Diabetic foot - Синдром диабетической стопы
Сентябрь 15, 2019, 07:10:43 *
Добро пожаловать, Гость. Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Войти
Новости: Шокирован Проблемы при регистрации? Если Вы не робот - напишите модератору: ovu_short@mail.ru
 
   Начало   Помощь Поиск Календарь Пользователи Войти Регистрация  
Страниц: 1 2 »
  Печать  
Автор Тема: Нужна помощь  (Прочитано 24815 раз)
Yury
Участник турнира
**
Offline Offline

Сообщений: 25


Просмотр профиля
« : Декабрь 06, 2007, 07:00:32 »

Пациент Ф., 66 лет, диабет 2 тип, выявлен 4 месяца назад (флегмона левой стопы, выполнена резекция левой стопы, на правой стопе в области 1 плюснефалангового сустава трофическая язва). Получил полный курс лечения (вазапростан, сулодексид, меронем, далацин, реология, гипербарическая оксигенация, тиогама, комплекс современных перевязочных материалов (актисорб, промогран, эбермин...). Заживление раны вторичным натяжением.  Кровоток на артериях обеих конечностей - магистральный.
Через 1,5 месяца флегмона правой стопы - выполнено вскрытие флегмоны (15 ноября 2007).
Сейчас имеется обширная раневая поверхность на подошвенной поверхности правой стопы, с девектом кожных покровов, с явлениями некротического фасциита, целлюлита, есть грануляции, вскрыты капсулы 1,2,3,4 плюсне-фалангового суставов. Головка 1 плюсневой кости (секвестры удалены) покрыта грануляциями. На тыле стопы без воспалительных изменений.

Жду Ваших предложений.
Ю.А. Царульков
 
Записан
Gallen
Участник турнира
**
Offline Offline

Сообщений: 37


хирург


Просмотр профиля
« Ответ #1 : Декабрь 06, 2007, 07:40:16 »

Похоже на простую демонстрацию Подмигивающий Что тут советовать? Красивая нога, имхо. Продолжайте в том же духе.
Записан

Зинченко Владислав Валериевич
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #2 : Декабрь 06, 2007, 10:33:34 »

Уважаемый Юрий,

1. Возможно, Вы имеете вопросы к аудитории Форума, ответ на которые был бы помощью Вам? В таком случае сформулируйте их поконкретнее Улыбающийся

2. Что у пациента в общем и биохимическом анализах крови? Какова антибиотикотерапия (препараты, дозы, длительность)? Если в эту госпитализацию выполнялся посев - приведите, пожалуйста, его полностью.
Курит ли пациент (если да - то как проводится разгрузка стопы в момент курения?)

3. Коли кровоток магистральный - прогноз для заживления неплохой при условии ПОЛНОЙ разгрузки раны (строгий постельный режим с судном как минимум на ближайшие 2 недели) и применении атравматичных перевязочных материалов. По фото похоже, что в ране виден обнаженный хрящ головки IV плюсневой кости (возможно, обнажены и другие?). Если так - то видимо, это - основная причина сомнений "заживет ли эта рана"... Давайте попробуем решить этот вопрос общими усилиями...

4. Коли кровоток магистральный - то в первую госпитализацию, видимо, можно было не тратить деньги на вазапростан, сулодексид, реологическую терапию (а заодно на ГБО и тиогамму Улыбающийся ). А что было в посеве в первую госпитализацию?
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
Yury
Участник турнира
**
Offline Offline

Сообщений: 25


Просмотр профиля
« Ответ #3 : Декабрь 07, 2007, 10:56:47 »

