Лечение мазью левомеколь. Сепсис.

[Nikola]

Большое спасибо за форум. Извините за спонтанность.
Я не врач, а жертва.

Причина, Лечение - 5 дней

Возраст 60 лет. Попал слегка под машину. Были токо царапины. На фоне высокого сахара(не правильный прием лекарств от диабета) рана стала разрастатся на ладони, потом диабетическое камотозное состояния.
1. Теперь находится в больнице без сознания. Стали оголятся кости, речь идет о руке. Ему сейчас колят меронем(антибиотик).
2. Назначили сейчас переливание крови и албумин.
3. Плохо, отек легкого. Делали ему уже 2 переливания крови.
4. Признали сепсис дают по 2г МЕРОНЕМ. Жидкость из трохей периодически отсасывают. Рану почистили.
5. Больной в сознании даже кушать пытается, сахар резко понизился. Говорят будут отрезать руку. Рану стали лечить мазью левомиколь.

Теперь что делать ?
Мой отец лежит в хирургии деревенской больницы. Звоню в Киев, Центр ендокринологии врач начинает мне давать советы- я говорю хорошо сейчас привезем. Ответ- А зачем ето лечитесь по месту. На все предложения перевести в Областную поликлинику -нет. Мы доктора знаем, что делаем и не ваше дело вмещиваться. Рядом возле нас город Николаев(150 км до Одессы) там областная больница. Звоню в ендокринологию и спрашиваю где взять повязки от Джонсон и Джонсон. Ответ у нас есть "диабетическая стопа", но больных с ранами мы отправляем в хирургию. Звоню туда, ответ - ну надо смотреть. Я говорю- вы не применяете ранозаживляюшие повязки. Ответ - да и не знаем что ето такое.
Вы относитесь к деревне. Если врач посчитает нужным он обратиться за консультацией в санитарную авиацию(там нету самолетов) через них заказывается консультант. Потом на основе етого делается заявка на областную больницу.
Упросили приватно одного врача (гор. больница отдел сепсиса) приехать проконсультировать. Посмотрел сказал, что таки да сепсис сказал - 2г МЕРОНЕМ.

Ко всему- лечение в Украине очень дорогое, если сравнивая -ты на страховке в развитой стране(не говоря уже о аппаратуре и сервисе ). За 5 дней мы уже грохнуле 1000 долларов на лекарство и то се. Ясно дело были бы мы со связями проблем бы не было...

Теперь что делать дальше? 


<Причина редактирования: исправление названия мази>


 

[udovichenko]

Как я понимаю, пациент - Ваш отец, и ему 60 лет, у него сахарный диабет.
В такой ситуации (тяжелая гнойная рана, диагноз "сепсис" и кома) лечение должно быть в первую очередь направлено на:

1. Правильное лечение диабетической комы (эндокринолог должен ориентироваться на эти стандарты: http://www.diabet-news.ru/doc/duideline2006/index3.htm#9)

2.  Подавление инфекции. Это:
-  антибиотики (возможно, к меронему следует добавлять идругие препараты, для выбора антибиотика необходимо выполнить посев из раны и посев крови). До результатов посева - если лечащие врачи не видят признаков подавления инфекции меронемом (снижение уровня лейкоцитов и др), к нему стоит добавить антибиотики, эффективные против некоторых микробов, устойчивых даже к меропенему (ванкомицин). Но абсолютно эффективных антибиотиков тоже нет - ванкомицин имеет относительно узкий спектр действия.

- полное устранение всех инфицированных тканей в первичном очаге (рана руки) - радикальная хирургическая обработка. Возможно, действительно необходима ампутация руки (кисти) ради спасения жизни. Возможно - удастся удалить пораженные мягкие ткани и кости, но спасти руку.
Пусть хирурги меня дополнят...

В данной ситуации выбор перевязочного материала или мази для местного применения не так уж важен. Если будет проведена правильная хирургическая обработка и инфицированных тканей не останется - то даже простая марлевая повязка (пропитанная водорастворимой мазью типа левомеколя или бетадина (более эффективен), или противомикробным раствором (йод-повидон, мирамистин) может быть достаточной. В любом случае, если не будут выполнены остальные обязательные мероприятия (см. выше) - самые дорогие повязки не справятся с проблемой.

