Diabetic foot - Синдром диабетической стопы
Октябрь 04, 2022, 10:01:07 *
Добро пожаловать, Гость. Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Войти
Новости: Коллеги, переходите общаться сюда:
https://www.facebook.com/groups/angiopicture/
Группа Angiopicture в Facebook. Закрытая группа, для вступления пишите тамошнему администратору Улыбающийся
 
   Начало   Помощь Поиск Календарь Пользователи Войти Регистрация  
Страниц: 1 2 »
  Печать  
Автор Тема: Гипохлорит натрия  (Прочитано 29178 раз)
Gallen
Участник турнира
**
Offline Offline

Сообщений: 37


хирург


Просмотр профиля
« : Январь 19, 2007, 11:32:50 »

Тема отделена. Начало в теме Флегмона стопы


Концы трубок объедененны через тройники в один сверху и один снизу. Обе трубки соединяются между собой с помощью канюли, образуя замкнутую систему. Асс. повязка. Каждые 4-6 часов в верхнюю трубку вводится гипохлорит натрия 0,12% 20 мл, вымывая отработанный расствор, детрит а в рану поступает свежий р-р.  А трубки замыкаются.
Я вот эту "гидравлику" не понял.
В момент введения раствора система замкнута? Куда, в таком случае, течёт "отработка"? Или рассоединяете при введении раствора? Тогда непонятна цель их замыкания - пусть бы уже была разомкнута система - ничего бы там не задерживалось...
В книжице "Handbook of Patien Care in Vascular Surgery" (third edition)
Цитировать
Since Dakin's antiseptic solution may damage normal skin, its use should be reserved for patients with foot pulses.
Dakin's antiseptic solution = diluted sodium hypochlorite
Даже кожу повреждает! Да и ещё где-то встречалось, при поиске оправданий моему мимолётному желанию завести и у себя в отделении гипохлорит, что при ДС вообще не рекомендуют его, как цитотоксический. Хотя соблазнительно - дёшево и сердито...
« Последнее редактирование: Январь 30, 2007, 12:35:54 от Swan » Записан

Зинченко Владислав Валериевич
michmed
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 69


Просмотр профиля
« Ответ #1 : Январь 20, 2007, 12:26:15 »

1. В момент введения - разомкнута, естественно. Перед последними 5-10 мл. нижняя трубка поднимается вверх, маленько(закон сообщающ-ся сосудов), и система замыкается. Именно затем, "Тогда непонятна цель их замыкания - пусть бы уже была разомкнута система - ничего бы там не задерживалось...", чтобы в системе (перфузировал) свежий гипохорит.
2. Не знаю, чтобы хоть что- то повреждал, если(как у нас один доктор ванночки хотел делать) не злоупотреблять(извините за последнюю часть слова). Конечно работать надо осторожно, - окислитель мощный(В кружку, где чай завариваю, на 20 секю заливаю, и драить не надо - белеет на глазах). Есть еще разные концетрации разных солей(кальция, магния...).
3. Попоробуйте его(гипохлорит), в гнойной хирургии - реальный помощник, честно.
4. Интересно на счет цитотоксичности, если есть возможность, дайте инфо... (нет у меня такой книги, а в библиотеку не пускают, без жены - должник. Может скан под рукой Подмигивающий?)Буду признателен.
Записан

Тевелевич Михаил Яковлевич
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« Ответ #2 : Январь 23, 2007, 12:22:31 »

Мне стало интересно поискать дополнительную информацю о гипохлорите. Приведу кое-какие соображения по результатам поверхностного search по пабмеду по ключевым словам Darkin’s solution  и  sodium hypochlorite. Что интересно, половина из полнотекстовых статей найденых по запросу Darkin’s solution касалась вопросам его применения в гнойной хирургии и датировалась примерно 1920 годами. Из оставшейся половины большая часть - это исторические обзоры развития хирургического дела.)) Приведу то, что мне показалось интересным в исторических обзорах. Первые публикации по применению гипохлорита в лечении ран относятся к 1848-1857 годам и связаны с именами акушера Земмельвейса, Реддиша и других. Вторая волна интереса датируеся 1915 годами, тогда-то гипохлорит и получил авторское имя Darkin’s solution или в Великобритании он именовался раствор Эдинбургского университета или Eusol. Позже были изобретены антибиотики, которые быстро вытеснили антисептики в нишу дезинфекции. Основным в лечении ран стало рассматриваться не местное, а общее лечение плюс хорошая хирургическая обработка с полным удалением некротических тканей – это уже современные взгляды.
Сейчас, судя по абстрактам за 2003-2006 годы полученным по запросу sodium hypochlorite проводимые исследования касаются его применения для дезинфекции и стерилизации и в стоматологии – при обработке корневых каналов. Немногие исследования касающиеся его аппликации на раны касаются ветеринарии либо лечению пациентов в таких странах как, например, Нигерия. (сразу оговорюсь - поиск проведен ориентировочно, так сказать, то, что лежит сверху)

