Отчет: 7th scientific meeting of the DFSG (11-13 September 2008, Lucca, Italy)

[udovichenko]

11-13 сентября 2008 года в горах Италии проходила ежегодная конференция Европейской рабочей группы по диабетической стопе (Diabetic Foot Study Group, DFSG). В работе конференции принимали участие более 200 врачей, медсестер, подиатров и иных специалистов из Европы и других регионов мира - Северной и Южной Америки, Азии, Африки, Австралии и Новой Зеландии.
Из наших форумлян следует отметить участие следующих товарищей:
Swan (устный доклад)
Bregva (устный доклад)
светлана (постер)
nadezda (постер)
Галина Страхова (постер)
Evgeniya Bublik (oral poster)
udovichenko (oral poster)
grekova
Всего в российской делегации было 20 человек (14 из Москвы, 2 из Санкт-Петербурга, 4 из других городов). Что особенно приятно – участие в конференции DFSG становится более доступным не только для жителей столиц.

Наиболее интересными среди зарубежных докладов показались следующие темы (в скобках – ссылки на номер доклада или постера; увидеть оригинальный текст можно на http://www.dfsg.org/, выбрав слева “DFSG Meeting 2008” => Abstracts.:
1. Диагностика остеомиелита (проблема: не любой костный дефект на рентгенограмме является остеомиелитом)
По данным Hohnjec et al. (Словения, OP10), оценка уровней С-реактивного протеина и лейкоцитов в диагностике остеомиелита неинформативны.
В работе Ryden и Persson (Швеция, O9) было установлено, что у больных с остеомиелитом, вызванным золотистым стафилококком, в крови обнаруживаются антитела к белку стафилококка, обеспечивающему адгезию микроорганизма к костной ткани (bone binding protein), причем при стафилококковой инфекции мягких тканей стопы и при других стафилококк-индуцированных заболеваниях такого повышения уровня антител не происходит. Авторы предлагают использовать этот показатель как маркер остеомиелита у больных с диабетическими язвами, инфицированными золотистым стафилококком.

2. Проблема распространенения метициллин-резистентного золотистого стафиллококка (MRSA) и других резистентных микроорганизмов.
В докладе Lo и соавт. (Великобритания, O11) описаны меры, предпринятые в кабинете «Диабетическая стопа» для снижения распространенности MRSA. В 2002 г микроорганизм выявлялся у 33.3% больных с диабетическими язвами, но к 2007 г этот показатель был снижен до 15%. Основные направления борьбы с ним включали строгое соблюдение правил асептики и антисептики (правильное мытье рук персонала, уменьшение соприкосновений между руками персонала и кожей/раной пациента при перевязках (“non-touch technique”)), а также использование новых алгоритмов выбора антибиотиков и постоянный контакт клиницистов и микробиологов.
Musgrove и соавт. (Великобритания, O10) представили результаты ежегодных анализов «микробного пейзажа» у пациентов их клиники. С 2002 по 2007 г частота выявления MRSA немного возросла (с 10 до 15% всех пациентов). При этом факторы риска MRSA-инфекции стали иными: если ранее наличие этого микроорганизма можно было предполагать у пациентов с длительными госпитализациями и множественными курсами антибиотикотерапии в анамнезе, то в настоящее время нет достоверной ассоциации между этими факторами и риском MRSA. Аналогично, в 2002 г фактором риска было применение у пациента фторхинолоновых антибиотиков. В настоящее время такая ассоциация не обнаруживается, хотя авторы верят, что ограничение применения фторхинолонов помогло им сдержать рост распространения MRSA.

3. Проблемы доказанности эффекта различных методов лечения СДС.
В постерном докладе Hawke и Burns (Австралия, P64) приведены результаты кохрейновских обзоров (высококачественных обзоров литературы, выполненных по специальной методике), касающихся методов лечения диабетических язв и других поражений нижних конечностей.
Ниже приведены основные выводы этих обзоров:
1998. Пероральные препараты цинка в лечении артериальных и венозных язв – Нет доказательств эффективности
1998. Применение витамина Е в лечении перемежающейся хромоты - Не получено доказательств эффективности
1999. Лазерное излучение в лечении венозных язв – Нет доказательств эффективности
2000. Компрессионная терапия для профилактики рецидива венозных язв – Не обнаружено достаточно качественных исследований
2000. Методы разгрузки стопы в профилактике и лечении диабетических язв – Ортезы стопы (ортопедические стельки) способны предотвращать язвы
2001. Компрессионная терапия в лечении венозных язв – Компрессия повышает вероятность заживления
2001. Обучение пациентов с целью предотвращения трофических язв – Обучение способно снижать риск язв/ампутаций
2002. Некрэктомия при лечении диабетических язв – Гидрогели способствуют более быстрому заживлению, чем стандартная практика.
2003. Повязки и препараты для местного применения с обезболивающим действием в лечении венозных язв – Крем EMLA снижает боль при обработке раны
2004. Гипербарическая оксигенация для лечения хронических ран – Некоторое снижение риска ампутации у пациентов, получавших ГБО [Обзор подвергался критике за неверный выбор конечной точки: риск ампутации определяется не только состоянием пациента, но и решением хирурга – Прим. перев.]
2006. Содержащие серебро повязки и препараты для местного применения в лечении диабетических язв - Не обнаружено достаточно качественных исследований
2006. Тренировочная ходьба под наблюдением инструктора и без наблюдения инструктора в лечении перемежающейся хромоты – Наблюдение повышает эффективность.
2007. Местное применение препаратов серебра в лечении инфицированных ран – Не получено доказательств эффективности
2007. Специальные повязки для лечения диабетических язв – Обзор еще не опубликован
2008. Лечебное воздействие ультразвука в лечении венозных язв – Применение данного метода повышает вероятность заживления язвы
2008. Местные антибиотики и антисептики в лечении венозных язв – Некоторые доказательства в отношении кадексомер-йода (Iodosorb).

