Diabetic foot - Синдром диабетической стопы
Июнь 24, 2024, 07:18:10 *
Добро пожаловать, Гость. Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Войти
Новости: Шокирован Проблемы при регистрации? Если Вы не робот - напишите модератору: ovu_short@mail.ru
 
   Начало   Помощь Поиск Календарь Пользователи Войти Регистрация  
Страниц: 1
  Печать  
Автор Тема: Определение критической ишемии  (Прочитано 32763 раз)
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« : Январь 24, 2007, 11:08:01 »

В Международном соглашении по диабетической стопе от 1999 г. дано следующее определение (стр. 17)
Ишемические боли в покое, требующие регулярного обезболивания в течение более чем 2 недель
И/или
Язва или гангрена в области стопы или пальцев при систолическом давлении на тибиальных артериях <50 мм рт ст, в области большого пальца < 30 мм рт ст

В книге «Диабетическая стопа», Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. 2005 г. (хорошей книге, кстати, помещу в Usefull links ссылку, где ее можно приобрести) дается определение Luther M от 1997 г. Критическая ишемия ставится при наличии одного из следующих проявлений: (стр 19)
1.   Ишемическая боль покоя и АД на тибиальной артерии в положении лежа < 40  на артерии большого пальца < 30 мм рт ст, отсутствие или сглаженность пульсовой волны на УЗДГ
2.   ограниченый некроз – язва или локальная гангрена и АД на тибиальной артерии в положении лежа < 60  на артерии большого пальца < 40 мм рт ст, отсутствие или сглаженность пульсовой волны на УЗДГ
3.   некроз, распространяющийся на область плюсны и те же самые цифры АД - на тибиальной артерии в положении лежа < 60  на артерии большого пальца < 40 мм рт ст, отсутствие или сглаженность пульсовой волны на УЗДГ

Обычно ишемические боли в покое у больных СД бывают очень редко, чаще стоит задача определения критической ишемии при наличии язвы или гангрены. Так при каком давлении ставится критическая ишемия, и ставится ли она, если давление, например, выше 40, но есть сглаженность пульсовой волны?

Также в определении критической ишемии используется ЛПИ ниже 0,6 либо 0,5 по разным источникам и ТсрО2 ниже 20 мм. Какой критерий вы считаете более надежным?
« Последнее редактирование: Январь 24, 2007, 11:31:10 от Swan » Записан
bregva
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 189


Просмотр профиля
« Ответ #1 : Январь 25, 2007, 12:09:05 »

Трудно сказать, если пользуешься только ненадежными критериями.
Скорее всего, по кислороду...
Записан

Бреговский Вадим Борисович
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #2 : Январь 25, 2007, 01:50:15 »

Юлиана, большое спасибо за добрые слова о нашей книжке  Строит глазки
И за рекламу  Веселый

Мне кажется, что авторы названных консенсусов, исходили из того, что КИ должна определяться не только низким давлением, но и наличием симптоматики (ишемические боли покоя или некрозы тканей). Может быть, авторы хотели ввести защиту от ошибочных измерений давления, но это лишь мои догадки.

С другой стороны, они говорят о том, что клиника должна быть подтверждена объективно (давлением и т.п.). Не исключено, что уровень давления был использован в этих консенсусах просто как общедоступный метод.

Наверное, в зависимости от того, чем располагает конкретный врач, он может использовать тот или иной метод - они в общем рассматривются как взаимозаменяемые. Но помним, что ЛПИ может завышаться (склероз Менкеберга), а tcpO2 - занижаться из-за воспалительного отека. Значит, пальцевое давление - самое надежное  Смеющийся

Сглаженность пульсовой волны - все же очень  ненадежный показатель, его сложно однозначно определить (какая волна сглаженная, какая - нет). Если давление выше 40 (но ЛПИ, скажем, ниже нормы - напр, 0,7), то можно говорить о прищнаках ишемии, но не критической...
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« Ответ #3 : Январь 25, 2007, 10:43:35 »

Интересный опрос!
Насчет книги -  нам пора учиться разговаривать на том языке, на котором разговаривает весь мир, так что это не реклама )

Такой критерий как боли в покое и некрозы тканей, я так понимаю, пришел от определения критической ишемии при атеросклерозе. Там действительно - это конечная стадия заболевания. Но при диабете боли в покое встречаются очень редко, а язвы довольно часто, причем причина их появления - не всегда крайняя степень ишемии. Соответственно, приходится преимущественно ориентироваться на какие-то другие критерии - инструментальные, например.