1. Прежде всего интересует вопрос о хирургической тактике. Как видите на фотографиях вскрыты капсулы 1,2,3,4 плюснефаланговых суставов, отсутствует кожно-подкожный лоскут в проекции этих суставов, подвывих пальцев кпереди в плюснефаланговых суставах (резецированы сухожилия сгибателей) - вопрос о закрытии раны актуальный (даже если в последующем выполнить аутодерматопластику....то сможет ли он на этик лоскутах ходить?, может быть выполнить резекцию стопы?, артродез? ).
2. Пациент при вскрытиии флегмоны на первой стопе получал тиенам 3гр+далацин С 1800мг сутки в течении 2-х недель, затем далацин С 1800 мг/сут таблетированно в течении 3-х недель.
Вскрытие флегмоны справа - меронем 2 гр/сут+мератин 2 Р\сут 1 неделя, затем далацин 1800 мг сутки (принимает и сейчас).
Посев из раны, как ни странно, золотистый стафилококк. Пациент не курит (ранее тоже не курил). Лежит в постели, ходит на судно.
3. Комбинацию каких повязок предлагаете использовать?
4. Одна особенность - все операции можно выполнять без обезболивания! жуткая нейропатия!



Записан
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #4 : Декабрь 08, 2007, 01:50:03 »

1. Надо предоставить слово коллегам-хирургам...
Но на мой взгляд, за полное сохранение этой стопы надо бороться.
За несколько недель грануляционная ткань способна заполнить рану, и ЕСЛИ останутся обнаженными головки плюсневых костей и т.п. - резецировать их (напр, путем "виртуальной ампутации" - резекции п/ф сустава с сохранением пальца).
В отношении артродеза по поводу подвывиха суставов пальцев - улучшит ли он биомеханику? Что скажут ортопеды?
Но к сожалению, скорее всего над Вами найдется какой-нибудь начмед по хирургии, который скажет "Мы не можем лечить больного так долго - делайте ампутацию по Шопару и выписывайте!".  Злой
2. Посев из раны, как ни странно, золотистый стафилококк
Дык, ничего удивительного... Чуть ли не самый частый патоген при СДС. Только вот он чувствителен или устойчив к оксациллину/метициллину? И к чему еще устойчив?
3. Нужно что-то хорошо впитывающее, заполняющее карманы, и сильного противомикробного эффекта хотелось бы... Если есть возможность - Silvercel (или аналоги других фирм). Можно, конечно, Acticoat для тампонады (очень высокое высвобождение серебра), но это еще дороже  Грустный
Если нужно дешевле - такие раны хорошо идут на Бранолинде (или Адаптик), поверх которого - марлевая салфетка, пропитанная повидон-йодом (если нет аллергии на йод).
Может быть, у Вас есть возможности для вакуумного ведения раны? Похоже, что этой ране подошло бы. Да и к кровати пациента привязывает дополнительно  Смеющийся
4. Так это как раз характерно для нейропатической формы СДС. Вполне вероятно, что к флегмоне привело не замеченное пациентом повреждение стопы. Такие больные могут при подстригании ногтей отстричь часть пальца, наступить на кнопку босой ногой и не вынуть ее из стопы при обувании, т.к. не чувствуют боли (все - реальные случаи  Грустный )
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« Ответ #5 : Декабрь 09, 2007, 12:40:23 »

