Diabetic foot - Синдром диабетической стопы
Апрель 23, 2019, 03:48:08 *
Добро пожаловать, Гость. Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Войти
Новости: Коллеги, переходите общаться сюда:
https://www.facebook.com/groups/angiopicture/
Группа Angiopicture в Facebook. Закрытая группа, для вступления пишите тамошнему администратору Улыбающийся
 
   Начало   Помощь Поиск Календарь Пользователи Войти Регистрация  
Страниц: « 1 2 3
  Печать  
Автор Тема: Ампутации по поводу влажной гангрены  (Прочитано 39477 раз)
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« Ответ #30 : Июнь 03, 2008, 09:20:06 »

Проблема тут еще с отеком в послеоперационном периоде, за счет которого швы начинают врезаются в кожу, сдавливают ее и вызывают нарушения кровообращения и некрозы в области швов. Поэтому отдельное внимание нужно уделять тому, чтобы края были сведены только до соприкосновения, нельзя сильно затягивать. Швы накладываем простые узловые, отдельно на ПЖК и кожу.
Видела доклад коллег из Оренбурга, которые пробовали накладывать внутрикожный шов атравматикой на дренаже. Правда на культе стопы это они делали, но ход их мыслей понятен - в таких случаях не образуется участков нарушенного кровоснабжения между швами. Естественно минус в том, что один шовчик тут не снимешь.
Ну и продвинутый способ есть - нанесение хирургического клея на кожу сведенных краев раны. У Джонсон и Джонсон есть клеи такие и у других фирм должны быть еще.  Не пробовали.
« Последнее редактирование: Июнь 03, 2008, 10:04:32 от Swan » Записан
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #31 : Июнь 03, 2008, 09:51:25 »

Ну и продвинутый способ есть - нанесение хирургического клея на кожу сведенных краев раны. У Джонсон и Джонсон есть клеи такие и у других фирм должны быть еще.  
А кто-нибудь пробовал клейкие полоски для бесшовного сведения краев раны? Кажется, OmniStrip или SteriStrip называются... Делают 3М и, кажется, Hartmann,
Правда, они только для кожи (вместо косметического шва), на ПЖК - обычный шов.
Но я, конечно, не хирург, так что мне сложно оценить их применимость в данной ситуации...
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
Константин
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 51


Работаю во внутренних органах


Просмотр профиля
« Ответ #32 : Июнь 04, 2008, 05:19:43 »

Видела доклад коллег из Оренбурга, которые пробовали накладывать внутрикожный шов атравматикой на дренаже.
Да вот об этом и речь. Это наш доклад - тогда попробовали и так перспективно вышло, результатам не нарадуемся! Шьем теперь внутрикожно и стопу, и голень, и бедро, всегда на перфорированном ПХВ трубчатом дренаже, конечно. Залезть между шовчиками при желании и необходимости можно, пробовали, но в подавляющем большинстве случаев этого не требовалось, что и радует. При пластике дефектов стопы, правда, не всегда можно применить из-за необходимости перемещения замысловатых лоскутов, где без старых добрых "П" трудно обойтись. А на высоких культях - милое дело  Подмигивающий Клеить не пробовали - не верится пока в прочность сего способа, тем более в функциональных областях. Это где-нибудь на животе со спиной у здоровых ... а у диабетиков, где слабо - тут же расползется.
« Последнее редактирование: Июнь 04, 2008, 05:42:20 от Константин » Записан

С уважением, Константин Сивожелезов.
светлана
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 175


наша жизнь - борьба


Просмотр профиля
« Ответ #33 : Июнь 11, 2008, 02:47:29 »

Мы привыкли ставить двухпросветные дренажи в культи на 3-4 суток, которые присоединяются к слабому разряжению и промываются, хотя гемостаз стараемся тщательно делать. Коагуляцией также стараемся не пользоваться. Швы на кожу у нас по-разному накладывают: сосудистые хирурги шьют мелкими деликатными шовчиками часто, как на машинке, а в гнойной хирургии сводим нечастыми швами по Донати. Жгут на бедро используем, когда делаем ампутацию на уровне голени у людей с массивными конечностями, но без признаков варикоза, потому что когда вены расширены, только "на доступе" можно крови натерять..
Записан
grekova
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 87


Просмотр профиля
« Ответ #34 : Июнь 11, 2008, 08:02:35 »