Кстати, при артериальной гипертензии на что вернее ориентироваться - на ЛПИ или на давление? Давление на тибиальных артериях будет завышено, или ЛПИ занижен?
« Последнее редактирование: Январь 25, 2007, 10:48:44 от Swan » Записан
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #4 : Январь 25, 2007, 11:30:24 »

Но при диабете боли в покое встречаются очень редко, а язвы довольно часто, причем причина их появления - не всегда крайняя степень ишемии. Соответственно, приходится преимущественно ориентироваться на какие-то другие критерии - инструментальные, например.
Ну, предлагается ведь в качестве клинического проявления рассматривать  как боли, так и язвы - что есть в наличии... Но инструментальное подтверждение нужно, чтобы доказать, что язва связана именно с ишемией (да и при болях - бывают ведь разные типы болей, способные имитировать ишемические боли покоя)
Кстати, при артериальной гипертензии на что вернее ориентироваться - на ЛПИ или на давление? Давление на тибиальных артериях будет завышено, или ЛПИ занижен?
Честно, не знаю, хотя сам на эту тему много думал... Если "проталкивание" крови через стеноз при гипертензии способно компенсировать плохую проходимость сосуда - тогда давление надежнее отражает кровоснабжение тканей... Если это лишь наши домыслы - то индекс лучше.
Может быть, кто-нибудь встречал публикации на эту тему?  Непонимающий
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
Ivan Eroshkin
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 51


Просмотр профиля
« Ответ #5 : Март 24, 2007, 12:42:27 »

Люди! Наверное надо разобраться что первично: ишемия или рана (язва/гангрена). Или на фоне пограничного состояния возникновение раны и воспаления ведет к т.н. "критической ишемии"… Непонимающий
« Последнее редактирование: Март 24, 2007, 12:45:16 от Ivan Eroshkin » Записан
Vladimir
Странствующий рыцарь
*
Offline Offline

Сообщений: 5


Не меняемся.


Просмотр профиля
« Ответ #6 : Март 28, 2007, 12:54:29 »

Что касается кр.ишемии.Хотелось бы уточнить о какой зоне мы говорим ? И в понятие критической ишемии  при СД включаем ли  проксимальные отделы конечности с атеросклерозом различной степени и протяжённости.Синдром Менкеберга  меняет  физику потока крови при СД. А как же быть с атеросклерозом периферических сосудов /без СД/?Я веду к тому ,что  коль говорим о ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЕ, то в критериях он толжен обязательно фигурировать.Т.е  пусть будет кр.ишемия /украли у атеросклероза н/к-тей/ ,но с указанием на диабет и сегмент.И позвольте  сен-сеи предложить вам глупенький  и безграмотненький вопрос от  обще-ургентного хирурга:это  один вид ишемии или нет? И всегда ли мы имеем  картину CДC при критической ишемии за счёт поражения дальних проксимальных сегментовсосудов? А вообще CД.C достал капитальн.Всё больше и больше преследует звук Джигли.Поэтому и пришёл к ВАМ!!! И мне у ВАС нравится...пока.Учите. Смеющийся Строит глазки
Записан

Учите общего хирурга.
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #7 : Март 29, 2007, 09:36:58 »