1. В плане хирургической тактики стандартная операция здесь -  трансметатарзальная ампутация, либо ампутация 1-4 п с резекцией головок 1-4 плюсневых костей (зависит от состояния 5 плюснефалангового сустава), проксимальную часть раны когда будут хорошие грануляции закрыть аутодермопастикой и на стопе вполне можно ходить. артродез исключен, честно говоря, не знаю, как можно добиться устойчивого артродеза в плюснефаланговом суставе, тем более при диабете.
Виртуальная ампутация - в принципе, если подумать то это неплохая идея. Можно первым этапом не убирать пальцы, а сделать резекцию головок, тем более они уже очень удобно торчат, потом ушить мягкие ткани над опилами тоненьким шелком, потом резецировать основания 1-4 фаланг (мобилизовать и скусить кусачками), повыдергивать сухожилия разгибателей и опять же ушить все.  тогда получится мягкотканно-кожный лоскут, на вершинке которого будут пальцы и если он контрагируется и его можно будет аккуратненько уложить чтобы пальцы не были неестественно сильно смещены к подошве, то почему бы и нет? Правда я это себе пытаюсь представить чисто умозрительно, у меня нет опыта по выполнению таких ампутаций. Неизвестно, как поведет себя стопа потом, может быть понадобится ношение специальных корректоров. чтобы пальца потом не "поехали". Олег, у вас нет более подробной информации?
В любом случае тут важна полноценная некрэктомия, надо выстричь все некрозы под латеральным кожным лоскутом на подошве, и частично его резецировать, если его кровообращение в итоге будет нарушено. И в нашем отделении мы однократно во время такой операции ввели бы 5-фторурацил, он подавляет воспалительную реакцию в ближайшие 3 дня, в ране меньше отек и соответственно меньше нарушается кровоснабжение и меньше шанс, что кожный лоскут после таких манипуляций некротизируется. (Идея принадлежит Грековой Н.М., если заинтересуетесь, опишу дозы и методику подробно)

О вакууме - на такую рану он конечно хорошо бы пошел, но очень сложно будет пленку приклеить с той стороны где пальцы, прийдется ее подрезать, сверху кусочки заклеивать и т.д. а если не будет герметичности , то толку тоже не будет. Если есть желание попробовать - простая методика, не требующая специальных аппаратов, описана в этом топике, но лучше потренировать ее для начала на небольших ранах с ровными кожными краями.

4. Хотя у пациента и нейропатия, надеюсь вы не планируете все делать в перевязочной?  Улыбающийся В операционной и свет получше,и анестезиолог на подхвате.
« Последнее редактирование: Декабрь 09, 2007, 01:01:44 от Swan » Записан
Yury
Участник турнира
**
Offline Offline

Сообщений: 25


Просмотр профиля
« Ответ #6 : Декабрь 09, 2007, 01:45:41 »

Хочу поблагодарить всех участников форума за помощь! Буду Вас информировать о ходе лечебного процесса.
Теперь вопросы:
1. Господин Удовиченко, как мне говорят представители Джонсон в Украине сильвергеля нет даже в Москве, так что подскажите из доступных аналогов, пациент может купить и достать всё.
Acticoat - хотелось бы узнать побольше...Ваш опыт применения.
Также очень хотелось бы прочитать больше о "виртуальной ампутации"...это официальное название операции?Улыбающийся
2. Господин Swan, если Вам не сложно, то опишите методику применения 5-фторурацила. Опробывали ли Вы ее клинически, противопоказания...

О вакуум-терапии я уже поднимал вопрос на этом форуме, однако помочь выйти на связь с компаниями производителями (представителями, магазинами..) никто не захотел...Хотя у пациента есть возможность обеспечить себя и такой аппаратурой.   На мои электронные запросы фирмы производители почему то не отвечают. Если у кого то есть возможность посодействовать в приобретении аппаратуры, буду очень признателен (может даже и б/у).
Методика в аттаче интересна, однако учить весь коллектив не хочется, конкуренция:)

И еще вопрос, как бы наперед. Где посоветуете протезировать пациента, если все будет ок (хотелось компьютерную плантограмму с рассчетом сил давления....), сразу изготовить несколько пар обуви..

Записан
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #7 : Декабрь 09, 2007, 03:24:09 »

...как мне говорят представители Джонсон в Украине сильвергеля нет даже в Москве, так что подскажите из доступных аналогов, пациент может купить и достать всё.
Acticoat - хотелось бы узнать побольше...Ваш опыт применения.
Не знаю, не знаю... Смеющийся В Москве мы пока перебоев не ощутили... Точное название - Сильверсель (Silvercel).
Аналоги этой повязки есть у разных фирм. Например, Aquacel-Ag от Convatec (но кажется, серебра там меньше). У Джонсона есть еще Промогран с серебром (Prisma), но доза серебра там намного меньше, чем в Silvercel.
Правда, я не призываю к использованию какого-то одного вида материала: Prisma тоже, наверное, подойдет, если рана уже в стадии грануляции.

