Остеомиелит vs нейроостеоартропатия

[Gallen]

Так каждая малая ампутация открывает дорогу новым ампутациям .

Смайлик учитывать, или всё же выражение "нарезать пациента как колбасу" имеет основание?
Именно такой фразой аргументировали корифеи моего отделения активное использование высоких ампутаций у "диабетиков", когда я туда влился после интернатуры...

[udovichenko]

Так каждая малая ампутация открывает дорогу новым ампутациям .

Смайлик учитывать, или всё же выражение "нарезать пациента как колбасу" имеет основание?
Именно такой фразой аргументировали корифеи моего отделения активное использование высоких ампутаций у "диабетиков", когда я туда влился после интернатуры...

Хороший вопрос... На самом деле я имел в виду другое: если можно избежать малой ампутации и залечить рану без нее - риск новых язв будет меньше, чем на стопе, перенесшей ампутации. Это действительно изучалось - каждая малая ампутация открывает дорогу новой (за счет появления зон перегрузки и новых язв). Появилось и выражение "отдайте диабету палец - и он заберет всю ногу"
Но, при всех негативных последствиях малой ампутации, высокая ампутация намного "негативнее". Поэтому двустороннюю высокую ампутацию как средство профилактики диабетической стопы никто не предлагает (хотя диабетической стопы после этого действительно не будет. Но будет много других проблем...).
Выражение "колбасный метод ампутации" (кстати, за рубежом тоже - salami technique) родилось в ситуациях, когда после малой ампутации рана плохо заживала, и выполняли повторные более высокие ампутации. Но это связано либо с малой ампутацией на фоне критической ишемии (действительно, рана не заживет, и надо либо сначала реваскуляризировать, либо сразу предлагать ампутацию на уровне бедра или голени (по специальной методике)), но чаще - с не вполне правильным ведением послеоперационной раны (нагрузка на рану, не подавленная инфекция и др.)

[Юлиана Лебедева]

"salami technique" - шикарно! Надо запомнить

[Ivan Eroshkin]

Выражение "колбасный метод ампутации" (кстати, за рубежом тоже - salami technique) родилось в ситуациях, когда после малой ампутации рана плохо заживала, и выполняли повторные более высокие ампутации. Но это связано либо с малой ампутацией на фоне критической ишемии (действительно, рана не заживет, и надо либо сначала реваскуляризировать, либо сразу предлагать ампутацию на уровне бедра или голени (по специальной методике)), но чаще - с не вполне правильным ведением послеоперационной раны (нагрузка на рану, не подавленная инфекция и др.)
[/quote]

Это устаревшая методика поиска сегмента конечности с достаточным кровоснабжением при котором рана может зажить нормально. В настоящее время есть методики которые могут достоверно показать уровень ампутации на котором сформированная культя заживет. Методики начиная с дуплексного сканирования ... радиоизотопные методы и т.п. Другие факторы тоже имеют значение, но в меньшей степени.
Но мне кажется нужно вылезать из "каменного века ампуталогии" методы которой совершенствуются с Древней Византии! Тогда и больного "шинковать не надо будет". Всем привет! 

[Юлиана Лебедева]

Возвращаясь к моей больной.
Мы собираемся у нее швы снимать и выписывать, и у меня сильное желание продлить антибактериальную терапию приемом таблетированных препаратов амбулаторно. Вопрос - на какой срок? Я полагаю, ей вполне стоит  назначить клиндамицин в капсулах на срок до месяца со дня операции.
Хотелось бы узнать ваше мнение.

[AASutyagin]

Хочу проконсультироваться по поводу тактики в лечении остеомиелита костей предплюсны у пациента со стопой Шарко.
Больной госпитализирован в августе 2010 с язвенным дефектом на подошве, вскрыт подапоневротический абсцесс, удален костный секвестр (участок ладьевидной кости). Клинически и по МРТ - ДОАП. Лихорадки, палочкоядерного сдвига нет. Послеоперационная рана быстро сократилась в размерах, отек спал. Через 2 недели наложен съемный каст, перевязки с Актисорбом, выписан на амбулаторное лечение.
В конце сентября резкий подъем температуры до 38-39, гноетечение из язвы. Госпитализирован повторно. На МРТ - остеолиз клиновидной, суставных поверхностей таранной и ладьевидной костей. Посев - протей чувствительный к тиенаму, меронему. На фоне терапии меронемом за 3 дня лихорадка снизилась до 37.2-38 (у/в). В анализе крови палочек 11%, лейкоцитоза нет.
Очевиден факт необходимости оперативного лечения (удалить секвестры костей предплюсны, установить проточный дренаж).
Вопрос: какой доступ избрать - клюшкообразный на тыле стопы, или подошвенный с иссечением краев язвы? Когда оптимально планировать больному артродез ( при благоприятном исходе операции, купировании воспаления)?

[udovichenko]

Да, хорошие диагностические и лечебные возможности в Твери.... Большинство других российских городов вам позавидует 

Тут, конечно, слово хирургам...
И присутствующим, и я еще попросил сотрудников Эндокринологического центра РАМН попросить поучаствовать в ответе В.А. Митиша - он все же ведущий специалист по хирургии стопы у этих больных.

Мое же личное имхо, как не-хирурга - что артродез можно планировать лишь после того, как инфекционный процесс будет полностью "погашен"...
(как обычно, я "впрягаюсь", когда долго никто не отвечает...