Уважаемый Владимир, спасибо за добрые слова  Веселый
Я не претендую на истину в последней инстанции, но на мой взгляд оно вот как:
* СДС не тождественнен ишемии конечности (нейропатическая форма - язвы/раны/флегмоны с полноценным кровотоком - встречается более чем у половины больных).
* Критическая ишемия при СД не радикально отличается от обычной (у больных без диабета), т.к. причина и той и другой - атеросклероз, просто при СД он имеет ряд особенностей.
* Критическая ишемия при СД тоже имеет ряд особенностей:
- некроз кожи может развиваться при менее выраженной ишемии (проблемы с репарацией и предрасположенность к инфекциям при СД)
- Артериосклероз Менкеберга, не препятствуя серьезно кровотоку, но делая сосуды ригидными, приводит к завышению ЛПИ.
Поэтому критерием (но не единственным - см. предыдущие посты) КИ при диабете считают ЛПИ<0.6 (а без СД - кажется, 0,4), но в целом диагностика и лечение КИ аналогичны.
Так получилось, что атеросклеротическое поражение сосудов при СД можно назвать "диабетической макроангиопатией", а можно - имеющим место при СД атеросклерозом. Но от того, как мы назовем, лечение не изменится. Поэтому видимо, нет явных основний вводить понятие какой-то особой нозологической формы - "диабетической критической ишемии".
* По определению СДС в узком смысле, это "инфекция, язва или деструкция глубоких тканей на фоне нейропатии или ангиопатии...", поэтому критическая ишемия без некрозов кожи - как бы не СДС (и классификация Фонтейна здесь вполне действует - это ХАН III, но не ХАН IV).
* В отношении проксимальных / дистальных артерий - возможны разные варианты поражения, нет четких границ. В целом у больных с недавно возникшим СД,  но давним атеросклерозом характерно проксимальное поражение, для атеросклероза, текущего на фоне СД - характерны дистальные поражения. Но в конечном итоге, даже при проксимальном атеросклерозе, страдают в первую очередь дистальные отделы конечности (некрозы ведь акральные  Шокирован )

P.S. Уважемый Иван Анатольевич,
исходно ведь шла речь не о локальной ишемии (в области язвы), а об исследовании магистральных артерий. Поэтому здесь, мне кажется, применимы стандартные ангиологические подходы и поэтому общечеловеческое определение КИ работает и при СД. При этом известно, что воспаление и отек приводят с сдавлению сосудов на стопе, усугубляют ишемию (может быть даже вторичная критическая ишемия пальца как осложнение нейропатической язвы у его основания, но это редко). Особенно искажаются воспалением результаты tcpO2 (но возможно, в этой ситуации метод отражает не истинное увеличение ишемии, а просто искажаются его значения...).
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« Ответ #8 : Апрель 02, 2007, 12:37:27 »

Насколько я понимаю, выставление критической ишемии - это вопрос, определяющий дальнейшую тактику. При атеросклерозе, если невозможно проведение реконструктивной операции, показана ампутация и все.
Соответственно в определении критериев критической ишемии естественно оттолкнуться от неудачи консервативного лечения и частоты ампутаций и взять за пороговый тот уровень давления или ЛПИ, выше которого частота ампутаций где-нибудь 90%.
Как раз мне попался автореферат Гурьевой Ирины Владимировны, где в научной новизне сказано, что "Впервые определено понятие критической ишемии при синдроме диабетической стопы."
 
Цитата из автореферата

полный текст автореферата взят здесь:
www.diabet.ru/foot/dissert/ref_diss.htm

Цитировать
Понятие хронической критической ишемии включает либо наличие ишемической  боли покоя, либо поражение тканей в результате ишемической язвы или  гангрена (3 и 4 стадия хронической артериальной недостаточности)  (Международное соглашение, 1992). В то же время изучение контингента  больных с нейроишемическими язвами при диабете показывает, что язвы могут  присутствовать при любой стадии ишемии, которая у больных диабетом может  быть трудно определима вследствие нейропатии. Таким образом, особенно  актуальным является определение прогностических факторов исхода  нейроишемических язв, которые помогут уточнить понятие критической ишемии  при сахарном диабете. Критерием, разграничивающим умеренную и тяжелую  степени нарушения магистрального кровотока, явился плече-лодыжечный индекс  со значением Ј 0,4. При этом риск ампутации выше лодыжки возрастал в 4  раза (ОР = 4,3). В связи с возможностью медиокальциноза тибиальных артерий  его прогностическая значимость не столь высока по сравнению с ТсрО2. Показатель ТсрО2 показал наилучшую  прогностическую значимость для исхода  нейроишемических язвенных дефектов как для заживления (первичного и с  малой ампутацией) при значении > 35 мм рт.ст., так и для больших ампутаций  при значении Ј 20 мм рт.ст. Нарастание глубины язвы и степени нарушения  магистрального кровотока и/или снижения ТсрО2 увеличивали вероятность  большой ампутации. Увеличение вероятности ампутации до 30% наблюдалось уже  при сочетании язвы 3 ст. и ТсрО2  = 20-40 мм рт.ст. и достигало 72,7% при  сочетании язвы 4 ст. и ТсрО2 < 20 мм/рт.ст. В работе продемонстрирована тенденция ухудшения локальной оксигенации кожи  по мере увеличения стадии язвы (степени инфекции), так и присоединения  ишемии. Все ампутации как выше, так и ниже лодыжки у больных с  нейроишемическими и нейропатическими язвами выполнены при более низком  уровне ТсрО2.