Однако, некоторые авторы отмечают, что интерес к местному применению антисептиков возобновляется, в связи с развитием антибиотикорезистентности бактерий. Этот фактор, видимо, наиболее значим именно у пациентов с хроническими ранами, поскольку там создаются все условия для отбора наиболее устойчивых штаммов.
Антисептики, в отличие от антибиотиков, действительно повреждают как микробные клетки, так и ткани собственного организма. Они угнетают рост и деление клеток в культурах и их применение замедляет заживление раны in vivo. (Кстати, michmed, из каких источников у вас сведения о том, что препарат провоцирует развитие грануляций?) Поэтому преимущества свои они раскрывают только в тех случаях, когда именно микробная нагрузка мешает ране зажить. На это обычно указывает активная экссудация, перифокальные гиперемия, отек и обнаружение «нехороших» резистентных штаммов в бак. посеве. Если же заживление раны приостановлено в результате ишемии, на первом месте должна быть медикаментозная поддержка и антибиотики, антисептик только ухудшит дело. 
Минус состоит еще в том, что в ране антисептики активно расходуются в процессах окисления, таким образом, они могут быстро инактивироваться органическим материалом раны и должной бактериостатической концентрации там уже не будет, а при увеличении концентрации возрастет угнетающее действие на собственные ткани. Выход - применение специальных материалов, медленно высвобождающих препарат. (повязки Инадин, Сильверсель и т.д.), либо, видимо, как у вас, частая смена раствора.
« Последнее редактирование: Январь 31, 2007, 10:07:10 от Swan » Записан
michmed
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 69


Просмотр профиля
« Ответ #3 : Январь 24, 2007, 01:37:43 »

1. Никаких убедительных официальных данных, о стимуляции гипохлоритом грануляций нет. Даже исследований таких, думаю, не проводилось. Более того, доказано его агрессивное действие, по отношению к тканям (как и любого мощного окислителя). Скорее, я не совсем точно выразился. Гипохлорит позволяет быстро перейти от фазы очищения к росту грануляций (за счет ряда свойств: - увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов[активный килород], непосредственно протеолитическое воздействие на некротич-ю ткань[хлор] и пр.). Возможно, каким-то образом и раздражает грануляции, которые замещают некроз.
Именно развитие грануляций в ране, и служит сигналом к отмене гипохлорита. В данном вопросе, смею полагаться на опыт работы с этим раствором в нашей клинике(понимаю, что не слишком убедительно). При лечении гипохлоритом гнойной раны, в т.ч. диабетической, действительно, грануляции развиваются очень бурно(порой даже слишком бурно).
2. Относительно его цитотоксичности. Все дело в концентрации. Известно, что его спокойно можно вводить в\в, что применяется(довольно успешно) для НЭХО(непрямого электрохимического окисления крови) при различных заболеваниях. Довольно четко определены его безопасные концентрации, утверждены гостами и пр (например http://www.100mat.ru/phorum/read.php?f=18&i=946&t=944). Токсичные его дозировки в 10-60 раз выше, чем применяемые в гнойной хирургии.
3. Очень верно подмечено о роли Г-та при лечении антибиотикорезистентных форм инфекций. В частности, НЭХО, позволяет работать с такими инфекциями в условиях  Грустныйскудного арсенала наших клиник).
4. Не скрою, что говоря о гипохлорите, я во многом основываюсь на том опыте работы с ним, который имею сам и мои коллеги по клинике, мои пациенты.
5. Считаю, что если начинать дискуссию об это препарате, то в отдельном топике, и несколько в др. ключе соответственно.(Это, думаю, на "совести" модератора)
Если кому-то станет интересно, могу также выложить пару занимательных(на мои взгляд) клинических случаев, в лечении которых применялся гипохлорит, как наружно, так и НЭХО.
5. ИМХО, не все, с чем работают сто лет, себя изжило.
6. Считаю целесообразным, хотя бы попробовать (судя по всему, вы, уважаемые  Swan и Gallen, не пробовали), его в отд. гнойной хирургии.  Улыбающийсяхирурги, особенно кто с гноем работает, по-моему, любят это дело Подмигивающий
Записан

