The 5th International Symposium on the Diabetic Foot (May 9-11 2007)Netherlands

[Юлиана Лебедева]

The 5th International Symposium on the Diabetic Foot will be held at NH Leeuwenhorst, Noordwijkerhout

The abstract submission deadline is January 15, 2007

5-й международный симпозиум по синдрому диабетической стопы будет проходить 9-11 мая 2007 года в Нидерландах (Левенхорст).
Последний срок приема тезисов - 15 января 2007
Официальный веб-сайт - www.diabeticfoot.nl

[udovichenko]

Добрый день, Коллеги,
Некоторым участникам Форума удалось посетить 5-й Международный конгресс по диабетической стопе (Noordwijkerhout, the Netherlands). Поскольку я обещал поделиться здесь впечатлениями и рассказом об услышанном - начинаю делиться Если кто-то захочет что добавить - буду рад.
Но я представляю здесь лишь свое субъективное впечатление: то, что было интересно или ново для меня...
Лекции приглашенных звезд:
* Benjamin Lipsky (USA). New developments in the diagnosis and treatment of infections:
...Предложено использовать инфракрасный термометр (который мы все заказываем за 1300 р на www.ptechka.ru) не только для диагностики Шарко, но и для оценки активности воспаления (инфекции) в ране. Диагностический порог разницы между симметричными точками обеих стоп - 10 град F (5.6 град С). Видимо, в каждой точке надо измерять 3 раза и использовать среднее значение.
...На смену посеву из раны может прийти ПЦР (обеспечивает быстрое определение вида и количества микробов)
...Предложена генетическая методика для различения истинных возбудителей раневой инфекции и колонизирующей флоры (oligonucleotide micro-arrays). Она основана на выявлении в массе микробов генов вирулентности (в одном исследовании они выявлены у 98% возбудителей и лишь 9% колонизаторов)

...В ответах на вопросы:
При "неугрожающей" (mild) инфекции стопы ципрофлоксацин значительно хуже, чем (например) амоксиклав. Причины:
- У Ц. больше потенциал селекции резистентных штаммов
- Ц. относительно слабо действует на Гр+, которые являются наиболее частым возбудителем таких инфекций.
Жаль, ципрофлоксацин дешевле, и режим применения простой...


* Tony Berendt (UK).  Osteomyelitis (ОМ).
...Наконец-то вспомнили, что степень гнойного поражения кости может быть разной. Приведена классификация (Кажется, Moeller):
Тип 1 - Периостит (если я ошибаюсь - поправьте, кто встречал)
Тип 2 - Поверхностное (кортикальное) поражение
Тип 3 - Вовлечение костного мозга
Тип 4 - Полное разрушение сегмента кости

...Возможно "самоизлечение" остеомиелита (эффективный воспалительный вал в живой кости с отторжением секвестра через рану)
...Существующие методы диагностики (нет абсолютно достоверного):
- Микробиологическое исследование биоптата кости
- Гистологическое исследование его же
Оба - могут давать ложнопол. и ложноотр. результаты (зависит от точности попадания в очаг), не везде доступны
- МРТ (не везде доступно; артропатия Шарко (АШ) может имитировать ОМ)
- Рентген (хуже видно на ранних стадиях; Шарко может имитировать ОМ)
- Клинические признаки, в т.ч. зондирование кости в ране (см. дискуссию ранее на нашем форуме на эту тему)

...Но биопсия кости - золотой стандарт, несмотря ни на что. Рекомендации по проведению:
- Отменить антибиотики (если возможно) за 48 ч
- Брать несколько биоптатов
- Желательно - и гистологическое, и микробиологическое исследование
- Наиболее близкая из "суррогатных" техник - аспират из глубины мягких тканей (лучше, чем мазок из более поверхностной части раны)

...АШ, разрушающая дистальную фалангу - возможна. Самоизлечение (т.е., ограничение процесса фалангой) - в 95% случаев

...Распространенность MRSA в некоторых стационарах достигла 60% больных.