В отношении Acticoat (http://www.smith-nephew.com/investors/portfolio/wound-Acticoat.html): в этой повязке серебро в другом виде (нанокристаллическое), и его выделение в рану - выше, чем у других повязок (кажется, есть соотв.слайд в моем "отчете" о 5-м Конгрессе по диабетической стопе в мае 2007 года - на этом форуме в разделе "Конференции"). Но в России, кажется, зарегистрирован лишь один вид этой повязки - более всего напоминает серебряную фольгу, и для глубоких ран не очень подходит. Есть еще Acticoat absorbent - он оптимален для полостей.
Личный опыт (с "фольгой") - небольшой, но хороший (может победить микробов там, где другие повязки не справились). Только стоимость - 32$ за листок примерно 10 х 15.  Крутой
Кстати, у этой же фирмы есть еще Iodosorb (кадексомер-йод) в виде пасты и листовой повязки, но он тоже еще не зарегистрирован в России. Выделяет йод и очень много отделяемого впитывает в себя.
Паста была бы хороша для такой раны. Личный опыт (небольшой) - тоже положительный.
Цитировать
Также очень хотелось бы прочитать больше о "виртуальной ампутации"...это официальное название операции?Улыбающийся
Так она называлась в докалде д-ра Calabrese (www.cnsdiabetes.com) на 1-м Московском конгрессе по диабетической стопе (2005). Идея - в удалении плюсне-фалангового сустава без ампутации пальца. Хотя остающийся палец как бы бесполезен биомеханически, это вмешательство психологически лучше переносится пациентом, и в целом менее радикально, а значит - более обширная часть стопы будет оставлена пациенту  Смеющийся
Более официальное название - наверное, "резекция плюсне-фалангового сустава".

О вакуум-терапии без применения фирменных устройств подробно рассказывала Юлиана (Swan) в соотв.разделе. Коммерческие приборы поставляются фирмой KCI (опять же, ссылка дана в том разделе), а сейчас на этот рынок выходит Smith&Nephew. С их представителями в Москве (возможно, в Киеве) уже можно говорить на эту тему.
О вакууме - на такую рану он конечно хорошо бы пошел, но очень сложно будет пленку приклеить с той стороны где пальцы, прийдется ее подрезать, сверху кусочки заклеивать и т.д. а если не будет герметичности , то толку тоже не будет.
В отношении герметизации в области пальцев - а может быть, пальцы тоже оставить под герметизирующей пленкой, и приклеить ее к коже на тыльной стороне стопы? (впрочем, у меня здесь опыта нет, так что это - мнение дилетанта  Строит глазки )
« Последнее редактирование: Декабрь 09, 2007, 03:25:50 от udovichenko » Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
grekova
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 87


Просмотр профиля
« Ответ #8 : Декабрь 09, 2007, 10:46:08 »