Продолжение следует, а пока, Коллеги, пожалуйста, добавляйте свои впечатления...

[Юлиана Лебедева]

Всем привет.
Надеюсь все хорошо доехали. )) Мы честно говоря на обратном пути уже боялись, что не долетим. ))
Как только будет свободное время напишу свои впечатления.
Самое основное - мало докладов по хирургии. )))

[udovichenko]

Коллеги, как и обещал, выкладываю продолжение своих впечатлений о DFSG. 
4. Круглый стол, организованный компанией Medac, был посвящен
медикаментозной терапии критической ишемии конечности (у тех пациентов, кому отказано в хирургической реваскуляризации)
Как известно, имеются некоторые данные рандомизированных исследований в пользу простаноидов (Илиопрост, аналог простациклина) и низкомолекулярных гепаринов (дальтепарин), хотя эти результаты до сих пор не вполне убедительны по ряду причин.
В 2007 году проведено также исследование по применению в этой ситуации урокиназы в малых дозах (в/в ежедневно в течение 21 дней), но в нем не было группы сравнения. Поэтому пока вопрос об эффективности этого метода лечения остается открытым, но в настоящее время в Германии проводится многоцентровое рандомизированное исследование по этому вопросу.
Сложность проведения таких исследований в Европе состоит еще и в том, что там таких пациентов мало: там исходят из того, что примерно у 95% больных с критической ишемией конечности показана реваскуляризация – путем шунтирования или эндоваскулярного вмешательства.

5. Доложены результаты исследования CDUK (Game и соавт, Великобритания, O19), целью которого было изучить, какими методами проводится лечение артропатии Шарко в различных центрах Великобритании.
Основным методом лечения была иммобилизирующая повязка - несъемная примерно у 40% больных, съемная у 60%.
Медиана времени иммобилизации до разрешения артропатии составила 10 (2-39) мес – это значительно больше того, что применяем мы в своей практике.
У пациентов с несъемными разгрузочными приспособлениями медиана время разрешения АШ была достоверно меньше - 10 против 12 мес.
У 5% всех больных проведена хирургическая фиксация скелета стопы.
У 25.4% больных лечение включало бифосфонаты внутривенно, у 19.4% - внутрь. При этом больные, получавшие бифосфонаты, имели даже большее время разрешения АШ, чем не получавшие (12-13 против 10 мес).
В связи с этим авторы заключают, что по вопросу о применении бифосфонатов при АШ необходимы рандомизированные исследования.

6. В работе Da Ros и соавт. (Великобритания, O20) проводилось сравнение разных методов скрининга атеросклероза артерий нижних конечностей (PVD) у бессимптомных пациентов. Обследованы 162 таких пациента, клинически значимые стенозы артерий выявлены у 18% больных.
Чувствительность и специфичность большинства методов (детали – в Abstract на сайте DFSG) была недостаточно высокой, наилучшими эти показатели были у анализа звука допплеровского сигнала (чув=90%, спец=95%, K-test = 0.81). К сожалению, авторы не описали в деталях, как проводится анализ звука и насколько он стандартизован.

7. Известно, что наиболее эффективным методом лечения трофических язв при СД является несъемное разгрузочное приспособление (Contact cast или аналог). Однако оно применяется лишь у 30% больных, которым оно необходимо - в том числе, в связи с затратами времени на наложение. Macciarini и соавт (Италия, O31) провели рандомизированное испытание готового "сапожка" (Optima Diab), который после наложения фиксируется с помощью пластиковой ленты и делается несъемным. Это устройство показало сходную с TCC эффективность при значительной экономии времени на наложение. Несмотря на более высокую стоимость устройства, его применение оказывается экономически целесообразным, если медицинское учреждение закупает его и использует повторно у новых пациентов.

[Privolnev]

Прекрасная тема и анализ, спасибо Олегу!

К своему стыду не поехал (были объективные причины), подвёл страну, не состоялся постерный доклад... не казните меня

[Yury]

Что слышно было про вакуум-терапию, она по прежднему актуальная?

[Юлиана Лебедева]

По прежнему.
Вакуум живее всех живых. KCI бессменный спонсор конференции. Их представитель объявил о том, что вакуум и offloading заключили брак, соответственно скоро появятся дети - какой- то девайс из несъемного каста с присобаченным вакуумом.
На выставке были кроме KCI еще smith&nephew со своими вакуумными аппаратами. На вопрос сколько стоит все время отвечали - на 30% дешевле кисиайного.
Говорят их аппараты можно купить в Москве по скромной цене 2 млн рублей ... платиновая отделка корпуса ... кнопка включения инкрустирована алмазами ... наверно ))