[udovichenko]

* Mike Edmonds (UK). Charcot arthropathy: current standards
...При острой АШ: ускорено СОЭ, но нормальные лейкоциты и С-реактивный белок (NB) (которые должны быть повышены при остеомиелите)
...Стадии АШ: острая (активная) и хроническая (неактивная)
Данные МРТ позволили выделить подстадии острой:
- Рентгенонегативные:
1. Отек костного мозга
2. Микропереломы/кисты
- Рентгенопозитивные:
3. Переломы/эрозии/некрозы кости
4. Подвывихи/вывихи (дислокации)

Лечение: стадии 1-3 - каст.
Стадия 4 - также каст (предотвратить нарастание деформации)+реконструктивная хирургия+лекарства, влияющие на кость (адъювантная терапия)
Возможная лекарственная терапия:
- Кальций/витамин Д
- Антирезорбтивные препараты (бифосфонаты, кальцитонин)
- Анаболические препараты (рекомбинантный паратиреоидный гормон в малых дозах)
Но эффективность всего этого не доказана окончательно и достоверно меньше эффекта иммобилизации

Подход к лечению деформаций при хронической АШ:
Стопа стабильна - "accommodate it" (изготовленные по слепкам стельки и обувь)
Стопа нестабильна - стабилизировать методами ортопедической хирургии:
- Внутренняя фиксация (спицы, пластины, шурупы)
ИЛИ
- Внешняя фиксация (аппарат Илизарова)

...Провоцирующий фактор для манифестации АШ (по данным их исследования):
36% - травма
12% - операция на стопе
35% - язва
7% - остеомиелит
Нам следует помнить о частой связи язвы и АШ - похоже, что во многих случаях мы это "пропускаем".

Peter Cavanagh (USA). Foot biomechanics: measuring, seeing and believing.
...Для изготовления хороших современных ортопедических стелек/обуви надо делать не только слепок стопы, но и контрольировать результат с помощью педографии внутри обуви (если нагрузка на перегруженные участки снизилась недостаточно - корректировать стельки/обувь, иногда - переделывать по нескольку раз). По результатам проведенного исследования, при использовании лишь техники отпечатка давление на стопу снижалось в среднем до 200 кПа, при сочетании отпечатка и педографии - до 160 кПа (порог для развития язвы - 500-700кПа).
Этот метод также помогает правильно расположить метатарзальную подушку (что крайне важно для разгрузки перегруженных участков).

[udovichenko]

Joseph Mills (USA). Bypass versus endovascular therapy (intervenrion).
Возможно, я не все успел записать правильно, пусть коллеги (внутри)сосудистые хирурги  меня поправят.
...Вопрос сейчас не ставится "Одно или другое" - оба должны применяться совместно.
...В их практике: более 50% больных после реваскуляризации требуют повторного вмешательства в первые 3 мес. Это просто "доделки", и надо спокойно к этому относиться.
..."Эндоваскулярная революция": в середине 1990-х количество внутрисосудистых вмешательств превысило число открытых
...Раньше выбор метода по идее определялся характером поражения по классификации TASC, 2000 (Trans-Atlantic inter-Society Consensus). По TASC, выделяется 4 класса стенозов/окклюзий (A (самые простые - напр, непротяженные стенозы), B, C, D (самые проблемные - напр, протяженные окклюзии)). После эндоваскулярного вмешательства при TASC A отдаленная проходимость сосуда - аналогична таковой при шунтировании, при C , D - значительно хуже (но последние стоит врсстанавливать эндоваскулярно при "ангиопластике для спасения конечности" - когда заживление язвы в ближайшие 6 мес у пожилого человека важнее, чем проходимость через 5 лет).
...Mills et al. придумали для выбора метода Lower Extremity Grading System (LEGS), которая учитывает, кроме TASC, соп.заболевания (СД, ожирение, ХПН), степень ишемии конечности, доступность вены для шунта и др.
...В 2007 г TASC обновлен с учетом современных возможностей эндоваскулярных методов. Так, класс С - теперь стенозы >15 см, рецидив бляшки после 2-х эндоваскулярных вмешательств в этом месте и т.д.
При этом классы по TASC для артерий голени иные (напр, С - стенозы >1 cm, D - стенозы >4, окклюзии >2 cm).
Итоговые рекомендации: TASC A, B -начинать с внутрисосудистых процедур. При C, D - показано внутрисосудистое вмешательство при высоком риске шунтирования, недоступности вены для шунта и т.п.