[AASutyagin]

Вчера провел кюретаж раны, удалил 2 секвестра, установил дренаж. Сегодня больной не температурил. Если дальше пойдет нормально обойдемся малой кровью.
Интересное предложение поступило от отделения гнойной травмы: использовать для замещения костей предплюсны протез из гребня подвздошной кости:) Также была мысль по поводу использования в "холодном периоде" Био-ОССа и т.п. ксенотрансплантантов... Кто мог бы поделиться информацией по этому поводу?
Мнение Валерия Афанасьевича было бы очень кстати...

[udovichenko]

1. Сотрудники ЭНЦ попросили В.А. Митиша поучаствовать, он просит фото стопы этого пациента (с латеральной и медиальной стороны, с подошвы и тыла стопы - всего 4 снимка).

2. Я тут читал умную статью (от доктора Aragon-Sanchez - про остеомиелит). Они изучали исходы в когорте больных с остеомиелитом, подтвержденным гистологически (исследование материала, полученного при операции). У одного пациента была острая фаза ОАП с наличием костных секвестров, часть которых "выходили" в рану. Гистологически - признаков остеомиелита не было. Для меня это было неожиданностью: я думал ,что если при ОАП рана достигает кости и в нее выходят фрагменты - то это ВСЕГДА наложившийся на ОАП остеомиелит. Оказалось, что не всегда.... Хотя, конечно, при наличии видимого гноя в такой ране вероятность асептической деструкции кости - видимо, нулевая...

[Mrs.Gracheva]

Я думаю, что при наличии кости в дне раны и уж тем более секвестров в ране диагноз перевешивает в сторону остеомиелита, да и вести больного в таком случае будем как остеомиелит. Коллеги, я прошу поделиться опытом лечения остемиелита/остеоартропатии голеностопного сустава. Применяете ли вы артродезирование ГСС, если да, то каким методом? Илизаровым или кастом. Как должен выглядеть инфекционный процесс в суставе для успешного артродезирования - нет признаков ОМ рентгенологически, и/ или клинически или/и гистологически, или нет открытой раны? Делаете ли вы это сами или отправляете к ортопедам? Каковы результаты? У меня есть случаи тяжелого остеомиелита ГСС и ест желание его вылечить... Во вложении - клинический случай - остеомиелит ГСС, в течение 2 месяцев, после потертости обувью - деструкция костей предплюсны и малоберцовой. Мы делали ангиопластику, так как были стенозы 90% ЗББА и МБА. Жду мнений

[Mrs.Gracheva]

Вид стопы перед выпиской

[udovichenko]

Я думаю, что при наличии кости в дне раны и уж тем более секвестров в ране диагноз перевешивает в сторону остеомиелита, да и вести больного в таком случае будем как остеомиелит.

Я тоже так думал. Только это мнение не было подтверждено гистологией. А люди взяли - и отправили в соотв. лабораторию.... И получили вышеописанный ответ.
Перечитал вот сообщение Swan от ноября 2006

Так все-таки есть или нет свищевая форма остеоартропатии? Если нет, тогда свищ, который возникает на фоне деструкции, однозначно говорит об остеомиелите, даже если нет гноя и признаков общевоспалиельной реакции. Я уже сейчас не вспомню, где я читала про свищи при стопе Шарко, это было давно, но тогда получается автор этого источника сам был в заблуждении?

- и взглянул на проблему по-новому...

В отношении клинического случая с рентгеном и фотографией - будем все думать.... И чесать репу... А что является дном раны? (не ясно по фото). Латеральная и медиальная раны - не сообщаются? На рентгенограмме много секвестров - зондируются ли они в ране? Можно ли часть их через рану удалить?
Кстати, по рентгенограмме разрушена в большей степени пяточная кость, чем таранная (при ОАП - чаще наоборот). А где была потертость обувью? Не было ли сначала деструкции голеностопного сустава без поврежденной кожи (ОАП), а потом - развития потертости на деформированном суставе?

[Mrs.Gracheva]

дном раны является кость. на снимке не видно, но разрушенными являются таранная, кубовидная, ладьевидная и малоберцовая кость. Медиальная и латеральная дыры конечно сообщаются, сейчас эього не видно из-за отека и обширных грануляций, котрорые поползли после ангиопластики ЗББА. Я думаю, что вскоре кожная рана эпителизируется, а вот что будет с суставом... Как бы услышать хирургов, что насчет артродеза?

[Mrs.Gracheva]

Кстати, о случае, описанном в работе д-р Арагон-Санчес - там остеоартропатия осложнилась инфекцией мягких тканей, язвы возникли на грубых деформаций и продолжения ходьбы при остройстадии ОАП, и наличие костных структур в ране были, конечно, не признаком остеомиелита, а костными отломками преломов и деструкции при ОАП, но так же как и при контактном ОМ в случае глубоких язв, гистологически ОМ видно позднее, чем probe-to-bone становится положительной.

[bregva]

Да-а-а. Супер фото. А может не надо артродез делать? Тянуть, убирать фрагменты... В любом случае прогноз уконечности плохой, даже если заживет. Но сделана а-пластика и столько усилий потрачено - надо бороться.
Мне кажется, что шансы хорошие, все зависит от того, сколько продержится баллонированная зона.