Diabetic foot - Синдром диабетической стопы
Февраль 21, 2019, 11:37:59 *
Добро пожаловать, Гость. Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Войти
Новости: Шокирован Проблемы при регистрации? Если Вы не робот - напишите модератору: ovu_short@mail.ru
 
   Начало   Помощь Поиск Календарь Пользователи Войти Регистрация  
Страниц: 1 2 3 »
  Печать  
Автор Тема: Ампутации по поводу влажной гангрены  (Прочитано 38691 раз)
michmed
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 69


Просмотр профиля
« : Апрель 03, 2007, 08:44:04 »

Буквально сегодня выполнил ампутацию на уровне н\3 бедра в экстренном порядке.СДII, декомпенсация(гликемия 17,4 при поступлении).
Пальпаторно на бедренной и подколенной артериях пульсация, очень, очень хорошая. Дуплекс - оклюзия ниже подколенной...
На операции просвета в бедренной артерии - НЕТ! Сплошь бляшки(даже рискнул зажим приоткрыть, кровотока нет) Непонимающий Непонимающий Непонимающий
Записан

Тевелевич Михаил Яковлевич
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #1 : Апрель 03, 2007, 09:44:28 »

Коллатерали  Непонимающий
Как там глубокая бедренная?
P.S. Опять же, вопрос для общего обсуждения: ампутация - единственное решение в данном случае? (хотя мы пока не знаем, насколько распространенный некротический процесс на стопе)
« Последнее редактирование: Апрель 03, 2007, 09:46:43 от udovichenko » Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
michmed
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 69


Просмотр профиля
« Ответ #2 : Апрель 03, 2007, 11:17:18 »

1. Коллатеральный кровоток - хороший.
2. Глубокая - склероз.
3. Ампутация однозначно - влажная гангрена, со значительным некрозом тканей голени, интоксикация++++++.
4. Да, вот на стопе второй конечности выраженный отек, несколько поверхностных язв, землисто-мраморный окрас. ТсРО2, у нас нет.(завтра постараюсь фото приложить). Руки, честно говоря "чесались" Злой
Записан

Тевелевич Михаил Яковлевич
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« Ответ #3 : Апрель 04, 2007, 07:29:57 »

Буквально сегодня выполнил ампутацию на уровне н\3 бедра в экстренном порядке.СДII, декомпенсация(гликемия 17,4 при поступлении).
Пальпаторно на бедренной и подколенной артериях пульсация, очень, очень хорошая. Дуплекс - оклюзия ниже подколенной...
На операции просвета в бедренной артерии - НЕТ! Сплошь бляшки(даже рискнул зажим приоткрыть, кровотока нет) Непонимающий Непонимающий Непонимающий
Тоже такое бывало! УЗДГ вроде нормальное,а лечишь-эффекта нет, потом во время ампутации обнаруживается, что просвет бедренной артерии закрыт полностью.
А что там на УЗДГ на второй ноге? И из лабораторных - лейкоциты, гемоглобин, билирубин, свертываемость, ПТИ?
Бедро зашили наглухо?
« Последнее редактирование: Апрель 04, 2007, 08:07:26 от Swan » Записан
michmed
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 69


Просмотр профиля
« Ответ #4 : Апрель 04, 2007, 08:34:34 »

1. Вторая нога(УЗИ + объективно - аналогично); Отек, кстати, только на стопе(причем "ямка" до 1,5 см.), а голень - худющая.
2. Сегодня отек спал где-то на 50%.
3. L- 12,0 (03.04); 26,0  13% - палочек (04.04). Hb 126; СОЭ 40.
4. ССК в пределах нормы (ПТИ 90, АЧТВ 29); Кроме Фибр об - 6,5; Фв - +++. Биллирубин 19,9\6,0.
5. Рана ушита наглухо, с оставлением резиновых выпускников.(сегодня швы спокойны, повязка промокла геморрагическим отделяемым)
Записан

Тевелевич Михаил Яковлевич
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #5 : Апрель 05, 2007, 12:14:49 »

3. Ампутация однозначно - влажная гангрена, со значительным некрозом тканей голени, интоксикация++++++.
Да, альтернативой была бы только ампутация в верхней трети голени по методике ИХ им. Вишневского для критической ишемии (с удалением камбаловидной мышцы). Ее, например, пропагандирует и в деталях описывает наиболее известный среди московских "стопологов" хирург В.А.Митиш (ЭНЦ РАМН).