Еще мы встретили двух индийских эндоваскулярных хирургов, которые активно занимаются реваскуляризацией при СД
Поскольку Индия - развивающаяся страна, там эндоваскулярное вмешательство стоит недорого по нашим меркам: 450-500?. Они выполняют субинтимальную ангиопластику без стента.

Продолжение следует...

[udovichenko]

Итак, продолжение рассказа 

Gary Sibbald (экставагантный профессор из Канады): The biology of chronic wound in diabetes
... Местные антисептики. "В некоторых случаях их противомикробный эффект важнее для нас, чем  цитотоксичность (например, в ранах с маловероятным заживлением - их надо поддерживать в не очень влажном состоянии и не давать размножиться бактериям)".

"Хорошие антисептики":
Хлоргексидин - низкая токсичность
Повидон-йод - широкой спектр
Уксусная кислота - эффективна против Pseudomonas

"Плохие антисептики":
Dyes-Scarlet red, Proflavine - происходит селекция грам-отрицательных организмов
Гипохлорит натрия (Daikins, Eusol) - токсичность как у отбеливателя
Перекись водорода - "эффект = пшик"
Четвертичные аммониевые соединения, Cetrimide - очень высокая токсичность

Существуют и другие противомикробные агенты: серебро, кадексомер-йод, и пр.

..."Альтернативные" подходы к определению признаков раневой инфекции (дискуссия давняя, все точки над е не расставлены).
Например, по Cutting and Harding, 1994 наиболее информативные признаки - ранимые грануляции, гипергрануляция (!), обильный экссудат, некротическая ткань (струп).
Sibbald предлагает шкалы "NERDS" (это название марки карамелек) и "STONES" для идентификации соответственно критической колонизации и более глубокой инфекции. О крит.колонизации можно говорить, если по шкале "NERDS" присутствует не менее 3 из 5 признаков (в этом случае чувствительность и специфичность максимальны), для инфекции - соотв. не менее 3-х признаков по шкале "STONES". Детализация этих шкал - см.слайд.[Sibbald1]

При критической колонизации применяются местные антисептики (серебро и др.), при инфекции - антибиотики

...Препараты серебра: сейчас все бактерии чувствительны (но для синегнойки нужна более высокая концентрация), появление резистентных микробов возможно после 3-х мутаций. Ждем-с...
Способность выделять серебро у разных повязок различна - см. слайд [Sibbald2]

[udovichenko]

Продолжение G.Sibbald
..."Edge effect": вспомогательные средства (типа факторов роста) могут быть эффективны, если реализованы более фундаментальные условия заживления, но эффекта еще нет.
Правильная стратегия:
Шаг 1: VIPS (Vascular status+ Infection+Pressure off-load+Sharp/surgical debridement) + компенсация диабета
Шаг 2: Patient Centered Concerns - боль, качество жизни, согласие с режимом лечения (adherence)
Шаг 3: Оптимальная влажность и уменьшение бактериальной нагрузки:  Повязки с серебром, кадексомер-йод
Шаг 4. Дополнительные методы:
- Тромбоцитарный фактор роста (Regranex)
- Живые эквиваленты кожи (Dermagraft)
- Вакуумная терапия (VAC)

Jan Apelquist (Sweden): The foot in perspective.
...У пациентов с нейро-ишемическими язвами в некоторых исследованиях 5-летняя смертность - более 90%. При этом реваскуляризация сама по себе практически не повышает выживаемость. (значит, необходимо агрессивное лечение сердечно-сосудистых факторов риска, чтобы изменить ситуацию?)
...Очень важный механизм влияния на количество ампутаций в регионе - направление на ампутацию лишь после консультации в мультидисциплинарной стопной команде. В 1980-х около 50% больных получали такую консультацию перед мпутацией, в 2000-е - уже 90%. Это позволяет предотвратить значительную часть ампутаций.