Второй вопрос - где организовать лечение. Видимо, Ваш отец находится в районной больнице, и лечение было бы более эффективным в более крупном учреждении (областная больница и т.п.). Но пациент в коме может не перенести транспортировку. Наверное, правильный путь в этой ситуации - найти специалистов, напр, областной больницы (возможно, находящихся в контакте с санавиацией), которые могли бы выехать, назначить подготовительное лечение, чтобы через 1-2 дня забрать к себе. Понятно, что все это будет стоить денег
При расстоянии 150 км транспортировка по земле безопаснее, чем по воздуху. В России существуют фирмы, занимающиеся перевозкой тяжелобольных на реанимобиле (коммерческая скорая помощь) - думаю, такие есть и в Киеве.

P.S. Если сделаете посев из раны (и посев крови - там не обязательно будет одно и то же) - можете выложить результаты здесь, совместно дадим рекомендации по антибиотикам.

[michmed]

Уважаемый Никола!
Полностью солидарен со сказанным Вам доктором Удовиченко.
Достоверно снижают уровень смертности при сепсисе препараты поликолональных иммуноглобулинов(в России один из наиболее доступных - пентаглобин).
Но, к сожалению, лечение такими препаратами - очень дорого. Около 3000-4000$ на курс.
С пожеланиями скорейшего выздоровления.

[Gallen]

Дополнять в общем-то и нечего. С хирургической точки зрения всё верно. Полное удаление некротических тканей и если вопрос об ампутации не стоит остро - удаление таких тканей во время каждой перевязки. Если это требуется - то под наркозом.
Если хирурги на месте оценят бесперспективность конечности (нарушение кровообращения, значительный дефект всех слоёв мягких тканей, инфицирование кости без возможности её прикрыть после некрэктомии) то медлить с ампутацией тоже не следует во имя спасения жизни.
Настаивать на спец. повязках не стоит. Во-первых на Украине это действительно проблема, а во вторых, как я понял, глубина раны, её объём вполне допускают применение марли с водорастворимыми мазями (тот же левомеколь) или даже водными растворами антисептиков. Главное адекватность перевязок, достаточная частота смены повязок в сутки (думаю не менее двух раз в сутки). Ещё хорош и доступен в укр. аптеках Диоксизоль. Им удобно пропитывать большие объёмы марли - это густой как свежий мёд раствор. В его сотаве есть лидокаин - местнообезболивающее средство.
Посев на чувствительность к антибиотикам думаю доступен в Николаеве. Для этого нужно обратиться в СЭС (сан станцию) с направлением от леч. врача (это не составит труда), скорее всего оплатить анализ (у нас Запорожской обл. в пределах 30 грн.) взять спец. пробирку с тампоном. Во время перевязки ткнуть в глубину раны после промакивания жидкого гноя и сохраняя тепло (обычно в кулаке носят) доставить пробирку назад в СЭС. Через 3-4 дня будет готов ответ к каким антибиотикам имеется чувствительность того или иного возбудителя. Возможно есть и частная лаборатория способная сделать такой анализ. В Запорожье есть такая. Там шире список антибиотиков, используемых в тесте - больше вероятности попасть на подходящий.

[Юлиана Лебедева]

Абсолютно согласна с предыдущими мнениями.

Проблема в том, что

Мой отец лежит в хирургии деревенской больницы. Врачи которые поняти не имеют о проблемах диабетиков его лечат.

Ну не может хирург, не имеющий опыта в лечении диабетиков, хорошо провести вашего отца, слишком сильно эндокринная патология меняет дело.
Сейчас никакой Джонсон не поможет, поскольку нужна в первую очередь хорошая операция- тщательная и адекватная некрэктомия и широкое раскрытие всех затеков. Ранозаживляющие повязки - это уже потом, на чистую рану.