P.S. Интересно, в этой теме 344 просмотра, а проголосовать решились всего 9 человек.  Народ, наверное, стесняется  Шокирован
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« Ответ #6 : Апрель 05, 2007, 04:19:05 »

Тут скорее определяющим процессом является как раз не критическая ишемия, а синдром системного воспалительного ответа на инфекцию. Билирубин высоковат, активный фибринолиз опять же, наверно была и заторможность, бледность, тахикардия. Диурез? Протеинурия? Мочевина-креатинин?
Голень делать было нельзя – слишком низко при таком процессе. А больной(ная) и так тяжеленькая. Повезет, если не будет некроза культи, инфаркта или ТЭЛА или еще чего-нибудь. А эти резиновые выпускники, честно - мое мнение, при диабете от них никакой пользы кроме вреда, только способствуют дальнейшему некрозу.
Отек второй стопы – там случайно нет уже тромбоза глубоких вен голени? Хотя на УЗДГ это вряд ли будет видно, теоретически надо делать пробу с меченым фибриногеном, но это не в наших широтах. ))))

Цитировать
P.S. Интересно, в этой теме 344 просмотра, а проголосовать решились всего 9 человек.  Народ, наверное, стесняется 
344 - это скорее всего мы 9 человек в основном их и накрутили.)))
Записан
michmed
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 69


Просмотр профиля
« Ответ #7 : Апрель 06, 2007, 07:12:15 »

1. В таких ситуациях стараюсь выполнить гильотинную ампутацию("одним движением"), с минимальным контактом с тканями. Выпускники на 1-е сутки ставлю. Пластические варианты чреваты некрозом культи.
2. Голень, ИМХО, только на среднюю треть. Т.к. Наиболее оптимальный вариант для протезирования.(по крайней мере нашими протезистами)
3.
Цитировать
была и заторможенность, бледность, тахикардия
;
Цитировать
Диурез? Протеинурия? Мочевина-креатинин?
- нормально.
4. Тромбоза на второй стопе нет. Уже отека тоже нет(не без эластической компрессии), хотя отек распространялся только на стопу, голень - худющая!
5.
Цитировать
Повезет, если не будет некроза культи, инфаркта или ТЭЛА
Надеюсь повезет... Купили родственники фраксипарин (чеки изъял Показать язык)
Записан

Тевелевич Михаил Яковлевич
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #8 : Апрель 06, 2007, 11:20:15 »

1. В таких ситуациях стараюсь выполнить гильотинную ампутацию("одним движением"), с минимальным контактом с тканями. Выпускники на 1-е сутки ставлю. Пластические варианты чреваты некрозом культи.
2. Голень, ИМХО, только на среднюю треть. Т.к. Наиболее оптимальный вариант для протезирования.(по крайней мере нашими протезистами)
Кто-нибудь видел в Сети или литературе описание техники ампутации голени с удалением камбаловидной мышцы?
Ее придумали потому, что при критической ишемии со стенозами/окклюзиями выше подколенной ампутация голени чревата некрозом культи, и обычно этих (а заодно и остальных Грустный ) пациентов ампутировали на уровне бедра.
При этой технике ампутации проблем с ишемией культи голени нет (хотя и для нее, конечно, есть свои ограничения).
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
michmed
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 69


Просмотр профиля
« Ответ #9 : Апрель 07, 2007, 11:38:39 »

Олег, доброго здоровья!
В сети инфо не нашел. Поделитесь опытом, если таковой имеется.
Если честно, как-то слабо верится в преимущества указанного метода. Обеспокоенный Буду рад, если окажется, что: метод хорош, я напрасно сомневаюсь, его освоение поможет людям(несколько человек в месяц, таки уходят без голени Грустный)
Записан

Тевелевич Михаил Яковлевич
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #10 : Апрель 08, 2007, 11:23:58 »

Добрый день, Михаил!

Я попрошу сотрудников ЭНЦ (Галину Страхову и др), чтобы они подвели своих хирургов к клавиатуре - те смогут подробно описать методику. Но на это, наверное, уйдет некоторое время  В замешательстве
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« Ответ #11 : Апрель 08, 2007, 03:06:41 »

Было бы очень полезно, если сотрудники ЭНЦ подробно описали методику))) Даже если схема операции понятна, всегда есть моменты и хитрости, которые нарабатываются только с большой практикой.


Цитировать
Голень, ИМХО, только на среднюю треть. Т.к. Наиболее оптимальный вариант для протезирования.(по крайней мере нашими протезистами)
Пожилые больные все равно протезируются редко. А даже если не предполагается протезирование, ампутация голени у них все равно выгоднее, чем бедра, потому что иначе выключается из работы очень большой мышечный массив с последующими негативными последствиями для функционирования ССС и организма в целом. У нас в отделении проходит из голеней довольно большая доля с короткой культей и камбаловидную мышцу тоже стараемся повыше отсечь.