Luc Teot (France). Physics in treatment of wounds and neuropathy.
Перечислено довольно много физических методов лечения ран. Для большинства - четких доказательств эффекта не получено, "требуются дальнейшие исследования". Это:
- Гидротерапия
- Электростимуляция
- Ультразвуковое очишение раны
- Лазер низкой интенсивности ("studies: no effect")
- Гипертермия (38 град.С)
- ГБО
- и ряд других

[grekova]

"...Уксусная кислота - эффективна против Pseudomonas"

Олег, прежде всего, огромное спасибо за информацию.
Нельзя ли подробней об уксусной кислоте.  Мне не приходилось встречать публикации. Привлекает очевидная дешевизна и доступность.
С пожеланиями успехов
Novak

[udovichenko]

Завершаю выкладывать свои впечатления о конгрессе (жаль, что не получилось особого обсуждения - никто не поделился мнениями  )
Наталья, насчет уксусной кислоты - в ближайшее время найду, что на эту теу написано в бумажной книге, и поделюсь информацией 

S. Bus (Holland). Foot structure and footwear prescription.
...Раньше считали, что клювовидная деформация пальцев - следствие атрофии межкостных мышц вследствие моторной нейропатии. Современные исследования с МРТ показали: атрофия этих мышц при СД действительно выраженная, но с клювовидностью пальцев не коррелирует (т.о., причины клювовидной деформации неизвестны)

...Изменения структуры стопы - это не всегда деформация. Например, возможны также:
- Утолщение или надрывы подошвенной фасции
- Уменьшение толщины мягких тканей под головками плюсневых костей

..."Ортопедические сандалии" - вот то, что должны носить дома пациенты высокого риска

...Показания к постоянному ношению брейса на голень и стопу (с фиксацией в верхней части голени):
- Ампутация по Шопару
- Резекция пяточной кости

R.van Deursen (UK). Offloading and instability in patients with diabetic neuropathy.
...Количество шагов за сутки:
- В норме - ок. 5000
- ТСС: 300-400
- Полубашмак - около 1000
(видимо, в этом - одна из главных причин эффективнсти ТСС, о которой мы постоянно забываем).

СЕМИНАРЫ (WORKSHOPS)
Peripheral arterial disease (J.Andros, J.Mills - USA, J.Rauwerda, Netherlands)
...При СД глубокая артерия бедра на ангиограмме обычно "гипопластична".
...При ангиграфии – необходимо снимать артерии стопы не менее чем в 2-х проекциях
...Существует технология "Ретроградной эндатерэктомии из подвздошной артерии" (как альтернатива шунтированию, если кальцификация артерии делает невозможной ангиопластику)
...Вопрос: "У какой части пациентов с СД невозможна реваскуляризация?". - "Около 5%"
...У них часто применяется шунт из вены руки (Cephalica, Basilica)
...Из такой вены можно сделать шунт с бифуркацией (при непроходимой подошвенной артериальной дуге и множественных язвах стопы)
...Отдаленные результаты - второстепенная цель реваскуляризации при СДС. Основная цель - заживление язвы/раны.
...Клинический случай: Пациентка 91 г, ишемические боли покоя, гангрена III пальца, ЛПИ=0,3. Окклюзия поверхностной бедренной артерии длиной 9 см (TASC D), стеноз подколенной артерий.
Успешно выполнена ангиопластика и ампутация пальца. Через 25 мес: все проходимо, ЛПИ=0.78, получает аспирин+плавикс.
...Простагландины: в большей степени действуют на боли, чем на заживление. Сегодня уже невозможно организовать по ним плацебо-контролируемое исследование, т.к. все пациенты сейчас получают достаточно эффективное лечение.

[udovichenko]

Продолжение семинаров (жаль, длинный пост не получается опубликовать - вот и приходится так дробить  )

Debridement (J.Apelquist, Sweeden)
...Если обнажено сухожилие (напр, на тыле пальца) – это еще не повод для ампутации, но:
- Оно выживет только во влажной среде
- Требуется полная иммобилизация
...Во Франции лечение тромбоцитарным фактором роста (Бекаплермин) полностью оплачивается страховыми компаниями. Но на вопрос "Кто среди присутствующих  использует?" - никто не поднял руку.
...Клин.случай: нейропатическая язва с обнажением капсулы п/ф сустава. Как избежать ампутации I пальца? Основные идеи:
- Артродез I п/ф сустава
- "Виртуальная ампутация" (удаление сустава с сохранением пальца)
- Подавление инфекции->VAC (позволяет получить грануляции) ->кожная пластика
- Integra ("искусственная соединительная ткань")
...При выборе местного лечения раны врачу следует определить первостепенные цели, например:
- Создание влажной среды
- Поглощение экссудата
- Антимикробный эффект
- и т.д.
(разные повязки – имеют разное действие и должны применяться для разных целей)
...Лечение (нейро)ишемических язв при невозможности реваскуляризации: какие лекарства улучшают прогноз?
- Наиболее изучены - простагландины и низкомолекулярные гепарины (последние - действуют, видимо, за счет противовоспалительной активности и снижения уровня фибриногена; на простагландины отвечает 1 из 3 пациентов, но нельзя предсказать, кто конкретно).
- По статинам (как средству лечения критической ишемии) и сулодексиду (при ней же) пока качественных исследований нет.