Тевелевич Михаил Яковлевич
Gallen
Участник турнира
**
Offline Offline

Сообщений: 37


хирург


Просмотр профиля
« Ответ #4 : Январь 25, 2007, 09:05:16 »

Конечно несколько передёргивая... Я не пробовал в гнойной хирургии прижигание раскалённым железом, или шаманский бубен...
Но пара самостоятельно разрешившихся "от бубна" инфильтратов способны поколебать мой скептицизм - посему и не использую, боюсь...
А калёным железом даже грыжи лечились (и бывало успешно)!

Не скрою, мой сиюминутно возникший интерес к гипохлориту был обусловлен большей частью его теоретической эффективностью и дешевизной в условиях нашей, бедственной медицине, на местах, в глухом районе. Однако ближайшее с ним знакомство не способствовало росту симпатий.
Записан

Зинченко Владислав Валериевич
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« Ответ #5 : Январь 25, 2007, 10:00:12 »

Как-то мне пришлось видеть, как амбулаторный хирург посыпал некротическую рану на 1 пальце у больного с СДС порошком борной кислоты. Насыпал с горкой и с большим энтузиазмом пояснял мне, что они научились хорошо лечить больных с СДС и борная кислота именно в таких случаях - первое дело. У больного невооруженным глазом была ишемия и у меня были большие сомнения насчет борной, но ситуация была не та, чтобы возражать. В итоге через 3 дня, то что еще было слабо жизнеспособное в ране посерело и некроза стало значительно больше. Больной благополучно отправился на госпитализацию, что собственно давно и надо было сделать.

Что я хочу сказать - соглашусь с Gallen на все 200% - несколько удачных излечений еще ничего не решает, зато может заразить необоснованным энтузиазмом, сподвигнуть рекомендовать средство всем подряд как просто супер-пупер панацею и в конечном итоге наоборот дискредитировать метод. Чтобы не произошло этого неблагоприятного явления, стоит наверно больше внимания обращать на неудачные случаи.
Тут было предложено выложить еще пару занимательных случаев и мне хотелось бы попросить michmed или Gallenа привести как раз пару случаев неудачного применения гипохлорита.

Michmed, увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов как-то было экспериментально показано?
« Последнее редактирование: Январь 25, 2007, 10:03:58 от Swan » Записан
Gallen
Участник турнира
**
Offline Offline

Сообщений: 37


хирург


Просмотр профиля
« Ответ #6 : Январь 25, 2007, 11:22:52 »

Я не приведу таких примеров. Ни положительных, ни отрицательных. Разве что химический ожог от отбеливателя "Белизна" (если не ошибаюсь там и гипохлорит есть...)
Записан

Зинченко Владислав Валериевич
michmed
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 69


Просмотр профиля
« Ответ #7 : Январь 26, 2007, 01:43:44 »

