Соберем свою коллекцию?

[udovichenko]

Уважаемые Коллеги,
У меня возникла мысль начать общими усилиями собирать коллекцию интересных микробов. Предлагаю всем присоединиться к этому начинанию – ведь время от времени все мы видим в анализах что-то необычное 
Например, недавно (апрель 2007) у пациентки 76 лет с СД 2 типа и инфицированными язвами голеней на фоне массивных отеков (сердечная недостаточность) и «субкритической» ишемии нижних конечностей, которая уже побывала в стационаре и получила 10-дневный курс ципрофлоксацина 500 мг х 2р, высеялся вот такой микробик:
Stenotrophomonas maltophila (из неферментирующих – как и роды Pseudomonas и Acinetobacter), титр 10*5. Вот антибиотикограмма (R=уст, I=слабочувств, S=чувств):
Ампициллин/сульбактам - R
Тикарциллин - R
Тикарциллин/клавуланат - R
Уреидопенициллины - R
Пиперациллин/тазобактам - R
Цефепим - R
Имепенем - R
Меропенем - R
Цефтазидим - R
Амикацин - R
Тобрамицин - R
Ципрофлоксацин - R
Колистин - R
Ко-тримоксазол (=бисептол, бактрим) - S
Пришлось назначить ей бисептол (в первый раз – раньше я его никогда не назначал при СДС 
Может, у кого-то есть комментарии, и предложения, как ее лечить?

[Юлиана Лебедева]

Ого, никогда не видела ))) Ваша лаборатория наверно пару справочников перерыла, чтоы его определить )
А местно на язвы что вы ей назначаете?

Посмотрела что в Википедии про него написано:

Stenotrophomonas maltophilia is an aerobic, nonfermentative, Gram-negative bacterium which cause uncommon but difficult to treat infections in humans.[1] Initially classified as Pseudomonas maltophilia, S. maltophilia was also grouped in the genus Xanthomonas before eventually becoming the type species of the genus Stenotrophomonas in 1993.[2][3]
In immunocompromised patients, S. maltophilia can lead to nosocomial infections.

S. maltophila frequently colonizes breathing tubes such as endotracheal or tracheostomy tubes, the respiratory tract and indwelling urinary catheters. Infection is usually facilitated by the presence of prosthetic material (plastic or metal), and the most effective treatment is removal of the prosthetic material (usually a central venous catheter or similar device). The growth of S. maltophilia in microbiological cultures of respiratory or urinary specimens is therefore sometimes difficult to interpret and not a proof of infection. If, however, it is grown from sites which would be normally sterile (e.g., blood), then it usually represents true infection.

In immunocompetent individuals, S. maltophila is a relatively unusual cause of pneumonia, urinary tract infection, or blood stream infection; in immunocompromised patients, however, S. maltophilia is a growing source of latent pulmonary infections.[5] S. maltophilia colonization rates in individuals with cystic fibrosis have been increasing.[6]

S. maltophilia is naturally resistant to many broad-spectrum antibiotics (including all carbapenems) and is thus often difficult to eradicate. Many strains of S. maltophilia are sensitive to co-trimoxazole and ticarcillin, though resistance has been increasing.[7] It is not usually sensitive to piperacillin, and sensitivity to ceftazidime is variable.

[udovichenko]

Юлиана, большое спасибо за цитату. Узнал много нового - вот что значит полезно читать книжки и другую литературу 
У нее язвы голеней большого размера (ок. 7 х 9 см), покрытие плотным фибрином, с обильным экссудатом (мацерация вокруг), болезненные).
На таких язвах многие типы повязок усиливают боль, могут прилипать. Все мазевые повязки - будут усиливать влажность и мацерацию кожи.
При таких тяжелых язвах голеней мне больше всего нравится (применил и у нее): атравматичная сетка (Atrauman, Branolind) чтобы уменьшить боль, а поверх - Actisorb (сорбция + серебро). И еще 3-м слоем - повязка, хорошо впитывающая  и удерживающая воду: Zetuvit (рекомендовал родственникам менять 3-й слой 2-3 раза в день при необходимости). Надеюсь, что по мере подавления инфекции экссудация уменьшится.
Так что получается такой "сэндвич" из 3-х повязок, из них наиболее дорогой - Актисорб, остальные - не очень (10-30 руб за листок).

P.S. У кого какие предложения по лечению таких язв, какой опыт, что работало?

[michmed]

Доброго времени суток!
1. Имею не очень хороший опыт с Atrauman при таких язвах, где фибрина много. Покрылся плюс ко всему плотной черной коркой. (хватило мне двух экспериментов, теперь только на чистую рану его)
2. Branolind, ИМХО, лучше в фазу грануляции\эпителизации. (Ровно как и Atrauman)
3. Очищать лучше всего- Sorbalgon получалось, или похуже несколько - Tendervent. Однако - дороговато это.
4. Поэтому (а у нас Hartman, судя по вашим ценам в 3-4 раза дороже ) в фазу очищения - Бетадин (повидон йод) на марлю. Дешево, а очищает даже получше, может за счет марли Правда повязку надо каждый день менять. НО ОТДИРАЮТСЯ ПОВЯЗКИ ЛЕГКО! почти как Hartman.
P.S. С Actisorb и Zetuvit не работал.
Вот такой есть опыт.
P.P.S. Кстати заметил, что Atrauman на пышные грануляции, имеет довольно мощный эффект "прижигания", сродни Ляпису.

[Галина Страхова]

Всем, добрый день!
Есть усешный опыт применения на такие раны мази Эбермин (она очень хорошо впитывает экссудат и абсолютно не прилипает к ране), сверху, как показала моя практика лучше Бранолинд, а как третий слой Цетувит, но можно и просто марлевые салфетки. У некоторых больных, в том числе и у мужчин, как третий слой мы успешно использовали женские прокладки (дешевле Цетувита и везде продаются,

[bregva]

Давайте перейдем на женские прокладки!!!! 

