Diabetic foot - Синдром диабетической стопы
Февраль 21, 2019, 10:50:13 *
Добро пожаловать, Гость. Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Войти
Новости: Шокирован Проблемы при регистрации? Если Вы не робот - напишите модератору: ovu_short@mail.ru
 
   Начало   Помощь Поиск Календарь Пользователи Войти Регистрация  
Страниц: « 1 2 3 »
  Печать  
Автор Тема: Ампутации по поводу влажной гангрены  (Прочитано 38688 раз)
Novak
Гость
« Ответ #15 : Апрель 18, 2007, 09:28:52 »

1.Бугристость большеберцовой кости необходимо резецировать  и дополнительно "сглаживать" края рашпилем для ликвидации треугольного костного выступа под передним кожно-фасциально-периостальным лоскутом. Если этот выступ  не ликвидировать, в местах избыточного давления может образоваться зона ишемии в п\операц. периоде. Кроме того, в последующем, при протезировании по этой же причине над бугристостью могут формироваться язвы.
2.Х\в дренажи соединены с активной аспирацией. "Гармошки" стерильные, меняются каждый день. Удаляются обычно через 2, реже - 3  суток после операции.
3. Задняя  гипсовая лонгета в положении максимального разгибания в коленном суставе - типичная иммобилизация после ампутации голени в с\з и в\з.(Например: Кондрашин Н. И.,Санин В. Г. Ампутации конечностей и первичное протезирование. - М.:Медицина.- 1984.С.158).
С пожеланиями успехов
Novak
Записан
светлана
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 175


наша жизнь - борьба


Просмотр профиля
« Ответ #16 : Апрель 21, 2007, 08:13:39 »

Здравствуйте, общество.
Если говорить о больших ампутациях при влажной гангрене, как, впрочем, и при критической ишемии, то мне, получается, крупно не повезло: не видела я продолженных некрозов камбаловидной мышцы ни у толстых, ни у худых. Поэтому обоснование убирать ее мне пока представляется неубедительным. Чаще она оказывается практически полностью замещенной жировой тканью..
А каковы ваши соображения по поводу использования жгута?
Записан
Novak
Гость
« Ответ #17 : Апрель 21, 2007, 10:04:46 »

 Привет, Светлана. Использование жгута при высоких ампутациях, как и при др. операциях при СДС, впрочем, и при ХОЗАНК, полагаю нецелесообразным из-за значительной травматизации тканей будущей культи. Предварительное пересечение и перевязка артерий в сосудисто-нервных пучках - и кровопотеря нулевая. Для чего же жгут?
C пожеланиями успехов,
 Novak
Записан
светлана
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 175


наша жизнь - борьба


Просмотр профиля
« Ответ #18 : Апрель 30, 2007, 03:47:20 »

То есть, вы предлагаете сначала из кожного разреза делать доступ к пучку, обрабатывать его соответственно, а затем спокойно пересекать мышечный массив, да? Правильно поняла?
Записан
Novak
Гость
« Ответ #19 : Май 06, 2007, 09:51:03 »

Привет, Светлана. For example, ампутация бедра в средней трети. Пересечена кожа и п\клетчатка; найдена, выделена и пересечена большая подкожная вена;по краю сократившейся кожи пересечена фасция бедра. Кожно-фасциальный лоскут (как передний, так и задний) на протяжении 2 - 2,5 см тупо отслаивается от мышц вверх. Сосудисто-нервный пучок на бедре (бедренная артерия, медиально от нее - бедренная вена, латерально -бедренный нерв) в средней трети бедра находится тотчас под портняжной мышцей. Мышца тупо, пальцами, обхватывается,  выделяется на протяжении 10-12 см и пересекается. Гемостаз коагуляцией. Проксимальный отрезок мышцы прошивается восьмеркой (лучше кетгутом), нить берется на зажим - держалку, оттягивается кверху. Тотчас при этом становится видна фасция, покрывающая сосудисто-нервный пучок. Фасция осторожно рассекается ножницами вверх и вниз. Видны артерия, вена и нерв. Нерв пересекается острым скальпелем на 3 см выше сосудов. Далее можно перевязать отдельно артерию и вену (при известной сноровке)
Можно  их перевязать вместе.  После пересечения б. нерва весь сосудисто-нервный пучок тупо выделяется на протяжении 4-5 см. При этом перевязываются ветви артерии и вены. Иметь ввиду, что глубокая артерия бедра отходит от бедренной гораздо выше места нашей работы и не бояться. Пересекается и   перевязывается проксимальный и дистальный отрезки пучка. Вот и все дела. Проходит max 10 минут времени от кожного разреза.
В нижней трети бедра и на границе средней и нижней его трети сосудисто-нервный пучок сильно отклоняется медиально и кзади, уходя в Гунтеров канал, чтобь выйти в подколенную ямку. Поэтому для того, чтобы найти пучок, необходимо не только пересечь портняжную мышцу, но и плотный фасциальный листок между Vastus med. et adductor magnus.
Таким же образом поступаю и  при ампутации голени, последовательно пересекая мышцы и предварительно перевязывая  3 сосудисто-нервных пучка при их выделении.
Желаю успехов,
Novak

