимально, а может быть комбинированно - главное выполнить эффективную реваскуляризацию. Проходимость артерии должна волновать до заживления раны (как правило хватает трех месяцев). В повторной реваскуляризации нуждаются 5-7%. Что касается СИА - этот вопрос уже обсуждаля (смотрите выше, там есть и ссылки)!!!
По идее,  окклюзия такой длины на голени относится к классу TASC С и подлежит открытой оперативной реваскуляризации.[/color]
У Вас есть сосудистые хирурги которые накладывают дистальные шунты, выполняют артериализацию? Ну и как результаты?
Всем привет!

[Ivan Eroshkin]

Кто интересуется могут скачать "Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов" (новые) и TASCII.
Всем Привет!

[grekova]

Благодарю за ответы. У наших ангиохирургов действительно небольшой опыт дистального шунтирования, и результаты тоже...небольшие. "Консенсус" у нас есть, а за TASC ll большое спасибо. Вопрос. Цитата из  "Рекомендаций",(стр. 76): " Эндоваскулярные методики лечения больных с ишемией нижних конечностей заключаются в баллоннной ангиопластике, стентировании, имплантации стент-графтов." Расскажите о стент-графтах.

[Ivan Eroshkin]

Стент -графт - устройство для имплантации в сосуды. По существу это стенты (самораскрывающиеся либо баллонорасширяемые) с закрепленным (разными способами, каждая фирма придумывает что-то свое) на ней, как правило, нетканым материалом (чаще PTF). По существу выполняется эндопротезирование. Наиболее часто выполняют эндопротезирование аорты (линейное или бифуркационное). Эндопротезирование подвздошных артерий и артерий нижних конечностей выполняются по определенным показаниям.
Всем привет!