Коллеги, здорово, что столько мнений. Но... каков уровень доказательности таких рискованных рекомендаций, как внутрикожный шов при гнойно-некротических процессах на стопе?
Напрашивается соображение, что шьете по абсолютно здоровой коже! Когда производишь локальную операцию на грани фола, в гное и некрозе, думая о спасении конечности от высокой ампутации, сохраняя каждый сантиметр кожи, которой после тщательной некрэктомии часто не хватает и на простое ушивание раны,стоит ли думать о косметическом шве? Оглядываясь на сделанных пару сотен операций на стопе именно в таких ситуациях, не припоминаю, чтобы думалось о косметике. Думаешь прежде всего о вторичном некрозе, который либо возникнет, либо нет на 3-5 дни.При плановых ортопедических коррекциях - это может быть способом выбора, на мой взгляд. Но много ли у нас делается ортопедических коррекций при СДС? По-моему, шов Донати вреден для больного СД в любой топографической области, особенно на стопе. "Правильный" шов Донати проводится вначале через дно раны, а затем, при возврате, подхватывает  кожу, отступя 3-4 мм от края. Налицо дополнительная ишемия.От "П"-образных швов отказались по той же причине.Мы тщательно ушиваем п/клетчатку до соприкосновения кожных краев, а края кожи лишь фиксируем, без особого натяжения нити, на расстоянии не менее чем 10-12 мм друг от друга, отступая от края на 3-4 мм. На культе бедра особого тщания не требуется. Ушивание культи голени требует особого отношения (по-моему, я писала об этом в описании способа Митиша-Светухина).
Записан

C уважением, Грекова
Константин
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 51


Работаю во внутренних органах


Просмотр профиля
« Ответ #35 : Июнь 16, 2008, 05:44:35 »

Мы предпочитаем тактику агрессивной хирургии. В условиях дистальной ишемии, да и при смешанных формах, этапные некрэктомии пораженных дистальных отделов стопы, как правило, заканчиваются на уровне 5-7 см выше исходного (это в лучшем случае, а то и до ампутации доходит). По-этому стараемся выполнять первично-радикальное вмешательство в пределах здоровых тканей, что и соответствует условно уровню "последней некрэктомии". Эффект: недолгий курс лечения (2-3 нед), первичное заживление раны (сразу закрываем в/кожно, либо пластируем дефект перемещением лоскутов "П"-швами на дренаже), кардинальное снижение угрозы возможных повторных вмешательств (за счет заживления вне критической ишемии и отсутствия возможности вторичного инфицирования). При распространенных влажных процессах подобная тактика, конечно, невозможна, в таких случаях работаем в 2-3 этапа: декомпрессия (широкое рассечение и открытое дренирование) - радикальная некрэктомия - вторичная пластика на дренаже под швами, либо свободная аутодермопластика дефекта. Длительность лечения значительно увеличивается, но идея прежняя - уберечь от необходимости ампутации и выписать с зажившей раной. Понятно, что все всегда индивидуально и ампутируем, бывает, но редко. Чего и вам желаем. Всех с прошедшим, работы без осложнений и морально-материального удовлетворения от оной  Подмигивающий 
« Последнее редактирование: Июнь 17, 2008, 08:57:35 от Константин » Записан

С уважением, Константин Сивожелезов.
grekova
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 87


Просмотр профиля
« Ответ #36 : Июль 05, 2008, 12:32:21 »

Константин, насчет внутрикожных и "П"  швов  на стопе при гнойных процессах - не убедили, впрочем, и не старались убедить.А как же Ваш вопрос?:
..."А вот как народ ушивает кожу ...? Ведь ишемия кругом " . Собственно, то, что Вы называете агрессивной хирургией, в настоящее время не подлежит сомнению и обсуждению. Некрэктомия до здоровых тканей - это  закон при синдроме диабетической стопы. Так что речь здесь идет не о тактике, а о технике - КАК ушивать рану. То, что ее надо стремиться ушивать, закрывать пластическими способами первично или отсроченно и т. д.,  понятно каждому здравомыслящему гнойному хирургу, занимающемуся проблемами СДС. Но надо ли настойчиво рекомендовать широкой аудитории нашего сайта применять в экстренных случаях, при гнойно-некротических поражениях стопы внутрикожный непрерывный  или "П" образный шов? Впрочем, может быть, у Вас есть возможность определять парциальное  напряжение  кислорода в тканях стопы до и после операции? Если это так, то Вы действительно можете точно иссекать ткани не только явно девитализированные (0,1-0,57 кПа) но и зоны: ишемическую (0,1-0,57 кПа), так называемого нарушенного локального кровотока (0,57-1,9 кПа), зону критического  локального кровотока (1,9-2,68 кПа). Показано, что только  при рО2 не ниже 2,68 по периметру ушитой  раны (после некрэктомии) на расстоянии 1-2 см от ее края ,  возможно заживление per primam. Я думаю, что для благополучного заживления внутрикожного косметического шва уровень рО2 должен быть еще выше. Таким образом, планируя обычные узловые кожные швы с достаточным расстоянием между ними, и не используя явно ишемизирующие методы ушивания (швы Донати, «П», «восьмерки» и др.)мы позволяем себе более экономно иссекать кожу, сохраняя лишние  1-2 см мягких тканей для укрытия костей, суставов сухожилий и др.структур, которые не могут быть оставлены открытыми. Повторюсь, что при плановых вмешательствах на стопе при СДС (ортопедических коррекциях или др.) внутрикожный шов, по-видимому) имеет право на существование.
Записан

C уважением, Грекова
Страниц: « 1 2 3
  Печать  
 
Перейти в:  

Powered by MySQL Powered by PHP Powered by SMF 1.1 RC2 | SMF © 2001-2006, Lewis Media Valid XHTML 1.0! Valid CSS!