Diabetic foot - Синдром диабетической стопы
Сентябрь 15, 2019, 07:55:55 *
Добро пожаловать, Гость. Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Войти
Новости: Коллеги, переходите общаться сюда:
https://www.facebook.com/groups/angiopicture/
Группа Angiopicture в Facebook. Закрытая группа, для вступления пишите тамошнему администратору Улыбающийся
 
   Начало   Помощь Поиск Календарь Пользователи Войти Регистрация  
Страниц: 1 2 3 4 »
  Печать  
Автор Тема: Остеомиелит vs нейроостеоартропатия  (Прочитано 45252 раз)
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« : Ноябрь 17, 2006, 04:56:49 »

Уважаемые коллеги, подскажите, может ли быть изолированное поражение костей одного пальца за счет остеоартропатии, или обязательно должны быть и очаги деструкции в других местах?
У меня лежит пациентка с множественными очагами деструкции и деформацией средней и основной фаланг 4-го пальца левой стопы. Задействована и головка плюсневой кости - очагов деструкции нет, но контуры нечеткие. Серьезных деформаций и деструкций других отделов нет, кроме остеопороза. Клинически палец утолщен, деформирован, имеется точечный свищ по которому отделяется капелька серозной жидкости, не гнойной. Зондом пальпируется кость. Стопа теплая, палец горячий. Как такового отека нет, а имеется утолщение мягких тканей. 5-й палец отсутствует - ампутация с резекцией головки год назад, поэтому можно предположить что у нее имеется некоторое смещение нагрузки с перегрузкой 4-го пальца. Диабет первого типа в течение 10 лет (возраст больной 27 лет), сахара лабильные. Пульсация есть во всех 4-х точках, слева даже лучше чем на противоположной конечности.
Свищ существует месяц (за помощью не обращалась), периодически закрывается. Ортопедическую обувь не носит - пыталась носить, но неадекватно подобрали стельки и больная от них отказалась. Мы ей выставляем остемиелит и собираемся после подготовки (3-4 дня - антибиотики, нейротропные препараты, коррекция сахара) делать ампутацию 4-го пальца с резекцией головки.
Записан
Evgeniya Bublik
Странствующий рыцарь
*
Offline Offline

Сообщений: 2


Просмотр профиля
« Ответ #1 : Ноябрь 18, 2006, 07:07:01 »

Диагноз поставлен правильно. Вы описываете все признаки остеомиелита (пальпация костных структур на дне раны, признаки инфекции). Нет оснований для диагностического поиска на предмет диабетической остеоартропатии. 
Тактика лечение: длительная антибиотикотерапия препаратами тропными к костной ткани (Клиндамицин, Длацин) либо оперативное лечение (выбор за вами).
Разрешите поинтересоваться! Какова цель назначения нейротропных препаратов?
Записан
Ivan Eroshkin
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 51


Просмотр профиля
« Ответ #2 : Ноябрь 18, 2006, 10:22:10 »

Женя! Я бы не был столь категоричен, нужно еще поискать и подумать, как-то особо в клинику остеомиелита вписывается с трудом! Непонимающий
Записан
Evgeniya Bublik
Странствующий рыцарь
*
Offline Offline

Сообщений: 2


Просмотр профиля
« Ответ #3 : Ноябрь 19, 2006, 02:49:48 »

Иван Анатольевич! Согласна, что рентгенграфия перед глазами  всегда объективней, чем информация в тексте. А еще лучше пациента бы увидеть! Да только вот - "трехгрошовый тест" (пальпация костной ткани на дне раны) – достоверный признак остеомиелита в 95% случаев.
Да и на Шарко описание совсем не тянет? Рада Вас читать!
С Уважением, Женя.
 Улыбающийся
Записан
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #4 : Ноябрь 19, 2006, 05:36:17 »

Юлиана, с Вашим (и Евгении) диагнозом я согласен, это вероятно остеомиелит. Грустный
Вообще, при ране, достигающей кости, деструкция кости (Если она есть на Ro), можно сказать, всегда связана с остеомиелитом. Зондирование кости в дне раны говорит об остеомиелите с вероятностью >90%, остальное - просто обнаженная кость, без деструкции (такое бывает). Еще известные эксперты периодически говорят о том, что деструкция на Ro-грамме кости около раны - это не только остеомиелит. Возможно несколько стадий процесса: локальный остеопороз из-за воспалительного процесса рядом / периостит / остеит (без поражения костного мозга) / остеомиелит.
Т.е., если раньше мы направляли на малую ампутацию при любой "некрасивости" кости на Ro-грамме, то теперь - не при любой  Смеющийся.

