Язвы голени при СД = венозные язвы?

[udovichenko]

Хочу спросить совета у участников Форума вот по какому вопросу:
Вчера был жесткий диспут с флебологами на тему язв голени у больных с СД. В практике кабинета ДС такие пациенты обычно составляют около 10% всех язв.
Часть этих язв представляет собой длительно (более 1-2 мес) не заживающие раны после небольшого повреждения и инфицирования, некоторые - возникают спонтанно (как "обычные" венозные).
У большинства этих пациентов имеются либо клинические признаки ХВН (отеки стоп, чувство тяжести, распирания, парестезии в икрах и т.п.), либо клапанная недостаточность глубоких вен н/кон при ультразвуковом исследовании. Мы обычно считаем ХВН ведущей причиной язв (поэтому и лечим их как венозные - помимо перевязочных материалов и антибиотиков (при необходимости) - также назначаем эластичный бинт и венотоники (для детралекса и пентоксифиллина ведь доказан "ранозаживляющий" эффект в рандомизированных исследованиях). Конечно, гипергликемия накладывает свой отпечаток на любую язву кожи, поэтому лечению диабета тоже уделяется внимание. Но это не диабетические (т.е., нейропатические или ишемические) по своему патогенезу язвы,  ведь так?
Меньшую часть язв голеней составляют различные "особые типы язв" - изъязвившийся липоидный некробиоз, ишемические язвы голени, опухоли кожи и др., но это - все достаточно редко, согласитесь.
Но вчера известный флеболог сказала, что мы не правы, и венозной может считаться не любая язва голени на фоне любой степени ХВН, а лишь язва, возникшая на фоне предшествующих трофических изменений кожи (индурация, пигментация, атрофия), обычно - в лодыжечной области, над несостоятельными перфорантными венами.
Понятно, что не так уж важно, как мы назовем - главное, чтобы лечение было эффективным. Но получается, что и эластичный бинт при "диабетических язвах голени" может быть бесполезен И венотоники не нужны...
Есть ли у кого-то какие соображения на  этот счет? 

[grekova]

В настоящее время флебологи, да и хирурги при выставлении диагноза хронической венозной недостаточности пользуются клинической частью класификации CEAP, которая включает в себя 7 клинических классов от 0 до 6. Класс 0 -жалобы без видимых симптомов; класс 1 -телеангиоэктазии и ретикулярные вены; класс 2 варикозно-расширенные венны; класс 3 - отек, боли, тяжесть; класс 4 - трофические расстройства кожи (пигментация, липодермосклероз);класс 5 - кожные изменеия 4 кл+ зажившая трофическая язва; класс 6 - кожные изменения 4 кл+ открытая трофическая язва. Наиболее частые причины ХВН - варикозная болезнь и посттромботический синдром - последствия перенесенного глубокого флеботромбоза. В любом их этих 2-х случаев имеется 1) варикозное расширение поверхностных вен нижней конечности (большой или малой подкожных), что и отражает классификация СЕАР (исключая класс 0);2) соответствующие признаки при ультразвуковом сканировании в В- режиме, допплерографии, дуплексном или триплексном картировании. Выявляется наличие ретроградного кровотока при недостаточности клапанов поверхностных и\или коммуникантных вен,  последствия тромбоза глубоких вен в виде окклюзии вены или ее реканализации, изменение анатомии стенок вен и т.д. Т.е. при наличии объективных признаков ХВН с  открытой либо зажившей язвой выставляется диагноз,например, "Посттромбофлебитический синдром левой н\кон. ХВН С-6" по СЕАР";  или "Варикозное расширение вен правой н\кон.  ХВН С-5" по СЕАР".
Что мешает больному с СД выставить подобный диагноз при наличии  признаков ХВН?
Стадия язвы при ХВН, как правило, наблюдается при длительном, многолетнем течении венозной недостаточности, и скорее всего, конечность пациента,а чаще пациентки, проходит последовательно все стадии от класса 0 до класса 6. "Венозные" язвы чаще всего локализуются чуть выше внутренней лодыжки, где имеется группа коммуникантных вен (так называемая группа Коккета). При недостаточности их клапанов и наличии здесь ретроградного тока крови кожа в этом месте вначале гиперпигментируется, истончается, затем появляется липодермосклероз, шелушение и т.д., до образования язвы.
Думаю, что у больных с СД на фоне любой стадии ХВН может образоваться длительно незаживающая рана вследствие, например, прямой травмы кожи,подкожной ктчатки, да вообще любой глубины. Думаю, что такая рана через 2-3 месяца может быть названа язвой. Ясно, что раневой процесс в этом случае протекает атипично, имеется  его хронизация со всеми признаками - вторичный некроз, вялые грануляции, реинфицирование и пр. Причинами этого являются не только ХВН, но и диабет и, возможно, ишемия и\или нейропатия при их наличии.
Поэтому вывод прост: лечим то, что присутствует у пациента - диабет, ХВН по полной программе (венотоники- лучше диосмины, эластическая компрессия ,антиагреганты и пр.) Кстати абсолютных противопоказаний к эластической компрессии нет. Относительное противопоказание -  при снижении давления на берцовых артериях ниже 80 мм рт. ст. При ХВН применяют эластические бинты 1 класса (растяжение не более чем на 70% исходной длины), или 2 класса (70%-140%). Вот такие соображения.