[michmed]

жаль, что не получилось особого обсуждения

1. ИМХО, грамотно, логично привлекательно.. - обсуждать особо нечего. Особенно, если учесть:
- что около 75% перечисленного в реалиях применить не удастся 
- Да и опыта типа (брейс, реваскуляризация) нет, и не предвидится лет десять.
- Все попытки применять новые классификации (даже по язвам, я про Шарко и пр. вообще молчу) на корню рубятся статистикой, Старшими товарищами, и не воспринимаются коллегами.
- За попытки взять биопсию кости - расстрел!
- интересно было бы послушать на "пятиминутке" высказывания на предложение заняться реваскуляризацией у 91 летней бабушки ; и прочие, прочие вещи..., которые обсуждать не хочется.
2. Уксус - нормально, я экспериментировал с желудочным соком, например, тоже действует, но уксус лучше. (на сок аллергии бывают)
3. Вобщем, БОЛЬШОЕ спасибо, Олег, за интересную информацию! Читал и получал удовольствие.

[udovichenko]

Михаил, спасибо за добрые слова

- Все попытки применять новые классификации (даже по язвам, я про Шарко и пр. вообще молчу) на корню рубятся статистикой, Старшими товарищами, и не воспринимаются коллегами.

Похоже, что это - серьзеный философский вопрос...
Как говорила на другую тему Галина Афанасьевна Мельниченко (ныне директор нашего Эндокринологического центра), "пластические операции на половых органах требуют высокого интеллекта у выполняющих, окружающих и проверяющих. А где же их взять всех вместе?". Это я не в качестве наезда на каких-то старших товарищей или Ваших коллег... Просто видимо, для внедрения современного лечения диабетической стопы (кстати, похоже, что процентов 70 в условиях России внедрить как раз удается...) нужно, чтобы сформировалась команда (например, у нас в одной горбольнице - зав.отделением и 2 врача - хирург и эндокринолог), которая сначала сама с собой приходит к некоему консенсусу, определяет приоритеты (внедрять основанные на EBM международные стандарты или что-то иное), составляет как бы "протоколы" лечения пациентов в отделении - и далее внедряет это в жизнь, предолевая сопротивление начальства и т.п.
Ведь в том же ЭНЦ (где существует одно из первых отделений ДС, работающее на 90% по международным стандартам) - это же туда не с неба все свалилось, а создавалось упорным трудом сотрудников и потом и кровью энтузиастов.
Но одному - точно трудно
Правда, можно создавать специализированное отделение (или койки) на базе какого-нибудь хирургического отделения...
P.S. А почему начальство против биопсии кости?

[grekova]

"...А почему начальство против биопсии кости?"
Олег, еще раз - благодарность за информацию. С удовольствием делюсь ею с коллегами. Особенно радует точность формулировок. 
А ответ на вопрос, по-моему, таков (исключая субъективные моменты взаимоотношений). С традиционной точки зрения Российского хирурга отделения гнойной хирургии, наличие видимой глазом или пальпируемой (зондом, зажимом) кости в гнойной ране в течение длительного времени, является основанием для диагноза - "Контактный остеомиелит (остит)такой-то кости". Исключая случаи острых повреждений, ранений и пр. Подобный диагноз является основанием для выставления показаний к оперативному лечению. Выполняется резекция пораженной кости (плоскостная, продольная, циркулярная и пр.) в пределах здоровых тканей. Некоторые это называют (тоже традиционно,но не совсем верно) некрсеквестрэктомией. С такой точки
зрения, понятно, что производить открытую биопсию кости нецелесообразно. Т. е. диагноз гнойного контактного остита выставляется  a priori - увидел или пропальпировал кость - оперируй. У многих хирургов имеется и такая точка зрения, что подобный диагноз, например, в отношении пяточной кости или костей предплюсны при СДС является показанием к ампутации, например, голени.
Михаил, может быть, Вам стоит сделать хорошую презентацию - сообщение минут на 15-20 на тему: "Современные подходы к диагностике и лечению синдрома диабетической стопы" или лучше - "Национальные стандарты диагностики и лечения синдрома диабетической стопы" с авторитетными ссылками и пр. И выступить на пятиминутке. Имею подобный опыт. Помогает, но медленно. Может понадобиться несколько лет для того, чтобы начальство одобрило Вашу точку зрения.
С пожеланиями успехов,
Novak