Пока - что есть в инете. В книге СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Клиника, диагностика, лечение и профилактика\\И.И.Дедов, М.Б.Анциферов, Г.Р.Галстян, А.Ю.Токмакова кратко говорится об этой ампутации в главе 10. Книга, кстати, есть в инете полностью, я сделаю на нее ссылку в  usefull links.
Эту главу изолированно можно почитать также здесь:
http://medweb.aznet.org/medweb4/08.htm

То, что там написано об ампутации
Цитировать
У больных с окклюзирующими поражениями магистральных сосудов нижних конечностей заживление раны культи голени протекает в условиях ишемизированных тканей. Наиболее частые послеоперационные осложнения (некроз тканей, нагноение раны, флегмона культи голени) у больных с окклюзией поверхностной бедренной и подколенной артерий. У больных с сохраненным магистральным кровотоком по глубокой бедренной артерии в области коленного сустава развивается сеть кровеносных сосудов, обеспечивающих коллатеральное кровообращение, необходимое для жизнедеятельности тканей в верхней трети голени. В этих условиях наиболее васкуляризована m.gastrocnemius. При этом m.soleus, питающаяся из a.tibialis posterior, находится в условиях ишемии и содержит участки микронекрозов. Благодаря адекватной васкуляризации m.gastrocnemius при ампутации голени возможно формирование заднего икроножного кожно-мышечного лоскута. На основе изложенного в Институте хирургии им. А.В.Вишневского разработана и применяется операция ампутации голени на уровне верхней трети (В.А.Митиш, А.М.Светухин), выгодно отличающаяся от предыдущих. Техника операции: по боковым поверхностям культи голени рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Формируют задний кожно-мышечный лоскут, включающий икроножную мышцу. При этом широко выделяют культю камбаловидной мышцы и отсекают ее от места проксимального прикрепления. После ее экстирпации широко обнажаются основной сосудистый пучок и нервные стволы, что позволяет обработать их максимально атравматично на необходимом уровне. Образовавшееся пространство позади культи большеберцовой кости дренируют 1-2 перфорированными силиконовыми трубками. Культю голени формируют, закрывая культи берцовых костей задним икроножным кожно-фасциальным лоскутом.

При гнойно-деструктивном поражении малоберцовой кости или проксимального межберцового синдесмоза малоберцовую кость удаляют, суставной хрящ на большеберцовой кости резецируют долотом, а в ложе малоберцовой кости с целью профилактики гонита имплантируют пластину биодеградируемой гентамицинсодержащей коллагеновой губки TГентациколL. 

Преимущества данной операции:

1. Лучшее кровоснабжение заднего лоскута за счет сохранения коллатерального кровотока через икроножную мышцу в случае окклюзии подколенной артерии, что обеспечивается коллатеральной связью из бассейна глубокой бедренной артерии.

2. Удаление афункциональной камбаловидной мышцы как источника возможных осложнений вследствие ее кровоснабжения только заднеберцовой артерией, что в условиях окклюзии подколенного сегмента приводит к ее ишемии.

3. Возможность тщательной ревизии и перевязки сосудистого пучка на необходимом уровне.

4. Мобилизация и удаление нервного пучка на возможно проксимальном уровне без натяжения, т.е. без дополнительной травмы, что обусловливает снижение интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде.

5. Снижение тургора и эластичности мягких тканей, атрофия мышц приводят к чрезмерной подвижности кожи и мягких тканей относительно друг друга. Все это способствует плохой фиксации протеза на культе, увеличению поршнеобразных движений при ходьбе. Удаление же камбаловидной мышцы способствует уменьшению степени мышечной редукции культи и тем самым в определенной степени предотвращает указанные осложнения.

При первичной ампутации голени с формированием короткой культи малоберцовую кость не удаляют. С этими обстоятельством связано то, что через несколько лет из-за развития атрофии мягких тканей образуется выстояние латерального мыщелка большеберцовой кости. Культя становится конусной, в области мыщелка возникают трофические изменения кожи.

Кстати, может перенесем обсуждение в отдельную тему?
« Последнее редактирование: Апрель 08, 2007, 03:26:56 от Swan » Записан
michmed
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 69


Просмотр профиля
« Ответ #12 : Апрель 08, 2007, 07:57:02 »

Добрый день, Михаил!

