Diabetic foot - Синдром диабетической стопы
Март 28, 2024, 07:59:33 *
Добро пожаловать, Гость. Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Войти
Новости: Коллеги, переходите общаться сюда:
https://www.facebook.com/groups/angiopicture/
Группа Angiopicture в Facebook. Закрытая группа, для вступления пишите тамошнему администратору Улыбающийся
 
   Начало   Помощь Поиск Календарь Пользователи Войти Регистрация  
Страниц: « 1 2 3 4 »
  Печать  
Автор Тема: Остеомиелит vs нейроостеоартропатия  (Прочитано 72755 раз)
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #30 : Октябрь 21, 2010, 06:57:14 »

Если не удастся сделать артродез, то при нестабильности голеностопного сустава выходом является пожизненное ношение съемного каста или ортопедического аппарата (ортез на голень и стопу) - у меня есть несколько таких пациентов (после ОАП в голеностопе в основном). Но это, конечно, не самый лучший выход.
Поэтому - да, ждем хирургов с мыслями о возможности и сроках артродеза  Строит глазки
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« Ответ #31 : Октябрь 22, 2010, 12:33:17 »

Поспрашивала в случайном разговоре наших травматологов. Они конечно сказали, что артродез будет единственным выходом для такого больного. Ответ был такой "убрать все секвестры и хрящи с суставных поверхностей и сделать внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова , только главное нормально убрать хрящи." Сказали, что остеосинтез можно и не аппаратом, есть какие-то специальные штыри для таких случаев, но они очень дорогие.
Насчет воспаления - у нас вот только-только прошел больной с язвами от давления на подошвенной поверхности под головками первых плюсневых костей. Стопа не просто полая, она прямо выгнута дугой. Справа язва была чистая, а слева в ней было полно гноя и был гнойный ход, идущий к культе 2-й плюсневой кости (ампутация 2 пальца с головкой плюсневой в анамнезе) мы сначала думали - остеомиелит культи 2-й плюсневой, но вроде по рентгену не было. Три дня антибиотикотерапии, потом операция - иссекли кожные края и склерозированное дно язвы и кусок синюшных воспалительно-измененных тканей там, где был гнойный ход. Рану зашили наглухо, думали, нагноится - нет, зажило все. Обули в полубашмак на первое время и выписали к нашему амбулаторному подиатру.
Я так понимаю, все-таки гной в ране не всегда означает остеомиелит.
« Последнее редактирование: Октябрь 22, 2010, 12:37:48 от Swan » Записан
Mrs.Gracheva
Странствующий рыцарь
*
Offline Offline

Сообщений: 19



Просмотр профиля
« Ответ #32 : Октябрь 22, 2010, 05:03:31 »

Спасибо, доктора за консилиум по больной. так как больная из отдаленного района пока мы отпустили ее в лонгете, каст было страшно наложить из-за большой глубины раны и отсутствия уверенности в контроле над раной. Ждем ее через 1 месяц. Я проинформирую о ней. Мне интересно, что останется у этой больной после удаления секвестров в зоне плюсны. Боюсь, почти ничего.
Гной в ране-да, но положительный тест "probe-to bone" делает дигноз остеомиелита вероятным. Кроме того, кость болеет не так как мягкие ткани, которые вы вылечили - что будет дальше, покажет время. Ниже - снимки больного, который каждый раз вылечивался от "флегмоны мягуих тканей" и уходил после короткого курса АБТ. - этот раз в дистальной фаланге 1 пальца были минимальные признаки деструкции надкостницы - а через полгода - палец сам себя съел.
Записан
Mrs.Gracheva
Странствующий рыцарь
*
Offline Offline

Сообщений: 19



Просмотр профиля
« Ответ #33 : Октябрь 22, 2010, 05:05:39 »

Это предыдущий снимок. Более поздний в реннем письме
Записан
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« Ответ #34 : Октябрь 23, 2010, 04:02:07 »