Еще один признак, повышающий вероятность остеомиелита (хотя и не до 100%) при язве на верхушке пальца - "сосискообразный" палец (как у Вашей пациентки). Плюс, конечно, лихорадка, лейкоцитоз и др. признаки глубокого гнойного очага (кроме СОЭ - она увеличивается при любой ране).

ОАП более часто встречается на стопах без ран (клиника - отек, гипертермия стопы, возможны небольшая гиперемия и боль, у части больных - анамнез малой травмы), при этом ранние стадии могут быть не видны на Ro-грамме.

Наиболее трудная ситуация для диагностики - имеющаяся рана стопы (напр., ампутация пальца, вскрытие флегмоны) и деструкция, скажем, предплюсны без явного сообщения с раной. Операция на стопе - один из возможных провоцирующих факторов ОАП, поэтому описанная ситуация нередка. В принципе здесь диагноз может ставиться на основании МРТ (разная картина при остеомиелите и ОАП) или сцинтиграфии с меченными лейкоцитами. Но как в Москве, так и в других городах России это малодоступно   Злой   Поэтому в таких случаях чаще диагноз, наверное, ставится интуитивно или посредством выжидательной тактики (поправьте меня, если есть иные пути Непонимающий).
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
Ivan Eroshkin
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 51


Просмотр профиля
« Ответ #5 : Ноябрь 20, 2006, 01:38:43 »

      Женя! Все хорошо, но не все кости которые можно «пальпировать» зондом находятся в остеомиелите, есть еще и надкостница. Серозное отделяемое для остеомиелита не характерно. Возможно это отделяемое из суставной сумки, а возможно глубокий микоз!!!
На фоне нагрузочных переломов, у нас это иногда называют «маршевые переломы» имеется еще одно заболевание. Я бы для начала попытался выполнить анализ отделяемого на мицелий, и сделал бы хорошую фистулографию. Ну а если встанет вопрос об ампутации – можно выполнить виртуальную ампутацию.
      Всем привет! Шокирован
Записан
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« Ответ #6 : Ноябрь 20, 2006, 06:45:06 »

Уважаемые коллеги, хочу поблагодарить вас за ценные комментарии!

Вот фото стопы этой больной.



Чуть попозже постараюсь выложить рентген.
Пальпация зондом кости - я думаю это признак, почти ознозначно определяющий поражение кости. Но вот поражена она гнойным процессом или асептическим воспалением - это как раз вопрос.
Свищевая форма стопы Шарко, логически, ведь тоже же будет давать кость если зондировать свищ?
Меня смущает что:
во-первых, действительно серозное отделяемое, во-вторых - явного эпизода ушиба, травмы она не отмечает, но больная говорит, что у нее частенько после длительной ходьбы палец опухал, побаливал -  "натирало" обувью - и все это на протяжении двух месяцев до того как появился свищ. На снимке (постараюсь выложить в ближайшее время) есть патологический перелом основной фаланги.
Признаки воспаления - у нее не было лихорадки и болей на протяжении предшествующего периода, за исключением одного дня перед госпитализацией - собственно появление эпизода гипертермии ее напугало и заставило обратиться к врачу. В отделении температура нормальная, но в ОАК есть лейкоцитоз - 12 на 10^9, без палочкоядерного сдвига (палочек 3, сегментов 68)
Может быть у нее имело место асептическое поражение кости, а затем через свищ очаг контаминировался инфекцией с кожи?
За три дня разгрузки стопы и консервативной терапии у нее состояние улучшилось.

Анализ отделяемого на мицелий - спасибо за идею! Попробуем сделать (я так понимаю, что это микроскопия?)
Фистулография - если контраст будет только доходить до кости, а в полость деструкции не попадать - значит можно ее консервативно полечить? А до кости он дойдет однозначно.

