Добрый вечер!
Поскольку требовался совет кого-то имеющего большой опыт, я обратился с вопросом об особенностях реваскуляризации в этой группе пациентов в дискуссионную группу по диабетической стопе на Yahoo и к некоторым зарубежным специалистам.
Суть моих вопросов заключалась в следующем:
* Мы знаем, что ближайшие и отдаленные результаты реваскуляризации у этих пациентов хуже, чем у больных без гемодиализа.
* Мы понимаем, что для улучшения прогноза надо по возможности избегать связанной с диализом артериальной гипотензии (которая способна вызывать ишемию тканей конечностей) и агрессивно устранять факторы риска атеросклероза (отказ от курения, статины в адекватных дозах, компенсация СД, нормализация артериального давления и др.), который быстро развивается в этой группе больных.
* Есть ли еще какие-то специфические рекомендации (по особенностям реваскуляризирующих процедур, проведению антикоагулянтной /антиагрегантной терапии (учитывая, что все эти больные - на хронической терапии гепарином))?
Вот что ответил доктор Эмилио Калабрезе (очень известный среди всех специалистов по внутрисосудистым вмешательствам эксперт из Милана, Италия). Согласно традициям нашего форума, перевод на русский привожу ниже
:
I do have a significant amount of these type of patients and they are, in fact , the most difficult to treat.
The primary problem is infection that is extremely difficult to treat: Staph aureus is very common together with Proteus species.
Best treatemnet for staph in this patients is Vancomycin at a dosage of 1000 mg once every 5 days: because Vanco cannot be dyalised with most systenms it can be done every 5 days and it is simple to give. Anaerobes can be trated with Metronidazole iv that is very inexpensive and simple to use and it requires minimal reduction in anuric pateinst because it is mostly metabolized by the liver (watch out in cases of liver insufficiency!!) Proteus is more difficult to treat and it has the capability to destroy a foot in a couple of days.
So infection control first!
Revasc: the most effective system is safenous vein bypass to the dorsalis pedis if indicated.
Simple PTA (Percutaneous Transluminal Angioplasty) without stenting has a very verfy high failure rate. Stented PTA do much better, in my expereince, on patients who are undergoing dyalisis.
When long segment obstruction is treated then approach it with hybrid procedures: for example a bypass in optfa from the iliac to the SFA and then PTA with stents distal to this.
Ticlopidine is esssential in pre- and post-op treatment for life!
Iliac artery disease should be treated with PTA and stents because of heavy calcifications: never simple PTA!!!!
Anyway, I am available and willing to discuss with you every single cases provided that you submit jpeg images of the angio and of the foot of each patient.
You may count on me whenever needed for further details.
Emilio
Мой перевод (извините за корявый язык - торопился
):
"Действительно, у меня достаточно много таких пациентов, и их лечение, на самом деле, очень трудно.
Основная проблема - инфекция, с которой очень трудно справиться: наиболее часто встречается золотистый стафиллококк и протей.
Лучшее средство против стафиллококка - ванкомицин 1000 мг в/в (1 введение каждые 5 дней): поскольку ванкомицин не выводится при диализе (в большинстве систем), его можно применять настолько редко, и этот режим очень прост. Анаэробы подавляются метронидазолом в/в - он очень дешев, прост в применении и требует минимальной коррекции дозы у пациентов с анурией, т.к. метаболизируется и выводится печенью (требует осторожности при печеночной недостаточности!). Протей наиболее плохо поддается лечению и способен разрушить всю стопу за пару дней.
Т.е., первым делом - подавление инфекции!
Реваскуляризация: наиболее эффективно шунтирование большой подкожной веной на тыльную артерию стопы, если есть показания (к столь дистальному шунтированию).
Простая баллонная ангиопластика (ЧТБА) без стентирования дает очень большую частоту неудач. ЧТБА со стентированием, по моему опыту, намного успешнее у больных на гемодиализе.
При протяженной обструкции эффективны комбинированные вмешательства: например, шунт с подвздошной до поверхностной бедренной артерии со стентированием более дистальных отделов.
Обязателен прием тиклопидина до и после вмешательства - пожизненно.
При поражении подвздошной артерии обязательна ЧТБА со стентированием (не проводить ЧТБА без стента!) в силу выраженной кальцификации.
В любом случае, я открыт и готов обсудить с вами любого пациента, если вы пришлете ангиограммы и фотографии стопы в формате jpeg. Можете рассчитывать на меня, если необходимы какие-либо детали.
Эмилио".
P.S. Еще от себя добавлю (в продолжение сказанного Иваном Анатольевичем): СДС у гемодиализного пациента - серьезная проблема не только для специалистов по реваскуляризации, но и, например, для "обычных" хирургов:
* Постоянное применение гепарина затрудняет операции на стопе
* Выраженный остеопороз повышает риск диабетической остеоартропатии (правда, лишь у пациентов с сохранным артериальным кровотоком...)
P.P.S. Иван Анатольевич, спасибо за информацию об Ольге А. Жаль, что возникла язва, но хорошо, что все зажило и артерия работает
Еще один пример важности междисциплинарноо взаимодействия (еще надо иметь хороших обувщиков
)
Всем привет!
Олег.
Проблемы при регистрации? Если Вы не робот - напишите модератору: ovu_short@mail.ru