[bregva]

Всем привет!
Очень интересная тема. Вполне понимаю Олега Викторовича, тк в самом-самом престижном институте (теперь университете) Питера до недавнего времени студентов учили, что любая язва на ноге у больного диабетом и есть "диабетическая стопа", даже если это голень, те патогенез одинаков. Следственно, и лечение одинаково - лей трентал и тп.
Абсолютно согласен с доктором grekova в представлениях о том, чем являются язвы на голени и как их лечить.
Вот какие вопросы очевидны:
1. Должен ли подиатр заниматься всем, что выше лодыжки?
2. При всем понимании того, что СД вносит существенный негативнй вклад в течение венозных язв, как убедить очень многих, что эти язвы-не диабетические, те отличаются по патогенезу и лечению.

В целом, складывается впечатление, что пока б-й ходит - ничего на голени не заживает. Может, заражать их испанкой или катаракту последовательно на обоих глазах оперировать ?

[Юлиана Лебедева]

Но вчера известный флеболог сказала, что мы не правы, и венозной может считаться не любая язва голени на фоне любой степени ХВН, а лишь язва, возникшая на фоне предшествующих трофических изменений кожи (индурация, пигментация, атрофия), обычно - в лодыжечной области, над несостоятельными перфорантными венами.

Например пациентка через 3 года после тромбоза глубоких вен. Выраженный отек голени, который к утру лишь немного уменьшается, застойная гиперемия, подкожные вены – видны отдельные  расширенные веточки, пара-тройка, стволов не видно. И на фоне такой ноги два язвенных дефекта 5*6 см. Что, это не венозные язвы что-ли?
Мне как-то всегда казалось, что индурация, пигментация, атрофия обязательно предшествуют язвам при первичном варикозном расширении вен – т.е. чистая варикозная болезнь, когда язва развивается через 20-30 лет от начала заболевания, а при вторичном варикозном расширении - варикозной форме ПТФС язвы появляются намного быстрее и трофические изменения кожи могут еще не сформироваться.

Я даже скажу, что я полностью соглашусь с вот этим утверждением

венозной может считаться не любая язва голени на фоне любой степени ХВН, а лишь язва, возникшая на фоне предшествующих трофических изменений кожи (индурация, пигментация, атрофия)

если к критериям добавить еще отек. Вот тогда – пожалуйста, ведь действительно у пациента с язвой может быть и сопутствующее легкое заболевание вен в стадии компенсации, которое по сути не приводит еще к значительным нарушениям гемодинамики и мало повлиет на патогенез)))

Поэтому вывод прост: лечим то, что присутствует у пациента - диабет, ХВН по полной программе (венотоники- лучше диосмины, эластическая компрессия ,антиагреганты и пр.)

однозначно ! поскольку это язвы мультифакторного генеза.

В целом, складывается впечатление, что пока б-й ходит - ничего на голени не заживает.

Оно правильно складывается ))) А вообще у таких больных надо в первую очередь ликвидировать патологический венозный рефлюкс с упором на малоинвазивные методики - склерозирование, облитерация перфорантов лазером, там под УЗДГ контролем например и т.д. Уж в вашем высокотехнологичном городе наверняка такие найдутся.

 

Может, заражать их испанкой или катаракту последовательно на обоих глазах оперировать Смеющийся Подмигивающий?

Доброта ваша не знает пределов!!!  В программу лечения включить наложение скелетного вытяжения за пяточную кость с дисциплинирующей целью ))) А что, наверняка если провести рандомизированное исследование метод будет признан эффективным ))))

Кстати,

для детралекса и пентоксифиллина ведь доказан "ранозаживляющий" эффект в рандомизированных исследованиях

что-то было насчет того, что для пентоксифиллина при чистых венозных язвах эффективность не доказана.

[grekova]

"....В программу лечения включить наложение скелетного вытяжения за пяточную кость  с дисциплинирующей целью ))) А что, наверняка если провести рандомизированное исследование метод будет признан эффективным ))))...."