[bregva]

Дорогие друзья!
Некоторые соображения по поводу того, что выполнимо, а что нет.
Я занимаюсь СДС с 1995 года, будучи амбулаторным врачом, и готов согласиться с мнением о том, что без энтузиазма ничего не выйдет... Действительно, надо долбать и доказывать, что не "наш опыт" и не "наша школа" или "результаты выполненных на нашей кафедре диссертаций" приносят пользу и должны быть основой лечения, а рекомендации соотв. междисциплинарных групп, созданные на основании анализа успехо, но - главное - ОШИБОК многих...
Но, с другой стороны, абсолютно очевидно, что нужна мощнейшая крыша!! в виде людей, которые не толлько понимают проблему изнутри так как надо, но и наделены властью. Тогда по крупицам и медленно можно за 10-15 лет чего-то достичь. Типичный пример того, что происходлит когда блаженные энтузиасты оказываются без прикрытия, мы имеем в Питере. Там после мощного спурта в 1996 - 1998 гг, когда мгновенно были созданы 4 амбулаторных КДС, все постепенно спустилось на уровень вялого функционирования, тк хирурги всерьез подиатров не воспринимали, в стационарах этим до сих пор не заинтересовались, поддержка от Комитета по здравоохранению лишь номинальная, нормы приема поставили на уровень обычного приема в поликлинике, заставляя врачей писать мертвых душ и тд..
Обязательно нужна крыша.
Но, Михаил Яковлевич, не унывайте, Вы ведь наверно не так давно начали долбить, а в Москве начали, по-моему, с конца 80-начала 90х гг.
Так что все впереди, надо искать единомышленников для создания революционной ситуации, а потом будет видно.

[udovichenko]

Но, с другой стороны, абсолютно очевидно, что нужна мощнейшая крыша!!

"Администраторы могут стать вашими союзниками и очень сильно вам помогать. Надо лишь убедить их в том, что они заработают на этом политические дивиденды (они любят говорить: "здесь у нас чудесный кабинет "Диабетическая стопа", который приносит пользу многим больным, который мы создали недавно и т.п.")"
(член DFSG Linda Pedrosa, Бразилия).

[Юлиана Лебедева]

Я хочу (давно уже собираюсь) сказать прежде всего ОЧЕНЬ БОЛЬШОЕ ОГРОМНОЕ СПАСИБО Олегу, который потратил много времени и сил, чтобы написать и выложить объемный и подробный отчет. Конференции - это обмен последними достижениями, это передний край науки, то, что известно на данный момент и возможно еще нигде не отражено в публикациях. И подобную информацию мы  НЕ НАЙДЕМ БОЛЬШЕ НИГДЕ! Да и сами понимаете - публикации обычно ищутся прицельно по определенной теме, а на конференции представлены обычно те направления, которые интересны и перспективны другим людям, так сказать, состояние коллективного человеческого разума на данный момент )))
И может даже не столько сразу применить в практике, но хотя бы быть в курсе последних разработок - это обязательный момент, который отличает любого умного мыслящего специалиста от сами понимаете кого.

Меня, кстати, сразу заинтересовал один момент качающийся термометрии в отчете и я бы хотела его обсудить (через месяц наконец руки дошли  ) чтобы не потеряться, начну его обсуждение как отдельную тему.

Но, с другой стороны, абсолютно очевидно, что нужна мощнейшая крыша!!

и деньги, деньги (((

Сопротивление было, есть и будет всегда. А двигатель - это тоже практически всегда собственный энтузиазм. Увы, это закон жизни. Но вообще если в человеке есть любопытство и желание помочь - это многого стоит.