не указание ли это на то, что короткий курс АБТ при СД должен быть не таким уж коротким?
Мы у себя очень долго боролись за то, чтобы зав. отделения не отменял любовно назначенные нами АБТ уже через неделю после назначения.
Записан
Mrs.Gracheva
Странствующий рыцарь
*
Offline Offline

Сообщений: 19



Просмотр профиля
« Ответ #35 : Октябрь 25, 2010, 09:48:24 »

Это именно так и есть. Я думаю, это и есть следствие разделения тактик при ОМ на консервативную и хирургическую и недостаточная диагностика ОМ. При выполнении некрэктомий и секвестрэктомий может возникнуть впечатление, что дело сделано и пациент уходит с отменой АБТ. Не знаю как где, но у нас далеко не всегда ведется рентгенконтроль после операции. Я вот и пытаюсь понять, как знать что кости больше не болеют.
Клиническое улучшение в стационаре чаще связано с дренированием инфекции мягких тканей.
Записан
bregva
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 189


Просмотр профиля
« Ответ #36 : Октябрь 25, 2010, 09:56:12 »

Да уж, в Питере тоже крайне редко в хирургиях делается Рг-контроль после операции, а в скоропомощных больницах - никогда
Записан

Бреговский Вадим Борисович
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« Ответ #37 : Октябрь 25, 2010, 04:58:29 »

Лучевая нагрузка, да и вспомнить же про это надо. Да и мало что вспомнить - рентген должен что-то решать, а что он решает? по хорошему нужен МРТ-контроль, а это уже фантастика.
« Последнее редактирование: Октябрь 25, 2010, 05:00:33 от Swan » Записан
светлана
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 175


наша жизнь - борьба


Просмотр профиля
« Ответ #38 : Январь 16, 2014, 08:46:54 »

Продолжаю тему, поскольку ей конца и края нет. Как и нет края пытливым умам, занимающимся диабетической стопой. Друзья, попробую выложить дискуссию  по сей теме, которая состоялась у нас с коллегой из Екатеринбурга, ее зовут Юлия. Приглашаю всех имеющих опыт и собственное мнение поделиться.
Юля задала вопросы по следующей ситуации. Сахарный диабет 1 типа с 1990 г (24 лет), инсулин
Гликемия 9-15 моль\л , НbA1с -11
В мае 2009г выявлена острая диабетическая остеоартропатия (клиника: небольшой отек, легкая гиперемия, разница температур) - разгрузка конечности (ТСС).
Через 2 месяца (июнь 2009г): на рентгеннограмме признаков остеоартропатии не описывают), температура на стопах одинаковая.
Через 3 мес от начала разгрузки , при снятии каста на 1 неделю, вновь появилась разница температур на стопах, снова ношение ТСС (в сумме 11 мес). В дальнейшем переход на щадящий режим нагрузок + ОРТЕЗ. (возможности выполнить МРТ нет)
С марта 2010г по июнь 2010г ходила в ортезе - отека, разницы температур нет
С июня по ноябрь 2010г – без ортеза, использовала ортез когда планировалась длительная физическая активность . Деформации, отека, разницы температур нет.
До декабря 2013г-пациентка на приеме не была