Привет всем. Если бы мне пришлось  решать вопрос о дальнейшей хирургической тактике у этого пациента, я бы рассуждала следующим образом. Больной оперирован 24 дня назад. Стабилизировать раневой процесс за это время не удалось. Арсенал почти исчерпан. В ране постоянно появляется вторичный некроз, распространяясь латерально, к 5 плюсневой кости и проксимально, по направлению к пяточной кости по п\клетчатке, подошвенному апоневрозу .В настоящее время имеется также гнойный артрит и наверняка контактный остит суставных поверхностей костей 1-4 плюсне-фаланговых суставов. Кроме того, под латеральным кожно-фасциальным лоскутом отчетливо видны некротические ткани, причем граница некроза, наверняка распространяется на 1-1,5 см латеральнее основания лоскута, до  проекции 5 плюсневой кости и 5 плюсне-фалангового сустава. Болезненностью при пальпации это не проверишь, т.к. имеются выраженные сенсорный расстройства. Границу некроза можно выявить только продлевая имеющийся разрез клюшкообразно, под основанием пальцев, поперек подошвы по направлению к основанию 5 пальца, одновременно отворачивая и отсепаровывая лоскут до тех пор, пока не появятся здоровые ткани. Таким образом, в настоящее время безусловно показана некрэктомия в операционной  под наркозом или под спинальной анестезией. Некроз капсул п\ф суставов никогда не бывает локальным.Он будет продолжаться до тех пор, пока пока вся капсула не превратится в серо-зеленый "кисель". А тогда появится клиника параартикулярных флегмон всех 4 п\ф суставов. Может быть последовательно, может быть одновременно. Это проявится краснотой и отеком на тыле основания пальцев. Деструкция капсулы 5 п\ф сустава близка и неизбежна. Таким образом, следует второй вывод: безусловно показана ампутация дистальных отделов стопы, т.е.- всех пальцев с резекциеей головок плюсневых костей.
Несколько соображений по технике некрэктомии. ОБЯЗАТЕЛЬНО резецировать подошвенный апоневроз тщательнейшим образом до мышечной ткани. Причем латеральный и проксимальный срез его ушить, погрузить подкожно-мышечными кетгутовыми узловыми швами по всему периметру раны, чтобы он не был виден в ране. Иначе, снова будет его продолженный некроз. К клюшкообразному поперечному разрезу  обязательно добавить рассечение основной раны проксимально, к пятке, т. к. видно, что некроз распространяется под кожей почти до места прикрепления подошвенного апоневроза в пяточной кости. Протянете с некрэктомией здесь - получите контактный остит пяточного бугра, придется деласть его плоскотную резекцию.
Закончить операцию целесообразно ушиванием мягких тканей над опилами плюсневых костей, желательно, чтобы это была вначале надкостница, затем мышцы с грануляциями с подошвенной стороны, кожа и п\клетчатка с тыльной стороны. Потом, даст Бог, сделаете пластику подошвенной раны дерматомным лоскутом средней толщины в сочетании с вторичными швами. Будет он прекрасно на этом лоскуте ходить. Мы в этом убеждены. (опыт более 100 пациентов). Жалаю успеха. Если есть вопросы с удовольствием отвечу. Относительно вакуума. Мы бы, конечно, после всего того, о чем я писала, сделали бы вакуум в нашей модификации на сформированную рану прямо в операционной. Нужен только централизованный вакуум или компрессор от бытового холодильника, трубки от капельниц, стерильный поролон и липкая пленка для операционного поля. Юлиана выложила методику, так по-моему. Попробуйте применить. Для вакуума противопоказаний нет.
« Последнее редактирование: Декабрь 09, 2007, 10:56:25 от grekova » Записан

C уважением, Грекова
podo
Гость
« Ответ #9 : Декабрь 09, 2007, 11:11:38 »

"В любом случае тут важна полноценная некрэктомия, надо выстричь все некрозы под латеральным кожным лоскутом на подошве, и частично его резецировать, если его кровообращение в итоге будет нарушено."
"обязательно добавить рассечение основной раны проксимально, к пятке, т. к. видно, что некроз распространяется под кожей почти до места прикрепления подошвенного апоневроза в пяточной кости."
Да...Добавить нечего.Всё очень полно...
Может,попробуйте после всего этого повязки с мазью Вишневского...
С Ув.Сергей Жуковский
Записан
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #10 : Декабрь 10, 2007, 12:35:28 »

... Больной оперирован 24 дня назад. Стабилизировать раневой процесс за это время не удалось...
Действительно состояние раны за это время не улучшилось?
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
Yury
Участник турнира
**
Offline Offline

Сообщений: 25


Просмотр профиля
« Ответ #11 : Декабрь 10, 2007, 12:07:42 »

О состоянии раны - положительная динамика конечно есть, появились грануляции, некротический процесс стабилизирован.