 Yes! Если  провести оное  в г. Курган в ин-те Илизарова.

[michmed]

1.

Но вчера известный флеболог сказала, что мы не правы, и венозной может считаться не любая язва голени на фоне любой степени ХВН, а лишь язва, возникшая на фоне предшествующих трофических изменений кожи (индурация, пигментация, атрофия), обычно - в лодыжечной области, над несостоятельными перфорантными венами.

ИМХО, права она.
2. Во многом согласен с Юлианой. Особенно в

индурация, пигментация, атрофия обязательно предшествуют язвам при первичном варикозном расширении вен

и

с упором на малоинвазивные методики - склерозирование, облитерация перфорантов лазером, там под УЗДГ контролем например и т.д

, хорошие рез-ты при эндоскопическом разрушении перфорантов. (У нас аппарата нет, так я под УЗИ, префоранты ищу, а потом на месте лигирую..)
3. Также позволю себе высказаться относительно компрессии и покоя: а)Компрессию  при язвах следует применять для амбулаторных пациентов, тогда как покой и возвышенное положение конечности (в стационаре) кажутся мне более эффективными.
Вот кстати, интересные соображения по поводу компрессии, в т.ч. в сочетании с разл. перевязочными материалами, и направлений и интерпритации научного поиска по этой теме. ( http://www.medscape.com/viewarticle/555251 Evidence Corner: Venous Ulcer Dressings)
б) Если же мы накладываем бинт или чулок на конечность с язвой, надо делать "валик" из бинта, вокруг язвы и повязки - ИМХО.
4. а) По пентоксифиллину: В массе исследований разобраться сложно. Я назначаю.
Обзор:
Pentoxifylline for treating venous leg ulcers.Cochrane Database of Systematic Reviews. 2, 2007.
Authors' conclusions
Pentoxifylline appears to be an effective adjunct to compression bandaging for treating venous ulcers. There was no cost effectiveness data available and healthcare commissioners may therefore conclude that it not be considered a routine adjunct. Pentoxifylline in the absence of compression may be effective for treating venous leg ulcers, although the evidence should be cautiously interpreted. The majority of adverse effects are gastrointestinal disturbances (indigestion, diarrhoea and nausea). http://gateway.ut.ovid.com/gw1/ovidweb.cgi

б) По детралексу: Однажды, беседа с уважаемым Зинченко В.В. (Gallen), привела меня к активному поиску. Вобщем, насколько я накапал - даказан эффект только в снижении отеков.
По заживлению убедительных и однозначных доказательств нет. (поправьте, если не так )
Финансовая целесообразность - вообще молчу..
Остальные "венотоники" - без доказанных эффектов на заживление и пр.!
[Phlebotonics for venous insufficiency.Cochrane Database of Systematic Reviews. 2, 2007.
(the efficacy of rutosides, hidrosmine, diosmine, calcium dobesilate, chromocarbe, centella asiatica, disodium flavodate, french maritime pine bark extract, grape seed extract and aminaftone)
Authors' conclusions There is not enough evidence to globally support the efficacy of phlebotonics for chronic venous insufficiency. There is a suggestion of some efficacy of phlebotonics on oedema but this is of uncertain clinical relevance. Due to the limitations of current evidence, there is a need for further randomised, controlled clinical trials with greater attention paid to methodological quality.] Есть полный текст, кому интересно, могу выслать.

Очень интересная тема! Спасибо. Рад буду принять участие в подробном обсуждении.
Прошу прощения за большой пост.

[светлана]

Здорово. в таком разборе можно и соответствие своему мнению найти и много интересного узнать. Только мне кажется, что вопрос о венозной или диабетической язве голени равнозначен вопросу: есть ли "диабетическая стопа" при сочетании ангиопатии, нейропатии и деформации/гиперкератоза? или при ранении подошвы стопы гвоздем у молодого больного диабетом 1 типа с еще сохраненной чувствительностью? И ответ, наверное, будет такой же:
Цитировать
Поэтому вывод прост: лечим то, что присутствует у пациента - диабет, ХВН по полной программе (венотоники- лучше диосмины, эластическая компрессия ,антиагреганты и пр.)

Да?

[bregva]

Точно!

Лечи, что есть!!!!!!!

Или как сказал Александр Невский "Умирай, где стоишь"

[Privolnev]

Самый весёлый раздел форума по-моему. Особенно мне понравилось про скелетное вытяжение

Я как врач-исследователь участвую в сравнительном исследовании 2-х АБ-препаратов для лечения инфекций ДС. Так вот, в руководстве фирмы, которое составлено очень авторитетно, инфекцией ДС считается любая инфицированная рана/язва до уровня коленного сустава и не важно была ли до этого индурация.