МРТ( 12.05.11) -без динамики в сравнении с 25.11.10 В основании 1 плюсневой кости , ближе к медиальной стороне, визуализируется округлой формы участок деструкции(некроза), до 6мм в диаметре, окруженный гипоинтенсивной склеротической зоной, с определяемым мелким секвестром, в латеральных участках основания умеренно выраженноке диффузное повышение сигнала за счет трабекулярного отека.
06.08.13 МРТ: деформация смежных отделов основания 1 плюсневой кости и медиальной клиновидной кости (в том числе за счет массивных краевых остеофитов). Субхондральный остеосклероз. Отек костного мозга субхондральных отделов (более выражен с латеральной стороны). «Мелкая» кистовидная перестройка латерального отдела основания 1 плюсневой кости . Умеренные дегенеративные изменения таранно-ладьевидного, пяточно-кубовидного, 1,2-плюсне фаланговых суставов . В динамике от 2012г-отрицательная динамика дегенеративных изменений сустава Лисфранка.
28.11.13. Перелом латеральной лодыжки. По рекомендации травматолога носила лонгету.
30.12.2013. Осмотр: Стопа не деформирована, пульсация сохранена . Разница температурна стопах больше, чем на 2 градуса
09.01.14. Осмотр стопа не отечная, гиперемии нет. Температура на стопах одинаковая.
На рентгенографии: перелом латеральной лодыжки(апикальный) без смещения, без динамики.
Снимки консультированы с травматологом-консолидации перелома нет, возможно и не будет, разгрузка не требуется.
Диагноз: СДС. Диабетическая остеоартропатия в суставе Лисфранка слева
Подострая стадия.
Соп: Перелом латеральной лодыжки слева, без смещения, без консолидации
Рекомендации:
1.Разгрузка конечности - ношение ТСС
2.Осмотр через 1 месяц.
вопросы.1. Учитывая отрицательную динамику по МРТ в суставе Лисфранка(за то время когда ходила без каста) нужно ли сейчас продолжать разгрузку, если не будет разницы температур? 2. Какая картина должна быть на МРТ после завершения разгрузки-склеротические изменения?отсутствие отека костного мозга? Как понять, что процесс остановился? 3. Если артропатия с переломами-дождаться консолидации и нормализации температуры и можно снимать, но не раньше, чем через 8 месяцев?Как часто после этого делать МРТ в поисках прогрессирования костной резорбции, если температура нормальная?

Ответила ей так: Может быть, можно и без разгрузки оставить. Если каст месяц проносит, беды большой не будет. Правда, боюсь, что и толку тоже. Это же неопорная зона. Зато если у тебя через месяц она повторно появится, то ей же и лучше - посмотришь на динамику. По остеоартропатии у девушки: учитывая то, что отсутствие разницы температур должно свидетельствовать об отсутствии активного воспалительного процесса, по данным известных мне нормативных документов, при разнице температур менее 2 градусов показаний к разгрузке конечности нет. Кроме того, отрицательная динамика на МРТ была на август. МРТ-картина стихания воспаления должна провляться именно так, как ты написала: склеротическими изменениями и отсутствием отека костного мозга. В отличие от Олега, я далеко не всю публикуемую литературу знаю, но могу тебе сказать, что нет четких критериев прекращения разгрузки или обоснованно рекомендованных сроков и признаков в МРТ-динамике. Это всегда трудные вопросы, и я так же, как и ты, сомневаюсь, звоню прямо с приема Олегу или Вадиму Бреговскому посоветоваться. Ну, или после приема, если не дозвонилась. Конечно, я в меньшей степени ученый, чем следовало бы, но стараюсь в первую очередь ориентироваться на клинику: если каст снял, а нога быстро и стойко отекает - значит, рано сняла. Если отека нет, на каст не решаюсь. Отеки бывают же и по другим причинам: ХВН неварикозная форма, деформирующий или ревматоидный артрит мелких суставов, ХСН и пр. Когда-то давно именно ты мне сказала про проверку чувствительности на ногах, когда я не верила в ценность скрининг-тестов: а ты просто попробуй ее проверять. Вот с температурой - я попробовала, и в инфракрасный градусник не очень-то верю, руками разница ощущается, а градусником - нет.. Как и с ЛПИ - ну, не значимый и ненадежный это для меня тест, времени затратишь массу, а результат бессмысленный. Если руками пульсацию не нашла, значит, есть проблема.. Это лирическое отклонение.