Насчет перевязок...буду крепить медпредов...

Вакуум-терапия: как я понимаю представительства KCI и Блускай в странах СНГ нет, может у кого-то есть выход на зарубежье и возможность приобрести его там?
Если не выйдет купить, будем пытаться мастерить аппарат сами. Здесь прозвучала идея использования компресора от холодильника, если Вас не затруднит, то точнее, что куда подключать и как контролировать разряжение.

И еще насчет перевязочного материала. У меня есть предложение ко Всем посетителям и модераторам сайта... Для меня было достаточно сложно разобраться в арсенале перевязочных материалов+ тот факт что на Украине, наверное, представлен только 1% от всех имеющихся. Может совместными усилиями создать своднуюю таблицу, в которой будут указаны фазы раневой болезни (например, поверхностная язва..., некрозы, степень экссудации, глубина), и какие перевязочные материалы можно применять (от самых доступных, до современных), с личным мнением (ОБЯЗАТЕЛЬНО!) о данном материале (ИМХО), ссылками на дилерские структуры или представительство. 

Еще раз хочу поблагодарить за помощь. Продолжаем спасение ноги.

 
Записан
grekova
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 87


Просмотр профиля
« Ответ #12 : Декабрь 11, 2007, 11:04:26 »

 Здравствуйте, уважаемые коллеги. Позвольте реплику.
"...некротический процесс стабилизирован".
Нечеткая оценка. Некроз в ране либо имеется (тогда его надо немедленно иссекать ), либо его нет (тогда рану надо закрывать пластически). Кстати,
"...вскрыты капсулы 1,2,3,4 плюсне-фалангового суставов".
Это тоже некроз, причем, учитывая длительность процесса, некроз не только капсул, но и суставных поверхностей,   + гнойный артрит.
Мне кажется, что без некрэктомии и экзартикуляции пальцев здесь не обойтись.
Записан

C уважением, Грекова
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #13 : Декабрь 11, 2007, 11:32:25 »

...Может совместными усилиями создать своднуюю таблицу, в которой будут указаны фазы раневой болезни (например, поверхностная язва..., некрозы, степень экссудации, глубина), и какие перевязочные материалы можно применять (от самых доступных, до современных), с личным мнением (ОБЯЗАТЕЛЬНО!) о данном материале (ИМХО), ссылками на дилерские структуры или представительство. 

Какие-то глюки на сайте...
Вчера выкладывал ответ на эту цитату.
В общем, предлагаю раздел по повязкам из нашей книжки "Диабетическая стопа" (Москва, 2005).
Надеюсь, что глюки пройдут, и я смогу выложить его на сайт в эл.виде
Ура, получилось!

Там, правда, не описаны некоторые суперсовременные повязки...
Возможно, это не истина в последней инстанции, но для завязки разговора Улыбающийся
Вы сами также можете создать несколько тем по разным классам перевязочных материалов (Альгинаты, Гидроколлоиды, ...) для того, чтобы можно было делиться своим опытом применения в разных ситуациях.
« Последнее редактирование: Декабрь 12, 2007, 11:00:09 от udovichenko » Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« Ответ #14 : Декабрь 12, 2007, 10:15:19 »

Олег, мне казалось что я видела уже вложение под вашим постом, а сейчас его нет.

Юрий, таблица такая - дело неплохое, попробуем создать.
По поводу 5-фторурацила - клинически мы опробовали, положительный опыт есть, но в вашем случае он противопоказан, так как а)проводится выжидательная тактика, б)высокий риск сепсиса.

Ждем ваших сообщений о ходе лечения
« Последнее редактирование: Декабрь 12, 2007, 10:21:02 от Swan » Записан
Страниц: 1 2 »
  Печать  
 
Перейти в:  

Powered by MySQL Powered by PHP Powered by SMF 1.1 RC2 | SMF © 2001-2006, Lewis Media Valid XHTML 1.0! Valid CSS!