Обязательно настаивайте на переводе в областную больницу, на расстоянии консультациями вас никто не вылечит, тем более нужны хорошие перевязки. Даже если по санавиации кто-то приедет и вас разово прооперирует это не решит проблему. И естественно, связывайтесь с гнойными хирургами. Эндокринологи в данном случае - только консультанты. А приватно вы реаниматолога приглашали?

PS: Не стоит называть себя жертвой. Медицина, конечно шагнула вперед, но в жизни как всегда многое далеко от идеала.

[Nikola]

Вот чесно скажу я не сомневался, что получу компетентный ответ.
Спасибо всем за поддержку.

Но больше я просил совета у Украинских врачей как пробить ету бюрократию.

Разговор был с областной больницей такой. Говорю- я сейчас его привезу к вам. Ведь вы не бросите его умирать. Ответ- Да, а я вас не прийму и хочу посмотреть где вас приймут и вызову милицию. А за смерть или попытку к убийству вы поедете в тюрьму. Вы ведь сейчас не на улице, а в больнице. Давайте вашего доктора я его проконсультирую. Извините за повтор, но ничего другого я не слышу.
-Вы относитесь к деревне. Если врач посчитает нужным он обратиться за консультацией в санитарную авиацию, через них заказывается консультант. Потом на основе етого делается заявка на областную больницу.

Хочу спросить. такое дело у него пошли пролежни. Как их лечить у диабетикеров в таком состоянии.

В свете всего сказанно, после ампутации. На что мне расчитывать наши ресурсы не безграничны. Я пока работаю, а жена сидит у него сиделкой.
У отца во второй руке в локте почистили нарыв от гноя, результат падения. Он не может толком ходить, что то с позвонком или с нервами. Когда ходит боли и сгинать коленку очень больно. Еше, как не прискорбно из-за болей стал пить до болезни.

Каков ваш прогноз по жизненным срокам и дальнейшему протеканию болезни?

[udovichenko]

Он не может толком ходить, что то с позвонком или с нервами. Когда ходит боли и сгинать коленку очень больно. Еше, как не прискорбно из-за болей стал пить до болезни.

Поясните, пожалуйста:
1. Он сейчас в сознании? Был ли период отсутсвтия сознания (собственно кома)? Если да - как долго?
2. На каком уровне сейчас сахар крови?
3. Какая сейчас температура тела?
4. Что значит "из-за болей стал пить до болезни. " Он в больнице???

[Nikola]

1. Был период нахождения в полуобморочном состоянии 2-3 дня.
2. Сначало был 30, сейчас 10.
3. 3 дня была больше 38°, сейчас норма, больная рука холодная.
4. Ему стало плохо и он пролежал 2 недели. За ним ухаживала мать. Мы в находимся в другом городе. Когда до нас дошло, что дело серьезно жена поехала посмотреть, а он уже не какой. Вызвала скорую и попросилась в областную больницу. Санитары сказали только в деревенскую и баста.

Пил до етого события.

[udovichenko]

Если сейчас состояние стабильно, сахар поддерживается на приемлемом уровне, температура нормализовалась - вероятно, непосредственной угрозы для жизни уже нет.
В этом случае на первое место выходит состояние руки и вопрос о неизбежности ампутации.
Если Вы (с лечащими врачами) сможете сфотографировать руку при перевязке и выложить фото (можно на www.photo.radikal.ru или прямо на этом сайте) - можно будет оценить перспективы спасения руки и возможность применения специальных перевязочных материалов (напр, Джонсон и Джонсон).
В России по закону пациент и его родственники имеют право обращаться для консультации в другое медицинское учреждение, и лечащие врачи обязаны предоставлять копии всей медицинской документации и создавать необходимые условия для таких консультаций (правда, они не обязаны выполнять рекомендации, и обычно говорят консультантам: "Раз вы такие умные - забирайте пациента к себе"). Возможно, в Украине действуют аналогичные законы.