Юля спрашивает: Есть вопрос по консервативному лечению остеомиелита.1. Делаешь ли ты биопсию кости,для микробиологического исследования? Технику я у Удовиченко прочитала, но кто это обычно делает, в условиях перевязочной? а анестезия, гемостаз, если из другого разреза, а не из раны?2. Стоит ли это делать, если раны сейчас вообще нет?.Конечно возникает вопрос, а остеомиелит это или артропатия?. Пример: у пациентки девформация небольшая, отек, легкая гиперемия 1 пальца, уже несколько месяцев. Место для артропатии не характерное. Но Лейкоцитов норма, мочевая кислота то же норма. На рентгенографии остеомиелит. На МРТ: деформация и деструкция кортикальной пластинки головки проксимальной фаланги первого пальца стопы с отеком костного мозга .Закл: остеомиелит. Я назначила клиндамицин 300мгх3р, найз на 5 дней на этом фоне отек, гиперемия, боль ушли. Сколько ее лечить (6-8мес). На какие признаки по рентгенографии ориентироваться?Разгрузка нужна? Я назначила башмак, она не носит. У этой пациентки в анамнезе гнойно-восполительный рецидивирующий процесс в области ногтевого ложа в течение нескольких месяцев был( с ее слов), сейчас гноя, ран нет. А лечение я имела ввиду 6-8 недель а не месяцев, но какие изменения должны произойти на рентгене за это время на что ориентироваться.

Ответила так: Про остеомиелит: биопсию никогда не делала ради диагноза, честно, хотя везде написано, что при СДС - это "золотой стандарт". Именно по тем причинам, которые ты указала: из поликлиники ее некуда направить, в перевязочной по СанПину не положено, создавать новую рану рука не поднимается, особенно если ран нет. Есть несколько маленьких признаков-помощников: остеоартропатия не дает боли, она всегда на фоне ЗНАЧИТЕЛЬНОГО неврологического дефицита; признаки классического воспаления - боль, гиперемия, повышение температуры, нарушение функции, отек - характерны для воспаления кости и окружающих мягких тканей. Остеоартропатия - начинается с сустава, остеомиелит - с кости. Положительная динамика на антибиотики - однозначно склоняет к диагнозу остеомиелита, тем более у нее просматривается контактный характер. Опять же ты права - место, не характерное для артропатии, зато очень понятное для остеомиелита. Разгрузку при остеомиелите на стопе обязательно бы назначила жесткую - то есть, полное исключение опоры на пораженную стопу, костыли или каст, а то и гипсовую лонгету с костылями для дисциплинарного компонента. Антибиотики бы дала на месяц, затем посмотрела бы на ногу в динамике - после АБТ и разгрузки в течение месяца + контроль гликемии. При минимальных сомнениях через месяц - продолжила бы еще на месяц. На рентгене ориентироваться на те же признаки отсутствия воспаления: отсутствие кортикальной реакции, размытости, наличие склерозирования.

И вот кажется мне, что есть на форуме люди, которым есть что сказать по данным вопросам!!
Записан
bregva
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 189


Просмотр профиля
« Ответ #39 : Январь 16, 2014, 10:26:16 »