Я попрошу сотрудников ЭНЦ (Галину Страхову и др), чтобы они подвели своих хирургов к клавиатуре - те смогут подробно описать методику. Но на это, наверное, уйдет некоторое время  В замешательстве
Еще бы с картинками Строит глазки
Спасибо, Олег!
Записан

Тевелевич Михаил Яковлевич
Novak
Гость
« Ответ #13 : Апрель 16, 2007, 09:59:01 »

Ампутация голени по В. А. Митишу и А. М. Светухину (1998).
Коллеги! Могу с вами поделиться собственным опытом ампутаций голени в в/з по указанной методике. Как только был прочитан  цитированный раздел ( 1998год, по-моему), метод был применен. Хитрости очень мало: камбаловидная мышца очень легко отделяется от культи икроножной мышцы, расположенной более поверхностно, и пересеченной ранее, и от мышц глубокого слоя и тупо, ладонью выделяется вплоть до места прикрепления у головки малоберцовой кости. Здесь ее ширина не больше 2 см. Если сложно, можно "не гоняться" за самым проксимальным участком и отсечь мышцу не у самой кости, а на 2-3 см дистальнее. Здесь она практически не кровит. Тотчас под удаленной m. soleus расположен основной (из 3-х для верхней трети голени) сосудисто-нервный пучок(a. et vv. tib. posteriores),который теперь очень легко, под контролем глаза прересекается и перевязывается. Не забыть спилить или «сколоть» долотом гребень tuberositas tibiae.
 Культи мышц- антагонистов ушиваются над опилами берцовых костей кетгутом.
Удаление m. soleus полезно и с точки зрения простоты формирования функциональной, пригодной к протезированию культи голени. Часто приходилось наблюдать образование "булавовидной" культи в средней или верхней третях голени. Конечно, со временем культя приобретает коническую форму из-за атрофии мышц. Но до этого надо как-то дожить! Всем известно количество продолженных некрозов после ампутации голени, даже в в\з. Дело в том, (простите многословие), что гильотинная ампутация у больных с СДС на любом уровне - это прошлый или, вернее, позапрошлый век (да простит меня Николай Иванович! К его величию это не относится).  При наличии спинальной анестезии и пр. современных видов наркоза (не вдаваясь в подробности) - есть возможность оперировать  с тщательным гемостазом, желательно без коагуляции, не хватая мышцы зажимами, пересекая их аккуратно скальпелем и т.д. 
При сохранении большого мышечного массива на задней поверхности культи голени, возникают трудности с выкраиванием заднего кожно-фасциального лоскута: более длинный некротизируется через 5 дней, более короткий заставляет ушивать рану  натяжением, что также приводит к некрозу кожи, но еще быстрее. Так что призываю использовать методику В. А. Митиша и А. М. Светухина.
И о дренировании культи. Мы не применяем выпускники под кожу. Это способствует микробной контаминации раны. И при ампутации голени и при ампутации бедра устанавливаем 2 х\виниловых дренажа (от капельницы) через контрапертуры на задней поверхности культи (больной- то лежит на спине!) и подводим их к опилам берцовых костей. Одно из отверстий должно оказаться  между кожей и фасцией.  Можно один из дренажей установить под фасцией. Дренажи соединяются с активной аспирацией (гармошка, вакуум и т.д.). Гипсовая лонгета на культю желательна, для профилактики сгибательной контрактуры.
Если есть вопросы о подробностях - с удовольствием отвечу.
С пожеланиями успехов Novak
« Последнее редактирование: Апрель 16, 2007, 03:49:17 от Swan » Записан
michmed
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 69


Просмотр профиля
« Ответ #14 : Апрель 17, 2007, 09:21:22 »

Спасибо. "Вопросы о подробностях":
1.
Не забыть спилить или «сколоть» долотом гребень tuberositas tibiae.
 
Зачем?
2.
Цитировать
......выпускники под кожу. Это способствует микробной контаминации раны. ....устанавливаем 2 х\виниловых дренажа (от капельницы) через контрапертуры на задней поверхности культи (больной- то лежит на спине!) и подводим их к опилам берцовых костей. Одно из отверстий должно оказаться  между кожей и фасцией.  Можно один из дренажей установить под фасцией. Дренажи соединяются с активной аспирацией (гармошка, вакуум и т.д.).
Всегда ратую за дренирование по Ридону. Улыбающийся А как при этом избежать риска "контаминации"?
3.
Цитировать
Гипсовая лонгета на культю желательна, для профилактики сгибательной контрактуры.
Это Ваше ИМХО, или рекомендации есть?
 С уважением.
Записан

Тевелевич Михаил Яковлевич
Страниц: 1 2 3 »
  Печать  
 
Перейти в:  

Powered by MySQL Powered by PHP Powered by SMF 1.1 RC2 | SMF © 2001-2006, Lewis Media Valid XHTML 1.0! Valid CSS!