Если лечащий врач сочтет возможным - он тоже может прийти на этот форум, может даже пообщаться с другими врачами приватно (через персональные сообщения). Главное - интересы пациента 

В отношении алкоголя - надо обязательно обсудить это с Вашим отцом, он должен если не прекратить, то ограничить до минимума. Алкоголь (в таких дозах) не только подрывает защитные силы организма, усиливает колебания сахара крови, но и естественным образом ухудшает отношение лечащих врачей. 

[Gallen]

Можно распечатать только это, можно и весь текст закона.

ЗАКОН УКРАЇНИ

Основи законодавства Україні про охорону здоров`я.

Стаття 34. Лікуючий лікар

     Лікуючий лікар може  обиратися  безпосередньо  пацієнтом  або
призначатися  керівником  закладу  охорони  здоров'я    чи    його
підрозділу.  Обов'язками  лікуючого  лікаря    є    своєчасне    і
кваліфіковане обстеження  і  лікування  пацієнта.  Пацієнт  вправі
вимагати заміни лікаря.
     Лікар має право відмовитися від подальшого ведення  пацієнта,
якщо останній не виконує медичних приписів або правил внутрішнього
розпорядку  закладу  охорони  здоров'я,  за  умови,  що   це    не
загрожуватиме життю хворого і здоров'ю населення.
     Лікар не несе відповідальності за  здоров'я  хворого  у  разі
відмови останнього від медичних приписів або  порушення  пацієнтом
встановленого для нього режиму.

***

Стаття 38. Вибір лікаря і лікувального закладу

     Кожний  пацієнт  має  право  вільного  вибору  лікаря,   якщо
останній може запропонувати свої послуги.
     Кожний пацієнт має право, коли  це  виправдано  його  станом,
бути прийнятим в будь-якому державному  лікувально-профілактичному
закладі  за  своїм  вибором,  якщо  цей  заклад  має    можливість
забезпечити відповідне лікування.

Ще є питання?

Хотел бы я посмотреть, как вызывают милицию в приёмный покой, отказывая в госпитализации тяжёлому пациенту... Потом ещё есть главный врач (обычно обращение к нему решает вопрос в пользу больного)...

Я конечно понимаю, что заниматься "чужими" больными никто не хочет. Наша ЦРБ вынуждена принимать больных и из других районов, порой со скандалами, но реалии такие, что действительно добраться к нам из некоторых сёл легче, чем в свой райцентр. Хотя финансирование выделяется только на "своё" население, однако вот эти статьи чаще всего не позволяют прямо отказать. И если отказываем (по объективным причинам) то в пользу областной больницы, которая и есть областная, т.е. для обслуживания больных области.

[Nikola]

Не убедили.
http://www.experts.in.ua/baza/analitic/detail.php?ID=11335

И кому скандалить. Мне по телефону. Или замученной жене, которая сиделка. А сейчас будет завал с пролежнями, каждые 2 часа ворочать. Нащел я инфу по пролежням.
http://www.meduhod.ru/problems/prolezhni.shtml?print

У модератора очень хорошая идея. Так мы смотрели МРТ снимки позвоночника на
 http://spinet.ru/

[Gallen]

Хм... Да я как-то убеждать Вас ни в чём не собирался. Я дал Вам в руки инструмент а применять его или нет - Ваш выбор.

Вобще на основе Вашего последнего поста у меня сложилось мнение, что Вы ищете или повод не продолжать бороться за здоровье пациента или ожидаете решение этого вопроса как манну небесную, мол мы тут скажем заветное слово-пароль и все тут же зашевелятся... Надеюсь это мне показалось ввиду перенапряжения во время дежурства и позднего времени. Извините.