Света, в тебе писательский талант пропадает!
Ты перевернула такой пласт проблем, что не знаешь, с какой стороны зайти. На большинство вопросов, которые вы с Юлией поднимаете, нет ответа. Мы с Настей хотим на ряд этих вопросов ответить. Это ее диссертация.
Что касается АШ:
пациентка непроста. Почему она сыплется? У нее ХПН? Не будем забывать и о диабетической энтеропатии - у нее как со стулом. Там нет целиакийного синдрома? как правило, такие рецидивные больные с выраженными осложнениями. По существу: у больной был длительный срок иммобилизации. За это время у нее уилился остеопороз и ослабели мышцы. Не мудрено, что при переходе к нормальной ходьбе хрупнуло что то, в данном случае лодыжка. Иммобилизировать все равно нужно. И еще: у больной все таки есть деформация вследствие АШ или нет?
Понимаете, было несколько публикаций, в которых показано, что отек мозгов НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО значит острую рг-негативную АШ. Что такое трабекулярный отек - это трабекулярный перелом. У многих он бывает, но проходит... С другой стороны - это единственный наряду со сцинтигарфией признак острой АШ.
Во всем этом много неопределенного. У нас есть несколько случаев большой разницы температуры, а АШ явно по рентгену хроническая. И кажется, что это вторая нога ледяная, а пораженная в касте - просто нормальной температуры.
Температурный градиент вообще не очень понятен зимой. Даже если держишь больного 30 минут, не согревается контрольная стопа.
Сколько держать? Индивидуально. Правда, хороший ответ? Мы стараемся держать до не более 1 градуса разницы. Переводим в ортез и меряем снова....
От работы головой устал....Завтра подумаю еще...может про остеомиелит напишу...мне кажется что курс аб был коротковат
Записан

Бреговский Вадим Борисович
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #40 : Январь 22, 2014, 11:27:02 »

Всем привет!

Прежде всего, хочу сказать, что я тоже не всю публикуемую литературу знаю  Показать язык

В отношении нынешнего эпизода у девушки...
Светлана, я согласен с тем, что ты ей ответила.

Но хочу напомнить о такой неприятной особенности "обычных" или "безобидных" переломов у больных из группы риска Шарко (она-то явно к ней относится), что с них может "запуститься" процесс разрушения окружающей кости.
Насколько я понял, перелом апикальный - т.е, стабильность голеностопного сустава не нарушена?
Я бы посоветовал - лечение по рекомендациям травматолога + Ro-контроль пару раз ,скажем, с инервалом в месяц, чтобы убедиться, что этот перелом не трансформируется в ОАП лодыжки, и за ней - голеностопного сустава...
Тогда - точно ортез на голень и стопу на всю жизнь Грустный

Кстати, если сейчас измерить темп. у латеральной лодыжки - скорее всего будет повышена (изз-за перелома, пусть это даже и не ДОАП).

Еще напишу про остеомиелит и биопсию...
Скоро  Смеющийся
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #41 : Январь 26, 2014, 10:33:10 »

Коллеги, снова всем привет! Улыбающийся

Вот, как и обещал, собираюсь с мыслями...

Кстати, в отношении температуры: я все же советую ее мерить, только строго следовать алгоритму (после достаточного отдыха, по три раза в одной точке, и вычислять среднее....).
Все-таки диагноз должен быть верифицирован. Если в Ro-негативной стадии диагноз ставить по клинике и тактильным ощущениям - нас всегда могут обвинить в том, что он недостаточно подтвержден.

Юля спрашивает: Есть вопрос по консервативному лечению остеомиелита.1. Делаешь ли ты биопсию кости,для микробиологического исследования? Технику я у Удовиченко прочитала, но кто это обычно делает, в условиях перевязочной? а анестезия, гемостаз, если из другого разреза, а не из раны?2. Стоит ли это делать, если раны сейчас вообще нет?.Конечно возникает вопрос, а остеомиелит это или артропатия?. Пример: у пациентки девформация небольшая, отек, легкая гиперемия 1 пальца, уже несколько месяцев. Место для артропатии не характерное. Но Лейкоцитов норма, мочевая кислота то же норма. На рентгенографии остеомиелит. На МРТ: деформация и деструкция кортикальной пластинки головки проксимальной фаланги первого пальца стопы с отеком костного мозга .Закл: остеомиелит. Я назначила клиндамицин 300мгх3р, найз на 5 дней на этом фоне отек, гиперемия, боль ушли. Сколько ее лечить (6-8мес). На какие признаки по рентгенографии ориентироваться?Разгрузка нужна? Я назначила башмак, она не носит. У этой пациентки в анамнезе гнойно-восполительный рецидивирующий процесс в области ногтевого ложа в течение нескольких месяцев был( с ее слов), сейчас гноя, ран нет. А лечение я имела ввиду 6-8 недель а не месяцев, но какие изменения должны произойти на рентгене за это время на что ориентироваться.