Если серьезно, то дискуссия показывает, насколько далеки мы от стандарта при местной терапии и существует ли он....

Мой опыт одноразовых повязок маловат, а опыт с аналогичными язвами, описанными Олегом, однозначно отрицателен (гнаверное ввиду ишемии, но больше вследствии невозможности создать возвышенное положение и покой ноге с ХВН).

[Юлиана Лебедева]

У меня опыт очень небольшой, но такое сложилось чисто умозрительное мнение, что здесь максимум усилий должен быть направлен на защиту тканей и стимуляцию репарации, а борьба с инфекцией второстепенна, несмотря на то, что фибрин, мацерация и т.д.  Не был бы Промогран жутко дорог,  можно было бы попробовать его, Эбермин наверно бы подошел.

Экссудация конечно никуда не денется, учитывая сердечную недостаточность и отеки. Помнится была у нас одна больная с обширными трофическими язвами на фоне сердечной недостаточности, которой помогало поливание язв на перевязке, или накладывание на язвы примочек минут по 15 с отваром календулы, ромашки или еще проще со свежезаваренным чаем. Видимо танины чая обладали некоторым дубящим действием и немного уменьшали экссудацию. Польза конечно невысока, но бабушки такую процедуру любят.

Прокладками мы тоже пользовались и вполне успешно. )) Голь на выдумки хитра Только это должны быть штучки простые, без дырчатого слоя, который ультрасухость.

[udovichenko]

Коллеги,
что-то в последнее время странные микробы пошли полосой...
Вот анализ еще одной пациентки (73 года, СД2, компенсирована на инсулине, диаб.нефропатия, начальная ХПН (креат=114, СКФ=48), ампутация бедра слева, нейро-ишемические язвы справа: пяточной области (вяло заживает) и инфицированная язва голени, ок. 10 х 7 см, фибрин, обильное отделяемое, увеличивается на фоне явных признаков инфекции).
От реваскуляризации пациентка отказалась.
Ципрофлоксацин и авелокс с трихополом - без эффекта. Долго объяснял родственникам важность повторного посева (везти пробирку в лабораторию и оплачивать приходится им самим). Прошлый посев (в лаборатории "Гемотест" был неинформативен.
Вот микроб: St. lentus (кажется, он из коагулазо-негативных стафиллококков, которые менее вирулентны, чем St. aureus, но способны вызывать раневую инфекцию у ослабленных пациентов, а если метициллин-резистентны - такая же проблема, как и MRSA), титр 10*5.

Антибиотикограмма:
Пенициллин R
Ко-тримоксазол R
Гентамицин S
Эритромицин R
Клиндамицин R
Тетрациклины R
Миноциклин I
Ванкомицин S
Тейкопланин R
Рифампицин R
Фторхинолоны 2 пок R
Левофлоксацин (таваник) R
Фузидин R
Нитрофураны S
Оксациллин (метициллин) R

+ еще E.coli титр 10*3 (антибиотикограмму не делали)

Есть ли у кого предложения по лечению?

[udovichenko]

Добрый день, Коллеги,
Вот еще результаты посева (у пациента СДС и клиническими признаками раневой инфекции). Выделена Klebsiella pneumoniae (может вызывать раневую инфекцию).
титр 10*5. Антибиотикограмма (R=уст, I=слабочувств, S=чувств):
Амоксициллин/клавуланат - I
Тикарциллин - R
Тикарциллин/клавуланат - R
Пиперациллин/тазобактам - R
Цефалоспорины 1 пок – R
Цефалоспорины 3 пок – R
Цефуроксим – R
Цефтазидим - R
Цефепим - R
Имепенем - I
Меропенем - R
Амикацин – R
Гентамицин – R
Ко-тримоксазол - R
Тобрамицин - R
Ципрофлоксацин - R
Нетилмицин - R

Есть ли у кого идеи, чем лечить? 

[michmed]

Тетрациклин...?

[grekova]

Вакуум- терапия
со сменой повязки через сутки

[udovichenko]

Вот еще один экземпляр в коллекцию (может, у кого еще интересные есть?)

Пациентка с нейро-ишемической формой СДС, 3-мя язвами на стопе и 1-й аналогичной - на голени. Клинические признаки раневой инфекции.

В посеве: Enterococcus faecalis, титр >10*5
Антибиотикограмма:
Ампициллин: R
Ко-тримоксазол R
Цефаклор R
Цефтазидим R
Цефокситин R
Ципрофлоксацин R
Хлорамфеникол R
Эритромицин R
Гентамицин R
Офлоксацин R
Пенициллин R
Стрептомицин R
Тетрациклин R
Амикацин R
Ванкомицин I (частично резистентен)

Похоже, это ванкомицин-резистентный энтерококк (VRE). Про них обычно пишут, что они в России не водятся...
Конечно, оптимальное лечение здесь - это линезолид (зивокс), но он для нее слишком дорог 
Есть ли у кого мысли об альтернативных  схемах терапии?

[Privolnev]

Вот некоторые интересные микроорганизмы полученные мной при биопсии ДС

Citrobacter fteundii
Klebsiella oxytoca
Morganella morganii
Proteus penneri
Providencia rettgeri
Serratia marcescens
Streptococcus agalactiae

Если интересно, могу подробнее охаректеризовать результаты

[udovichenko]

Если интересно, могу подробнее охаректеризовать результаты

А по их чувствительности / резистентности к антибиотикам данные есть?

[Юлиана Лебедева]

А какие нозологические формы были у этих больных?