Записан
Vladimir
Странствующий рыцарь
*
Offline Offline

Сообщений: 5


Не меняемся.


Просмотр профиля
« Ответ #20 : Май 13, 2007, 01:22:19 »

Обработка сосудистого пучка--это аксиома, коллеги! Ведь кровь на столе и последующая анемия--непозволительная "роскошь" для любого хирурга. А больного ведь ещё и выходить надо и лечить  в даьльнейшем.Жгутом ,бывает грешу и только вредких случаях  худой  ноги и незначительной интоксикации и когда сахара не зашкаливают.И держу жгут не более 15-20 минут  и  то ,давление , только для уменьшения кровоточивости мышц.А магистрали надо обрабатывать ручками и сразу. Вопрос об интраоперационном применении а/биотиков ,по мойму ,спорный.Ведь больной и так их получает и порой предостаточно,как по спектру ,так и по количеству.
 Коллеги?! У меня ко всем есть  один назойливый вопрос:"Работал ли кто -либо в/в гипохлоридом при UYG стоп до операции и после?" Продолжительность,концентрация? И главное мнение и ощущения.Мой опыт вообщем-то достаточно противоречив, хотя больше ++,но  упаси бог при выраженной нефропатии любого генеза.Прогрессирует почечная недостаточность ,а от протеинурии страшно становится.
Простите за многословность.Всё слушал Вас,с самого начала.И  с пользой для себя и своих больных.Спаcибо.
Записан

Учите общего хирурга.
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« Ответ #21 : Май 14, 2007, 11:05:48 »

У нас в Челябинске по-моему никто не занимается в/в введением гипохлорида при СДС, да и в той литературе что у нас есть вообще мало слышно о в\в использовании. Интересно насчет нефропатии.
Поделитесь подробнее своими ощущениями?
Записан
Privolnev
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 224



Просмотр профиля WWW
« Ответ #22 : Март 02, 2008, 01:40:03 »

Очень интересно по поводу отсутствия пластинчатых дренажей под кожей после больших ампутаций...
Записан
Липин
Странствующий рыцарь
*
Offline Offline

Сообщений: 15


Просмотр профиля
« Ответ #23 : Май 11, 2008, 01:37:04 »

Когда пациент находится в выраженнной интоксикации и признаков наличия кровотока в подколенной артерии нет, ампутация бедра является единственной и жизнеспасающей операцией. Насчет дренажей: мы лет6 назад отказались от постановки дренажей в ампутационные культи - они являются возморжными входными воротами. Надо, господа, тщательнее делать гемостаз и никаких дренажей не понадобится. По поводу иссечения камбаловидной мышцы: не вижу никакого смысла в ее удалении, а от сшивания антагонистов над опилом отказались еще в середине 20-го века.
Записан
grekova
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 87


Просмотр профиля
« Ответ #24 : Май 11, 2008, 05:58:09 »

В середине 20 века о синдроме диабетической стопы ничего известно не было. Первая монография в России, посвященная этой проблеме, Ефимова А. С."Диабетические ангиопатии" появилась в 1989 году. А вторая- Газетов Б. М., Калинин А. П."Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом" - в 1992г. Метод лечения любых гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете тогда был  единственный- ампутация бедра в верхней трети. Без альтернативы. Любые другие операции выполнялись крайне редко, считались рискованными и носили характер операций отчаяния у молодых пациентов. Так что, по-видимому, Вы ведете речь о травматических ампутациях и о принципах, разработанных травматологами.При СДС  же все не так однозначно как хотелось бы. При желании, можно  вопрос техники ампутаций при СДС дискутировать отдельно. Это будет по-моему полезно.
Записан

C уважением, Грекова
Privolnev
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 224



Просмотр профиля WWW
« Ответ #25 : Май 14, 2008, 06:07:21 »

И всё-таки я не могу оставить никакую рану в отделении гнойной хирургии не задренировав её хотя бы на день. За счёт отёка, лимфореи и других причин отделяемое обычно обильное и легко нагнаивается на 3-6 дни, обычно по задней поверхности культи при пассивности больного в постели
Записан
grekova
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 87