Ответила так: Про остеомиелит: биопсию никогда не делала ради диагноза, честно, хотя везде написано, что при СДС - это "золотой стандарт". Именно по тем причинам, которые ты указала: из поликлиники ее некуда направить, в перевязочной по СанПину не положено, создавать новую рану рука не поднимается, особенно если ран нет. Есть несколько маленьких признаков-помощников: остеоартропатия не дает боли, она всегда на фоне ЗНАЧИТЕЛЬНОГО неврологического дефицита; признаки классического воспаления - боль, гиперемия, повышение температуры, нарушение функции, отек - характерны для воспаления кости и окружающих мягких тканей. Остеоартропатия - начинается с сустава, остеомиелит - с кости. Положительная динамика на антибиотики - однозначно склоняет к диагнозу остеомиелита, тем более у нее просматривается контактный характер. Опять же ты права - место, не характерное для артропатии, зато очень понятное для остеомиелита. Разгрузку при остеомиелите на стопе обязательно бы назначила жесткую - то есть, полное исключение опоры на пораженную стопу, костыли или каст, а то и гипсовую лонгету с костылями для дисциплинарного компонента. Антибиотики бы дала на месяц, затем посмотрела бы на ногу в динамике - после АБТ и разгрузки в течение месяца + контроль гликемии. При минимальных сомнениях через месяц - продолжила бы еще на месяц. На рентгене ориентироваться на те же признаки отсутствия воспаления: отсутствие кортикальной реакции, размытости, наличие склерозирования.

И вот кажется мне, что есть на форуме люди, которым есть что сказать по данным вопросам!!

Отвечаю по существу поднятых вопросов Улыбающийся  :
1. Техника биопсии ,которую я описывал, придумана для остеомиелита в язве (свищевой ход и т.п.). Там идея в том, что делается надрез кожи рядом с язвой, и трепаном производтся забор кости. Если язвы нет - то риск этого инвазивного вмешательства превышает возможную пользу.

Но к сожалению, мне так и не удалось внедрить этот метод по ряду технических причин. Поэтому (каюсь) лечу остеомиелит антибиотиками на основании культуры экссудата с глубины свища (по возможности) и осознаю, что в принципе возбудитель может быть чувствителен к иным антибиотикам, чем по данным культуры.

2. Маленький комментарий: рентгенологи в массе знают эти проблемы хуже нас с вами. Поэтому на заключение по рентгену или МРТ ("остеомиелит", "остеоартропатия") не стоит полагаться, а надо полагаться на описание (и понимать, что достоверных признаков того или иного при визуализирующем исследовании часто нет).

3. В отношении этой пациентки... К сожалению, сказать определенно, тем более заочно - никто, наверное, не сможет.
Но давайте исходить  из следующего: при остеомиелите гною нужен отток (обычно у наших больных - через свищ в язву). Если оттока нет - будут выраженые последствия поступления токсинов в кровь (лихорадка, местная воспалительная реакция, боли, лейкоцитоз...), как при гематогенном остеомиелите, кстати).
У нее же всего этого не было. Другие признаки (локализация, анамнез, эффект от антибиотиков) - скорее за остеомиелит, чем за ОАП (хотя бывает ОАП плюсне-фаланговых суставов - и межфаланговых, кажется, тоже).
Необычная версия: может быть, у нее была язва, осложненная остеомиелитом, а в КДС видели уже процесс "на излете"? тогда можно объяснить отсутствие проблем, вызываемых невозможность оттока гноя.

Но в реальной практике, если бы  с таким столкнулся, и был бы явный эффект от антиботиков - я бы поставил предполагаемый остеомиелит ex juvantibus, и продолжил бы АБ-терапию.