Цитировать
Еще известные эксперты периодически говорят о том, что деструкция на Ro-грамме кости около раны - это не только остеомиелит. Возможно несколько стадий процесса: локальный остеопороз из-за воспалительного процесса рядом / периостит / остеит (без поражения костного мозга) / остеомиелит.
Уважаемый Олег! Это к сожалению к данной больной не подойдет, потому что поражение кости возникло не фоне существующей раны или язвы, а наоборот - свищ появился на фоне поражения кости.
Цель назначения нейротропных препаратов - у больной имеются явления нейропатии - умеренное снижение чувствительности.
Уважаемые коллеги, я понимаю, скорее всего нам в этом случае не стоит торопиться с операцией а предпочесть выжидательную тактику?
« Последнее редактирование: Ноябрь 20, 2006, 07:16:41 от Swan » Записан
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #7 : Ноябрь 20, 2006, 09:33:16 »

Добрый вечер, Юлиана!
К сожалению, картинки у меня не отобразились  Обеспокоенный
На расстоянии я, конечно, не буду пертендовать на точность, но хочу обратить внимание на следующее:
* Свищевой формы стопы Шарко вроде бы нет (не описывается, в "официальных" классификациях отсутствует). Обычно, если, например, при деформации предплюсны вследствие Шарко в средней части стопы развивается язва, и дно язвы представлено костью или ее фрагментами, это обычно расценивается как остеомиелит (или рана, достигшая кости, если о/м еще не успел развиться).
* Если патологический перелом возник ДО образования свища - то это, конечно, свидетельсвует против остеомиелита (если только не было нагноения под массивным гиперкератозом (если такой был), в этом случае гной может просто не дренироваться наружу, а сразу разрушить кость). Но чтобы доказать это, надо иметь Ro-грамму с переломом и при наличии осмотра в тот период (который бы зафиксировал, что раны (или гиперкератоза, прячущего гной) нет.
В отношении консервативного лечения - даже при наличии остеомиелита возможно заживление на консервативном лечении (с вероятностью около 70%). Но оно должно включать агрессивную антибиотикотерапию (2 препарата, полноценные дозы, курс не менее 6-8 нед, желательно - по результатам посева из глубины раны (за рубежом - бак.культура биоптата кости)) + полную разгрузку ("полубашмак" дома и на улице, или каст).

Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
Ivan Eroshkin
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 51


Просмотр профиля
« Ответ #8 : Ноябрь 20, 2006, 10:31:13 »

Юлиана! Главное посеять зерно сомнений, а вот уже и не остеомиелит. А вы полечите, полечите! Глядишь и заживет! А фистулография вещь хорошая, кроме того, контраст хороший антисептик, можно так сказать «продолжительного» действия. При открытых переломах кость тоже наружу, ее можно пальпировать и без зондика, а остеомиелит не всегда бывает! Всем привет!  Смеющийся  Кстати Юлиана м.б. и кандидоз. Непонимающий
Записан
Evgeniya
Гость
« Ответ #9 : Ноябрь 22, 2006, 02:55:45 »

Иван Анатольевич! У нас целая детективная история получилась? Спасибо! Вас всегда интересно читать! Согласна, что по логике вещей, лучше выбирать «щадящую» тактику!

Юлиана!
Кандидоз – это интересно!
Пациентка наблюдался у Вас с  «патологическим перелом основной фаланги»? А потом появился свищ? Есть рентгенологическая картина до появления свища? До появления свища в данной области был гиперкеротоз / мозоль?

Радует, что нейротропные препараты назначены не с целью «ускорить заживление» раны! Правда! ? О целесообразности назначения данной группы препаратов c целью лечения нейропатии очень любит рассказывать Олег Викторович ?

Юлиана!
Большая просьба! Пожалуйста! Напишите нам следующий сюжет этой истории после дообследования!
Заинтригована!
С Уважением Женя Бублик.
 Улыбающийся
Записан
Ivan Eroshkin
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 51


Просмотр профиля
« Ответ #10 : Ноябрь 26, 2006, 04:18:28 »

Юлиана! Ну что там с твоей пациенткой, что решили и как проходит лечение на фоне многочисленных и мультидисциплинарных советов?
Записан
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« Ответ #11 : Ноябрь 26, 2006, 05:45:09 »

С пациенткой нас постигла в некотором роде неудача, в том смысле, что каких-то новых диагнозов поставить не получилось. Пока мы собирались развернуть обследование, она у нас выдала отек лица и век после инъекции препаратов. Это было расценено как проявление гиперчувствительности, а поскольку под подозрением оказался цефазолин, то перспективы длительной консервативной антибиотикотерапии отпали и ей, как и собирались, выполнили ампутацию пальца с резекцией головки плюсневой кости. На операции - махровый остеомиелит. У нас в институте в эти дни проходил российско-чешский форум и меня туда, к сожалению, привлекли, поэтому этот момент прошел без моего участия, но по словам Грековой Наталии Михайловны, которая делала операцию ( вам от нее привет, скоро она будет на форуме) вместо основной фаланги были гной и грануляции вперемешку с кусочками кости. Головка плюсневой кости при попытке ее ревизии просто отломилась - вся была разрушена и пропитана гноем.
Рана была ушита наглухо. Сейчас 3-й день, швы отечные, но пока все спокойно. Тот отек лица и век, как выяснилось, похоже был побочным эффектом сулодексида, его отменили, а с антибиотикотерапией проблем пока нет.
Вот такое продолжение. В принципе, это неудивительно, учитывая маловыраженную симптоматику у диабетиков и снижение чувствительности.