Просмотр профиля
« Ответ #26 : Май 15, 2008, 09:13:54 »

Очень интересно по поводу отсутствия пластинчатых дренажей под кожей после больших ампутаций...
При "большой"ампутации (бедро, голень) после разреза кожи и п/клетчатки не следует ослаивать последние от фасции (на бедре) и от надкостницы (на передней поверхности голени). Следует рассечь фасцию по краю сократившейся кожи (бедро) или надкостницу (на голени) и ослаивать на 1,5 - 2 см проксимально кожно-фасциальный (бедро) или кожно-фасциально-надкостничный (голень)лоскуты от мышц или кости. В этом случае, нет возможности да и необходимости  устанавливать что-либо специально под кожу - кожа, п/клетчатка и фасция - единый нерасслоенный лоскут. Дренажи -трубки от капельницы-, устанавливаемые к опилам костей, проводятся через контрапертуры на задней поверхности бедра или голени, причем последнее из отверстий должно попасть в пространство под фасцией, где и скапливается, чаще всего, кровь и экссудат. Наличие "гармошки" через тройник обеспечивает адекватный отток из всех пространств культи.
« Последнее редактирование: Май 17, 2008, 05:09:04 от grekova » Записан

C уважением, Грекова
Липин
Странствующий рыцарь
*
Offline Offline

Сообщений: 15


Просмотр профиля
« Ответ #27 : Июнь 01, 2008, 10:19:45 »

Начиная с 1910 г. в руководствах по внутренним болезням и хирургии изменения стоп у страдающих диабетом лиц стали упоминаться как «диабетическая гангрена». Choyce в 1923 г. рассматривал диабетическую гангрену как старческую гангрену, возникшую в результате атеросклероза, но протекающую более тяжело из-за вызванного диабетом снижения жизнеспособности тканей. Десятилетие спустя, в 1933 г., Rose и Carless подчеркивали значение нарушенной резистентности тканей к микробному воздействию, но считали, что это вызвано облитерирующим эндартериитом и поражением периферической нервной системы. Aird считал, что у молодых пациентов гангрена является результатом инфекционного поражения тканей при снижении их резистентности, а у пожилых больных основной причиной ее развития является атеросклероз. Bailey и Love расценивали гангрену в равной степени как результат нейропатии, атеросклероза и инфекции.
В 50-х годах впервые был предложен дифференцированный подход к диагностике сухой и влажной гангрены у больных сахарным диабетом, в основу которого были положены результаты клинического исследования. Отмечалось, что сухая гангрена могла трансформироваться во влажную, тогда как обратный процесс отмечался крайне редко. В случаях влажной гангрены или при наличии глубоких язв стопы была абсолютно показана ампутация конечности на уровне нижней или средней трети бедра.
Свой вклад в развитие биомеханической теории развития поражения стоп внес Lambrinudi. Он считал, что проблемы нарушения функции нижних конечностей нужно рассматривать не только с анатомической точки зрения, как было сделано в некоторых классификациях, но и с функциональных позиций. В отечественной литературе первое упоминание об особенностях хирургического лечения диабетической гангрены мы встречаем в трудах А.В.Вишневского и В.И.Стручкова. В них обсуждаются вопросы не только особенностей оперативного вмешательства, но и необходимость адекватного метаболического контроля как в до-, так и в послеоперационный период.
Записан
grekova
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 87


Просмотр профиля
« Ответ #28 : Июнь 01, 2008, 11:32:39 »

Большое спасибо доктору Липин за  сведения из истории проблемы диабетической стопы.
Записан

C уважением, Грекова
Константин
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 51


Работаю во внутренних органах


Просмотр профиля
« Ответ #29 : Июнь 02, 2008, 08:27:03 »

Действительно, так приятно, заглянув на сайт, окунуться в столь завораживающие исторические экскурсы вопроса! Спасибо, коллеги! По поводу дренирования культи (и только перфорированными трубками!) - уверен, трудно переоценить этот столь необходимый и несложный этап операции. Дренируйте и спите спокойно, как минимум, вам не приснится возможное нагноение. А вот как народ ушивает кожу культи? Ведь ишемия кругом Подмигивающий
Записан

С уважением, Константин Сивожелезов.
Страниц: « 1 2 3 »
  Печать  
 
Перейти в:  

Powered by MySQL Powered by PHP Powered by SMF 1.1 RC2 | SMF © 2001-2006, Lewis Media Valid XHTML 1.0! Valid CSS!