Что меня заинтересовало. Во первых ТсрО2< 20 мм/рт.ст. и язва 4 ст - и тем не менее в 26% случаев дело обошлось без высокой ампутации.  Видимо в этих 26% случаях, как писал выше О.А. Удовиченко - ТСРО2 оказался занижен в результате инфекции (в приведеной цитате указывалось на прямую связь  ТсрО2 и степени язвы). Я так понимаю, это то, о чем говорил Иван Анатольевич, когда писал
Цитировать
Люди! Наверное надо разобраться что первично: ишемия или рана (язва/гангрена). Или на фоне пограничного состояния возникновение раны и воспаления ведет к т.н. "критической ишемии"…
Наверно как раз ЛПИ помог бы отдифференцировать эти состояния, он-то не связан с степенью воспаления. Если ЛПИ высок - то  ТсрО2 скорее всего занижено.
Жаль, что нет прямой цифры по частоте ампутаций при ЛПИ ниже 0,4, есть ОР. Зато есть интересная для меня цифра по частоте медиакальциноза при нейроишемической форме порядка 19% (медиакальциноз завышает ЛПИ)  - мне казалось, он встречается намного реже, но видимо мне это казалось потому, что мы его никогда прицельно не искали ))).

Что касается поражения преимущественно проксимальных или дистальных артерий, как писал Vladimir. Критическая ишемия, в принципе, это состояние, когда в результате сужения магистрального сосуда, давление в его дистальном конце снижается настолько, что оно уже не может протолнуть кровь дальше через микроциркуляторное русло. Для выставления критической ишемии нам важен итог -  давление на тибиальной артерии. Слишком маленькое - ампутация.  А на каком уровне сосуд сужен - это имеет значение уже для уточнения уровня ампутации. Так что вид ишемии тут один. А в диагнозе мы все равно в любом случае указываем и диабет и сегмент.

РЫ: У нас в отделении, кстати, сложилось такое суъективное мнение, что стеноз на уровне бедренных артерий более 70% - наверняка ампутация. А в отношении наличия стенозов и окклюзии артерий голени риск ампутаций высок, но может и получится обойтись без нее. Мнение сугубо субъективное и ни на что не претендующее, но тем не менее сложилось. ))))

ЗЫ2: Интересно, насколько часто у больных СД встречается ЛПИ ниже 0,4 при отсутствии некрозов кожи. Кто-нибудь встречал такие исследования? Это должны быть исследования по группам риска образования язвы или инфекции. Вообще, если такие больные есть, то это скорее ситуация, как я понимаю, когда вместо тибиальной артерии кровоснабжение на себя берет другой сосуд (а давление мы меряем только на тибиальной).
« Последнее редактирование: Апрель 02, 2007, 02:05:00 от Swan » Записан
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« Ответ #9 : Апрель 02, 2007, 01:49:36 »

Еще один интересный рисунок.
На рисунке изображена схематическая оценка, основанная на отдельных сообщениях, вероятности заживления язвенных дефектов стоп и малых ампутаций по отношению к давлению в тибиальных артериях, давлению в артериях большого пальца и чрескожному давлению кислорода (ТсРO2).

[ IMAGE NOT SHOWN - GUESTS CANNOT VIEW ATTACHED IMAGES ]

Взято отсюда
http://www.critical.ru/DiaSchool/index.php
Записан
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #10 : Апрель 02, 2007, 06:20:36 »

РS: У нас в отделении, кстати, сложилось такое суъективное мнение, что стеноз на уровне бедренных артерий более 70% - наверняка ампутация.

