Я выскажу ниже свои впечатления от упомянутой работы. Говоря кратко - даны ответы, но на совсем не те вопросы. Надеюсь, мои претензии никого не оскорбят, я их здесь привожу подробно, потому что они у меня в последнее время возникают довольно часто.
Автореферат работы есть на сайте ВАКа.
http://vak.ed.gov.ru/announcements/medicin/479/Это докторская диссертация написанная Бромбиным Александром Ивановичем и выполнена она в Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск)
Почему же все-таки работа называется «комплексная хирургическая коррекция»?
Как я поняла из введения (предупреждаю - буду немного утрировать, заранее не расстраивайтесь): мы прекрасно знаем трех китов, на которых базируется синдром диабетической стопы – это макроангиопатия, нейропатия и остеоартропатия. Но мало кто слышал о четвертом ките – лимфоангиопатии (термин мой, придуманный)). А вот если мы будем диагностировать нарушения лимфатической системы и лечить, то тогда и только тогда лечение будет полноценным и «комплексным». Хирургическое лечение, имеется в виду, не терапевтическое. Отсюда и название работы.
Чем же нам угрожает лимфоангиопатия и что это такое? Есть статьи в которых показано, что лимфооток при СДС изменяется. Вроде есть блок на уровне лимфоузлов. Но в этой работе авторы показали, что нет блока, а дренажная функция лимфатической системы даже усилена! Вы видели работы, в которых доказывается, что у больных, у которых дренажная функция усилена, многократно возрастает риск ампутаций и летальных исходов? Я – нет. Тем не менее, авторы берутся это нарушение активно коррегировать. Каким способом? Периодическим введением растворов в глубокое ложе подошвы инфузоматом на протяжении 10 дней. Успех достигнут - лимфатическая система отреагировала увеличением скорости и объема оттока лимфы!
(Жаль что авторы не изучали диурез – наверняка его показатели тоже успешно увеличились. )))
Результаты начинаются с подробного отчета о выраженности изменений артериального кровотока у пациентов. Видимо работ, адекватно описывающих эти изменения у больных СДС авторы не нашли и решили привести свои наблюдения. Авторы отмечают «выраженное поражение магистральных артерий нижних конечностей» с «развитием сети коллатералей в дистальных отделах» и дальше следует плавный и логичный переход:
«Следовательно, развитие гнойно-воспалительных осложнений СДС нельзя объяснить лишь наличием ангиопатии» Не знаю как у вас, а у меня почему-то возникло впечатление, что выпал какой-то пункт в построенной логической цепочке. )))
Дальше:
Авторы честно показали, что после введения в глубокое ложе подошвы, контраст депонируется и затем мирно эвакуируется в область пяточного канала и дальше на голень. И из этого следует парадоксальный вывод: «лимфотропный путь доставки антибактериальных препаратов представляется оптимальным, позволяя существенно снизить их суточную дозу». Лимфотропный путь доставки куда? В голень? В общий кровоток или в очаг инфекции? При флегмоне подошвы – может быть. Но при, например, гангрене пальца? Я понимаю, если бы они сообщили, что контраст, например, потек по каналам червеобразных мышц на тыл и в межпальцевые промежутки. Кроме глубокого ложа, на стопе еще много клетчаточных пространств, куда могут попасть микроорганизмы. Как насчет них?
Я абсолютно не против насыщения тканей стопы антибиотиком, но преимущества лимфотропной терапии этим рентгенконтрастным исследованием абсолютно не продемонстрированы. Я могу обмотать ногу компрессами с димексидом и антибиотиками и ввести адекватные дозы внутривенно. И кто-то доказал мне что этого недостаточно?
(Предположим, что этого может быть недостаточно, если у пациента хорошие стенозы и крови мало до очага дотекает, тогда предложите использование метода у пациентов с плохим кровотоком либо выраженными нарушениями печени\почек и изучите его преимущества именно у этих пациентов, но зачем рекомендовать его всем подряд, у кого имеется «анатомическая и функциональная сохранность лимфатической системы»? Тем более что по некоторым современным препаратам показано, что при внутривенном введении, даже при уменьшении артериального кровотока все равно достигается хорошая бактерицидная концентрация в очаге.)
Вполне объяснимо, что авторы побоялись брать на ЛТТ влажные гангрены пальцев – в опыте их 10%, а в контроле – 23% и сосредоточились на флегмонах (50% и 33% в опыте и контроле соответственно). Тем не менее, если у нас есть абсолютное показание к ампутации – то это именно влажная гангрена отделов стопы. Как тогда интерпретировать результаты по ампутациям, благо что они и так недостоверны? Зачем было валить все в кучу, почему бы не взять только флегмоны?
Честь и хвала тем, кто держит ампутации на уровне 6.. 1,8% Молодцы! Но ясности в плане эффективности лимфотропной терапии мне работа не прибавила. ((((
Тем не менее, на мой взгляд, в данном способе терапии есть рациональное зерно.
Но ведь это надо сначала доказать.
PS: Как вам нравится эта фраза в практических рекомендациях: «На основании выявленного анатомического артериального ангиопейзажа региона нижних конечностей доказана необходимость ИНДИВИДУАЛЬНОГО лечебного подхода к тактике ведения больных с гнойно-воспалительными осложнениями синдрома диабетической стопы» Новизна ее просто исключительна. Не говоря уже о том, что в данной работе чуть ниже написано, что все подряд больные получали и берлитион, и вазоактивные препараты, а разнилось назначение только антибиотиков – с учетом чувствительности.
PPS: При формировании групп исследования по принципу «парного контроля» или «подбора пар» численность группы исследования строго равна контрольной или меньше ровно в 2, 3, 4 раза. 150 и 56 – это уже все что угодно, но НЕ подбор пар.