1. Уважаемые коллеги. Ну какие, в самом деле, "бубны". Я вел речь об утвержденном Минздравом растворе. Не предлагаю "посыпать с горкой и большим энтузиазмом" все подряд, не учитывая методик, возможных осложнений ... и уж тем более, рекомендовать всем подряд, от всех болезней.
2. Одно из сообщений о действии Г. на нейтрофилы, н-р здесь
http://www.medicus.ru/surgery/spec/?cont=article&art_id=698&toprint=
Специальных исследований в нашей клинике при мне не проводилось. В практике, при лечении больных с доказанным иммунодефицитом (как первичным, так и втор.), наблюдаю в динамике: НСТ-тест + ИБН (индекс бактерицидности нейтрофилов). В таких случаях используем сочетание НЭХО с местным применением. Отмечена четкая корреляция.
3. Ожогов, аллергич-х реакций, токсичности(при местном применении, в т.ч. контакте со слизистыми) от 0,12% р-ра не наблюдал.
Бывает не помогает. Но сейчас реже, т.к. более дифференцированным стал подход к применению.
4. Я не веду речь о нескольких излечениях. Применяю. Не только я. Довольно успешно. Хороший антисептик.   
5. Хотелось бы увидеть, хоть одно указание на непосредственный вред гипохлорита, при применении в лечебных концентрациях.(Не будем сыпать в раны белизну, борную, неразведенный Пюржавель и пр....) Уважаемый Gallen, если не трудно, объясните пожалуйста, на чем основывается Ваш скептицизм к бедному гипохлориту, мне Ваше мнение будет очень интересно. Серьезно.
P.S. Кто - нибудь встречал рандомизированное исследование по фурациллину?   Строит глазки
« Последнее редактирование: Январь 26, 2007, 10:11:44 от Swan » Записан

Тевелевич Михаил Яковлевич
Gallen
Участник турнира
**
Offline Offline

Сообщений: 37


хирург


Просмотр профиля
« Ответ #8 : Январь 26, 2007, 09:25:51 »

Уважаемый Gallen, если не трудно, объясните пожалуйста, на чем основывается Ваш скептицизм к бедному гипохлориту, мне Ваше мнение будет очень интересно. Серьезно.
Вот в этом посте почти все причины достаточно полно представлены.
Записан

Зинченко Владислав Валериевич
michmed
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 69


Просмотр профиля
« Ответ #9 : Январь 26, 2007, 11:38:43 »

Читал. Понятно. Спасибо.
« Последнее редактирование: Январь 26, 2007, 11:42:26 от michmed » Записан

Тевелевич Михаил Яковлевич
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« Ответ #10 : Январь 27, 2007, 12:01:43 »

Gallen - тогда пользуйтесь йод-повидоном и ионами серебра ))).

Michmed Мне интересно было бы увидеть ваши данные по НСТ и индексу бактерицидности. Поскольку известно, что при СД эти показатели претерпевают изменения и в чем там проявляется четкая корреляция. После прочтения вашей ссылки я полагаю, что там ускоряется обновление нейтрофилов - гибель старых и стимуляция продуктами их распада гранулоцитарного ростка.
Вообще, после знакомства с приведенной вами ссылкой, у меня опять проснулось нехорошее желание покритиковать. Я кратко обощу, что там написано.
Авторы изучали in vitro эффект различных концентраций гипохлорита, которые они подразделили на три группы:
токсические (убивают нейтрофилы сразу) более 0,0063%
субтоксические (убивают через 24 часа) 0,0016 - 0,0063%
нетоксические (вроде как не убивают) 0,0001 - 0,0008%
Авторы предлагают вводить внутривенно 0,004% раствор в количестве 1% от массы тела. Если грубо пересчитать на 3 литра плазмы, то в кровеносном русле при этом создается концентрация 0,0009% - нетоксическая (расчет мой).  
Соответственно, ее эффекты таковы: увеличение адгезии нейтрофилов, снижение их бактерицидности, нет влияния на биологическую активность ЛПС (липополисахариды бактерий), снижение продукции ФНО мононуклеарами в ответ на ЛПС (правда этот эффект появляется при длительной инкубации – 12 часов, в организме вряд ли постоянная концентрация сохранится в течение 12 часов после внутривенного введения препарата)
В рану (брюшную полость) естественно заливаются более высокие концентрации – авторы промывают ее 0,09% раствором (потом он там не остается – тщательно удаляется, рана высушивается и туда заливается левомеколь).
Эффекты более высокой концентрации – гибель нейтрофилов, и соответственно резкое снижение их адгезии и бактерицидности, модификация ЛПС бактерий в том отношении, что они перестают стимулировать продукцию провоспалительного цитокина ФНО мононуклеарами, да и сами мононуклеары уже теряют желание что-либо продуцировать (что авторами рассматривается как положительный эффект)

Это то, что происходит in vitro, но нас, конечно, интересует больше, что происходит in vivo, поскольку там может происходит что-нибудь и вполне противоположное. Далее по тексту следует таблица, «Динамика иммунологических показателей в исследуемой группе». Таблица, что называется, обнять и плакать. Покритиковать вы ее можете самостоятельно, но вывод один – без контрольной группы, информации о влиянии препарата на иммунитет она не несет никакой.
Мы все прекрасно знаем, как проводятся наши исследования, поэтому давайте не будем касаться приведенных там клинических данных.