PS2: Интересно, насколько часто у больных СД встречается ЛПИ ниже 0,4 при отсутствии некрозов кожи. Кто-нибудь встречал такие исследования? Это должны быть исследования по группам риска образования язвы или инфекции.

Если можно - мои комментарии в обратном порядке (с конца)  Смеющийся
Больной с ЛПИ <0,4 может, наверное, какое-то время существовать без некрозов кожи (хотя статистики я не встречал. Возможно, меня поправят ангиохирурги).  Вопрос - как долго... Ведь при КИ состояние конечности таково, что малейшее поврждение кожи выливается в незаживающую рану, некротический участок. Но если повезет, и повреждений кожи не будет - будет просто клиника ХАН III (ишемические боли, физикальные признаки, ишемический отек конечности и т.п.).

Насчет стеноза >70% на бедренных - многое ведь зависит от коллатеральной сети. Если она хорошо развита кровоток может быть хорошим и при более выраженном стенозе (ведь менее 50-70% - они вообще не меняют существенно гемодинамику).

Цитировать
При атеросклерозе, если невозможно проведение реконструктивной операции, показана ампутация и все.

Я встречал прямо противоположное суждение (кажется, одно из определений КИ): это состояние, которое при отсутствии реваскуляризации создает реальную угрозу ампутации в ближайшие 6 мес.
Еще один немаловажный фактор риска ампутации - желание хирурга ампутировать. Поэтому статистика здесь может быть ненадежной. Наверное, доля заживших - это более надежный показатель, чем доля ампутированных.
Я не очень хорошо помню текст диссертации ИВ Гурьевой, но возможно, что 26%, которые обошлись без ампутаций, не зажили полностью, а просто были отпущены (и продолжали жить с этой раной или сухим некрозом пальца). (Но может быть, если у Вас текст перед глазами - Вы меня поправите...)
В любом случае, согласитесь, в практике каждого хирурга есть ряд таких пациентов, которые живут с сухим некрозом достаточно долго.
Еще одно важное приложение графика, приведенного Юлианой (в след.посте) - вероятность заживления раны после малой ампутации. Значит, если мы оценили кровоток на дистальных отделах конечности - можем судить, каковы шансы на успех, если попробуем обойтись малой ампутацией в этих условиях. (Правда, было бы 0 и 100% - было бы все легко. А так - если шансы заживления после малой ампутации - 40%, это что, сразу показание к высокой Непонимающий )
Но в общем, все равно - им нужна реваскуляризация, т.к. если ее нет, то вероятность плохого исхода очень высока.
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« Ответ #11 : Апрель 02, 2007, 11:18:49 »

Цитировать
В любом случае, согласитесь, в практике каждого хирурга есть ряд таких пациентов, которые живут с сухим некрозом достаточно долго.
У нас , кстати, тоже прижилась такая тактика - купировали перифокальное воспаление, провели консервативную терапию, научили больного перевязываться и отпустили домой. А буквально лет пять назад - предлагали ампутацию как единственное лечение.
Записан
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« Ответ #12 : Апрель 08, 2007, 03:40:30 »

Сообщение от michmed (ниже) и последующие, касающиеся обсуждения этого случая перенесены в тему "Ампутация по поводу влажной гангрены"

Буквально сегодня выполнил ампутацию на уровне н\3 бедра в экстренном порядке.СДII, декомпенсация(гликемия 17,4 при поступлении).
Пальпаторно на бедренной и подколенной артериях пульсация, очень, очень хорошая. Дуплекс - оклюзия ниже подколенной...
На операции просвета в бедренной артерии - НЕТ! Сплошь бляшки(даже рискнул зажим приоткрыть, кровотока нет)   
Записан
mizin1
Участник турнира
**
Offline Offline

Сообщений: 37


Просмотр профиля
« Ответ #13 : Август 24, 2010, 06:45:41 »

По рекомендации Олега Викторовича пишу пробное сообщение, чтобы появилась возможность создать новую тему. Пока нет такой кнопки.
Записан
Страниц: 1
  Печать  
 
Перейти в:  

Powered by MySQL Powered by PHP Powered by SMF 1.1 RC2 | SMF © 2001-2006, Lewis Media Valid XHTML 1.0! Valid CSS!