В отношении ее сроков и оснований для прекращения.... Вообще, при конс. лечении ОМ это решение принимается скорее клинически, чем по рентгенографии. На рентгене ведь на всю жизнь остается след от остеомиелита, а признаки воспаления не настолько достоверны (особенно у наших рентгенологов), чтобы на них полагаться. Теоретически, воспалительная активность может быть выявлена с помощью сцинтиграфии (в "костной" фазе), но обычно клинических данных достаточно, согласитесь:
Если антибиотики эффективны - то через 6-8 (иногда чуть больше) недель воспаление купируется, кость перестает зондироваться, иногда - секвестры отходят через рану... И можно заканчивать АБ. А если за 6-8 нед ничего хорошего не  произошло - надо думать об операции.

Но если бы у меня лечилась такая пациентка, я бы сначала планировал более короткий курс антибиотиков (скажем, 3-5 нед), с учетом того, что остеомиелит какой-то вялый, не абсолютно достоверный.

В общем, удачи!

О.
« Последнее редактирование: Январь 26, 2014, 11:05:59 от udovichenko » Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
Инесса.Минск
Странствующий рыцарь
*
Offline Offline

Сообщений: 15


Просмотр профиля
« Ответ #42 : Январь 28, 2014, 01:10:08 »

Здравствуйте, уважаемые энтузиасты ! Очень хочется поделиться и нашим опытом работы КДС. В Минске,РБ, КДС работает с 1996 года, начинал фанат-эндокринолог.Я попала случайно в 2004 году после ординатуры по хирургии.Надо ли говорить, что в течении полугода каждый день мысленно писала заявление об уходе. А потом затянуло. С ОАП и остеомиелитами активно работаем только три года. Мы- амбулаторное учреждение, поэтому всех нужд. в стац.лечении направляем в клинику.У себя активно накладываем касты на острые и подострые Шарко, а так же на язвы наступательной поверхности стоп различной природы. НЕ считаю противопоказанием к ТСС сопутствующий отёк, рожистое воспаление и пов. реакт. тромбофлебит. Просто через некоторое время перекладываем гипс, чтобы нога не "гуляла". Показания всегда индивидуальны: отёк, повышение температуры, повышениеСОЭ, нейропатия, травма, ампутация пальца и т. д. Считаю, что лучше перестраховаться на месяц раньше, чем на месяц позже.Гипс всегда делаем высокий, до в/3 голени с полным охватом мышц. После одного неприятного случая(почти первого опыта) никогда не оставляю каст закрытым больше, чем не 7 -10 дней, просто перед наложением провожу тщательную беседу и объясняю правила поведения - не выполняющих видно сразу. Первый контрольный снимок делаем через 2-2,5 месяца, чаще всего он хуже предыдущего.При наметившейся положительной динамике -раз в месяц. Критерием снятия каста для себя считаю получение двух снимков-близнецов.Температура действительно не надёжна. Хроническая форма тоже часто даёт повышенную температуру над суставом без каких либо признаков обострения.
Что касается колбасного метода ампутаций: давно говорится о том, что при ампутации 1,2,5 пальцев значительно меняется нагрузка на стопу, и часть пациентов через некоторое время возвращаются уже с остеомиелитом или ОАП. Я взяла за правило: если после ампутации этих пальцев появляются отек, пастозность, гематомы в области спила кости, - предлагать пациентам каст.Большинство после объяснения соглашаются, и носят лонгету до момента формирования костной мозоли( 2-4-6месяцев), и это лучше, чем "постепенное" укорочение конечности.
Согласна с Олегом, что при поражении голеностопного сустава "каст на всю жизнь"- один из возможных вариантов сохранить конечность. У нас есть пример: пациент с СД-1 (с 9 лет), 49 лет, ХПН, перитонеальный диализ, гликированный гем-9%, в 2009 году попался с ОАП 2АН Класса( основание 1 плюсневой кости),типичная картина с большим отеком (месяца 2-3 ходил за диагнозом вокруг всех, к нам попал напоследок),наложен каст, через месяц - новый, более прилегающий.С конца 2010 года внешне нога изменилась мало,обычный вид и свод, заметна, в основном, атрофия мышц и есть укорочение на 1,5 см.Нога всегда оставалась более тёплой.Зато на рентгенограмме - полное разрушение всего скелета стопы ( типичный мешок с костями), за все эти годы пациент ни разу из ТСС не выходил и осознаёт необходимость всегда находиться в ортезе.Сейчас у нас паблюдаются 6 таких пациентов, из них 4 - молодые худые женщины, смотрю на них с сочуствием, все стойко ходят в ТСС, надеемся когда -нибудь их снять...
Всегда с интересом читаю ваши сообщения!
всем - удачи!
Записан
светлана
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 175