[Nikola]

Пока вас нашел много нашел интересного. Мне не к чему а вам может сгодится.
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
http://ntpo.com/patents_medicine/medicine_21/medicine_62.shtml

BYETTA
http://www.dia-club.ru/library/byetta.htm
http://businessvoc.com/2007/1/3/153049.html

Drotrecogin Alpha (Xigris®) неэффективен у детей при тяжелом сепсисе
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?s=1b75ba9986af14ae5f9f45a185fc90cb&t=18876


Как предотвратить ампутации нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом?22.04.2007 Эндокринология
http://www.cjx.ru/endocrinologist/Kak-predotvratit-/

Kongres (sepsis)

http://www.abolmed.ru/?c=print&id=134

Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы
http://www.pliva.ru/content/files/library/132.doc      

[Юлиана Лебедева]

Заветное слово-пароль тут одно  - деньги. (
Если областной больнице за вашего отца не заплатят, врач не будет его принимать, потому что иначе больница обанкротится или раньеше врача уволят. Так что дело тут не в прихотях и не в желании-нежелании.
Я вам не советую лезть напролом, привозить отца и вываливать его на голову дежурного врача. Если бы он был экстренный и впервые госпитализировался - это другое дело. А сейчас, я думаю, вам лучше пойти по схеме, как положено: консультация - вызов - решение вопроса о переводу. Можно прийти на прием к главврачу вашей больницы и поговорить,  причем разговор начинать не с фразы, типа - " в вашей дыре врачи-коновалы ни хрена не знают и я хочу перевести отца отсюда пока его совсем не угробили" Начните так: "У моего отца очень серьезное заболевание - сепсис, дело ухудшается тем, что у него тяжелый сахарный диабет. Риск неблагоприятного исхода крайне высок, я очень беспокоюсь за отца и т.д." Никто с вами не поспорит, это действительно так. Главному врачу решить вопрос о консультации или переводе намного проще, у нас достаточно часто лежат больные, госпитализированные по согласованию с з.о или глав.врачом.
Насчет прогноза - тут очень многое зависит от того, насколько износился организм за годы сахарного диабета. Часто бывает, что все самые отчаянные усилия идут прахом и состояние больного медленно, но верно ухудшается, слишком мало осталось у него ресурсов. И даже если удается справиться с ситуацией и выписать человека, пожилые больные СД перенесшие сепсис часто уходят потом в течение года - трех.

Хороший уход конечно имеет большое значение.
Профилактика пролежней. "Менять положение каждые 2-3 часа" - если ваш отец не в коме, лучше просто каждые полчаса, а лучше четверть часа помогать ему повернуться на бочок и полежать на боку минуты 3-4. Он может подержаться за край кровати, ему нужно только помочь.
Достаотчно важно обеспечить питание, поскольку у человека нет аппетита и он часто отказывается есть. Надо кормить с ложки понемногу, но часто. Бульон, кисель, компот, можно жидкую кашу. соками, молоком лучше не увлекаться. Еда должна быть теплой, поэтому нужно предусмотреть термос или чашку с теплой водой. Если ему сложно приподняться, он может  делать несколько глотков через трубочку. В сумме с капельницами и едой он должен получать не менее 1.5 л, если нет проблем с почками. Тем более при угрозе отека легких возможности капать жидкость в вену ограничены.  Возможно его прийдется каждые полчаса уговаривать, чтобы он сьел несколько ложек или попил немного, но это надо делать.
Температурный комфорт - в палате должно быть тепло, если конечности холодные - возможно нужно добавить еще одеяло или надеть носки, но человек должен быть обязательно согрет. Неплохо также если ваша жена будет записывать, сколько было за сутки мочи.

[udovichenko]

Уважаемый Nikola,
В отношении пролежней - обратите внимание на важность разгрузки пораженных участков (об этом говорится и в цитируемом Вами документе).
Это либо противопролежневый матрац, либо резиновый круг, подолженный под крестец (или другие зоны). Простыня и белье не должны образовывать складок (оптимальны в этом отношении - подкладки для лежачих больных (Tena bed, Molinea - материал очень мягкий, впитывающий и не образует складок).
Если Ваш отец сейчас уже встает с кровати - пролежни способны зажить быстро, т.к. на эти зоны нет постоянной нагрузки.
Зона повреждения кожи должна быть закрыта повязкой, здесь хорошо помогают современные перевязочные материалы (Джонсон и Джонсон и других подобных производителей). С учетом "лечения на расстоянии" из Джонсоновских материалов я бы рекомендовал те, что не требуют специального обучения персонала и частого врачебного контроля - Инадин, Адаптик.