Итог – иммуностимулятором гипохлорит явно не назовешь ))) всех положительных эффектов - только при очень низкой концентрации – усиление адгезии – причем неспецифической – к пластику, что вероятно объясняется изменением структуры липидного слоя мембраны, а как будет с работой белков-рецепторов, неизвестно. А уменьшение НСТ-теста есть и при очень низкой концентрации. Что вызывает удивление, авторы полностью обошли вниманием бактерицидную активность данных концентраций препарата. Хоть бы литературные данные дали, что-ли.


Соответственно в приложении к вашему клиническому случаю. Michmed, вы использовали 20 мл 0,12% раствора и оставляли его в ране. Допустим, половина гипохлорита инактивируется, еще четвертинка утечет по лимфатической системе, а четвертинка диффундирует в ткани. При грубом пересчете, субтоксическая концентрация (выше 0,0016%) при этом создастся примерно в 150 кубиках окружающей ткани, а токсическая (выше 0,0063% - там где нейтрофилы погибнут сразу) примерно в 40 см3.

Вывод:  я уже почти верю в то, что гипохлорит помогает при СДС, потому что есть такая гипотеза, что больному в ране вредят собственные нейтрофилы – они активируются через RAGE и задерживают заживление. ))). А если их поубивать… )))

Все-таки основные преимущества применения гипохлорита проистекают именно из скудного арсенала наших клиник ((((
« Последнее редактирование: Январь 27, 2007, 12:14:43 от Swan » Записан
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #11 : Январь 28, 2007, 03:47:52 »

Добрый день, Коллеги!

Я не участвовал в дискуссии, т.к. получилось бы "трое на одного"  Смеющийся, т.к. в целом согласен с аргументами Юлианы и Галена.
Но сейчас хочу попробовать немного примирить народ  Веселый

Во-первых, все, наверное, согласятся, что безопасность и главное - эффективность внутривенного введения гипохлорита (метод НЭХО) нужно ОЧЕНЬ серьезно проверять в качественных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. По уму, если Минздрав дает разрешение на что-то, то он должен требовать проведения именно таких исследований (технически это ведь несложно). К сожалению, специльно проведенные подсчеты показали, что в России 90% исследований вообще не имеют контрольной группы, не говоря уже о рандомизации  Злой Получается, что очень многое из применяемого в России основано на результатах некачественных исследований и личном мнении отдельных авторитетов...
Во-вторых, в отношении местного применения гипохлорита как антисептика. Да, антисептиков много, и не по всем, конечно, проводились рандомизированные исследования, часто в какой-то степени обходятся исследованиями антибактериальной эффективности in vitro (хотя действие на ткани все равно изучается...).
Мне кажется, здесь очень показательна реакция Галлена: показалось, что это перспективный метод, но посмотрел литературу, и узнал, что не очень  Смеющийся.
Вопрос: этот антисептик лучше других, хуже, или ни хуже, ни лучше Непонимающий
Что у нас с антисептиками?
1. Есть мирамистин (и хлоргексидин), которых боятся микробы, не боятся клетки организма. В какой-то мере к ним близок повидон-йод, хотя некоторые также считают его токсичным (по крайней мере, для чистой раны и в высоких концентрациях).
2. Есть относительно токсичные (перекись водорода 3%, йодонат и подобные препараты йода (йодопирон)). Верно ли, что чем более грязная рана, тем более токсичные антисептики мы можем использовать (ну, в разумных пределах...)?  Непонимающий Пример - перекись водорода: грануляции обжигает, а рану с большим количеством фибрина и гноя - чистит.
3. Есть препараты с доказанно низкой антибактериальной эффективностью (фурацилин, борная кислота (она как бы создает кислую среду, убивая синегнойку, но кислота она очень слабая. За границей для этой цели используют разведенный уксус...))
4. Есть откровенно дубящие растворы (спиртовые - бриллиантовая зелень, а также марганцовка и т.п.). То, что suxx & must die и при диаб. стопе использоваться не должно   (за исключением тех случаев, когда мы хотим убить грануляции)