наша жизнь - борьба


Просмотр профиля
« Ответ #43 : Январь 28, 2014, 05:00:38 »

Товарищи, к дискуссии хочу прибавить еще субъективного. Те, кто много смотрит рентгеновских снимков и знает, ЧТО в них искать, - тем не придется принимать во внимание знания рентгенологов. Это к вопросу рентгендиагностики остеоартропатии и остеомиелита в стопе. Они по-разному выглядят даже в плоскостной проекции.. Вы же много смотрите, дифференцируя эти две беды или выискивая контактный остеомиелит/остеолиз фаланг..
И еще один печальный пример из практики по этой же проблеме. Был один пациент хорошего веса (кг 150) с обширной трофической язвой задней поверхности голени и нормальными сахарами. Долго искали причину язвы, консилиум за консилиумом, в итоге сошлись на недифференцированном заболевании соединительной ткани, дали эмпирически 60 мг преднизолона, буквально настояв на этом при ревматологах, дерматологах и пр.узких специалистах. Дело сдвинулось. Некрэктомии, аутодермопластика, заживление. Гипергликемия небольшая - 10-11 максимум. Радостно приняла в свои руки на курацию, как человека с СД. Затем натер обувью стопу, некроз 3п с флегмоной, малая ампутация. Через год - отек стопы в среднем отделе после необычной нагрузки, гипертермия без локальной гиперемии, сильнейшие боли и "типичная" рентгенкартина. Не сильно сомневаясь, закатала в каст. На 3ьи сутки, едва вытерпев, пришел, воя от боли. Госпитализировали в гнойную хирургию, и вопреки моим сопротивлениям, рассекли кожу, мягкие ткани, провалились в какой-то вязкий мутный секрет между костными фрагментами. С тех пор с диагнозом "гематогенный остеомиелит костей стопы" им занимались гнойные хирурги, раз в 3-4 месяца довскрывая какие-то затеки, затем астрагалэктомия и пр. Разгрузка, понятно, костылями. На этом фоне произошла такая же ситуация со второй стопой. Еще через год умер от ХПН. Мораль: 1) никогда остеоартропатия не даст распирающих болей в стопе; 2) всегда проверяй неврологический дефицит!! 3) даже больные СД могут болеть не-диабетическими болезнями стоп.
Записан
bregva
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 189


Просмотр профиля
« Ответ #44 : Январь 28, 2014, 10:08:10 »

а вот бы посеять этот вязкий мутный секрет!
Но Светлана абсолютно права: Шарко в касте болеть не будет. Если в касте боли ухудшаются - остеомиелит. Сценарий возможен двоякий: сначала где-то очаг инфекции и гематогенно или сначала Шарко, потом туда гематогенно (если нет язвы снаружи) присоединяется остеомиелит.
Записан

Бреговский Вадим Борисович
Страниц: « 1 2 3 4 »
  Печать  
 
Перейти в:  

Powered by MySQL Powered by PHP Powered by SMF 1.1 RC2 | SMF © 2001-2006, Lewis Media Valid XHTML 1.0! Valid CSS!