Так все-таки есть или нет свищевая форма остеоартропатии? Если нет, тогда свищ, который возникает на фоне деструкции, однозначно говорит об остеомиелите, даже если нет гноя и признаков общевоспалиельной реакции. Я уже сейчас не вспомню, где я читала про свищи при стопе Шарко, это было давно, но тогда получается автор этого источника сам был в заблуждении?
Записан
Evgenyia
Гость
« Ответ #12 : Ноябрь 26, 2006, 10:23:03 »

Юлиана!
Я не встречала в литературе упоминания о свищевой форме Шарко! Гипотетически можно предположить вероятность образования свища  у пациента на фоне Шарко, имеющего трофическую язву III ст. Но в данном случае свищ у пациента с Шарко будет обусловлен инфекцией! (Шарко отдельно, инфекция отдельно). О вариантах: язва с остеомиелитом на фоне Шарко написано немало (Michael L. 2006).  Возможен также вариант: на фоне Шарко с выраженной деструкцией, с нейропатическими переломами (особенно со смещениям) происходит нарушение целостности  мягких тканей,+инфицирование которое может привести к остеомиелиту (Michael L. 2006)(в данном случае можно предполагать образование    свища без раны на фоне Шарко, но причиной будет инфекция).
К слову: А сулодексид с какой целью назначали?
Спасибо за дискуссию!

 Улыбающийся
Записан
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« Ответ #13 : Ноябрь 29, 2006, 01:22:40 »

Спасибо за пояснения! Будем считать свищ стопроцентным признаком остеомиелита!

Сулодексид назначали с целью улучшить микроциркуляцию. (( В проспекте его применение предлагается при диабетической стопе вообще, без указания формы.

В отношении этого клинического случая - у него, кроме продолжения, есть еще и предыстория.
Мы познакомились с этой пациенткой год назад, когда ее перевели к нам с хорошей флегмоной подошвы, безуспешно леченой в другом учреждениями. Усилиями моей коллеги Грековой процесс удалось остановить - она сделала полноценную некрэктомию, во время которой была произведена ампутация 5 пальца с резекцией головки 5 плюсневой кости, (причем во время операции у нее были сомнения и насчет 4-го пальца). Рана тогда благополучно зажила  и пациентка выписалась.
Видимо, остеомиелит 4-го пальца, с которым она госпитализировалась к нам сейчас явился следствием  того процесса -  остался небольшой очажок инфекции, который постепенно прогрессировал и стал давать клинику в последние три месяца.
Записан
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #14 : Ноябрь 29, 2006, 02:35:27 »

Видимо, остеомиелит 4-го пальца, с которым она госпитализировалась к нам сейчас явился следствием  того процесса -  остался небольшой очажок инфекции, который постепенно прогрессировал и стал давать клинику в последние три месяца.
Это нельзя полностью исключить (хотя для "тлеющего" процесса 1 год - слишком большой срок, он проявился бы раньше).
Но есть и другая возможность: после удаления V пальца появились участки повышенной нагрузки (бывает - на верхушке соседнего клювовидно деформированного пальца, бывает - гиперкератоз в области послеампутационной раны), под гиперкератозом при большой нагрузке образуется гематома, она нагнаивается, если гной выходит наружу - образуется язва, если идет в глубину - язва с остеомиелитом. Это может быть предотвращено хорошей профилактической (ортопедической) обувью, но она мало кому доступна Грустный
Так каждая малая ампутация открывает дорогу новым ампутациям Смеющийся.
Хотя, конечно, заочно можно лишь делать предположения Грустный
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
Страниц: 1 2 3 4 »
  Печать  
 
Перейти в:  

Powered by MySQL Powered by PHP Powered by SMF 1.1 RC2 | SMF © 2001-2006, Lewis Media Valid XHTML 1.0! Valid CSS!