Наверное, все согласятся, что гипохлорит натрия близок к относительно токсичным антисептикам. Грануляциям вредно, а грязной ране - ничего...
Но получается, что единственное преимущство - дешевизна (хотя хлоргексидин тоже дешев (но аллергогенен)). Безопасность - под некоторым вопросом (по крайней мере - для ишемических язв - см. цитату, приведенную Галленом). Другие как бы преимущества (стимуляция грануляций и т.п.) - требуют более убедительных доказательств, строгой проверки и т.п. Надо показать, что это - специфический эффект препарата, а не активация регенерации в ответ на химический ожог (что, теоретически, может быть полезным  Непонимающий ) или в ответ на очистку раны от бактерий...

 
« Последнее редактирование: Январь 31, 2007, 08:56:02 от udovichenko » Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
michmed
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 69


Просмотр профиля
« Ответ #12 : Январь 31, 2007, 08:02:11 »

С вашего позволения, вернусь к дискуссии через недельку, аврал наступил.
Записан

Тевелевич Михаил Яковлевич
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« Ответ #13 : Январь 31, 2007, 10:06:04 »

С вашего позволения, вернусь к дискуссии через недельку, аврал наступил.
Респект! Сразу видно серьезного человека ))
Будем ждать.
Записан
michmed
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 69


Просмотр профиля
« Ответ #14 : Март 02, 2007, 02:25:07 »

 Затянулась неделька Улыбающийся.
1. К сожалению, о иммунотропном действии НЭХО, говорил не в рамках больных СД. Имел опыт лечения больных с сочетанием гнойной инфекции и иммунодефицита в количестве 3 человек. Все они наблюдались у одного и того же иммунолога (она и направляла). Н-р (по памяти, уж извините) девочка 21 г. хр. остеомиелит бедренной кости, свищевая форма, осл. флегмона н\3 бедра. До НЭХО получала полиоксидоний, миелопид. Исходные, в разные сроки: НСТ(1; 8; 4%) причем при температуре до 39 и выраженной местной реакции; ИБН (18; 12,4%) При нормальном Кфч1,14. После 6 процедур НЭХО через день ИБН - 58,4; НСТ  32%. В другом случае к лечению добавляли нейпоген, что конечно существенно скрашивало полученный результат.
2. Оговорюсь, что не считаю НЭХО достаточно проверенным и безопасным методом, непрерывно "терроризируя", нашего анестезиолога, его проводящего, каверзными вопросами, на которые он также каверзно и уклончиво отвечает. Однако неоднократно наблюдал значимый клинический эффект, в т.ч. и при тяжелых случаях, что вновь приводило к мыслям о назначении НЭХО.
3. Из 20 мл. примерно 13 выливалось через трубку. Соответственно оставалось около 7, часть еще впитывала повязка, не все так герметично. К тому же, по моему мнению, расчеты резорбции несколько эмпиричны Улыбающийся.  Я уже говорил, что гипохлорит целесообразно применять лишь в фазу гнойного воспаления и очищения раны. Там, думается, резорбция несколько снижена.
4. Касаемо активации грануляций, это все-таки, скорее, ответ на химический ожог, чем специфическое действие.
5. Кроме дешевизны еще раз хотелось бы отметить аналлергогенность препарата, что является существенным фактором для хр. больных, постоянно получающих различные препараты как местно, так и системно.
6. Вообще, коллеги, я понимаю ваш скиптицизм, однако, если я возьмусь лечить только доказанными, проверенными, безопасными методами и препаратами.... Мне в лист назначения просто нечего будет писать. Так как доступа к таким средствам большинство больных (особенно с СД) не имеют, а наша клиническая аптека, вообще далека от медицины. Уж простите.
С уважением.
Записан

Тевелевич Михаил Яковлевич
Страниц: 1 2 »
  Печать  
 
Перейти в:  

Powered by MySQL Powered by PHP Powered by SMF 1.1 RC2 | SMF © 2001-2006, Lewis Media Valid XHTML 1.0! Valid CSS!