Diabetic foot - Синдром диабетической стопы
Март 31, 2020, 10:54:09 *
Добро пожаловать, Гость. Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Войти
Новости: Шокирован Проблемы при регистрации? Если Вы не робот - напишите модератору: ovu_short@mail.ru
 
   Начало   Помощь Поиск Календарь Пользователи Войти Регистрация  
Страниц: 1
  Печать  
Автор Тема: Просьба о совете от bregva  (Прочитано 8957 раз)
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« : Ноябрь 16, 2008, 12:10:01 »

Коллеги, у Вадима Бреговского были проблемы с выкладыванием файлов, он попросил меня выложить. Вот его сообщение:
----------------------------------------------------------------------
Пациентка с СД 1 типа с 1995 года.
На гемодиализе. Артропатия развилась очевидно в 2006 году, в области голеностопного сустава, при этом была расценена как перелом и была неудачная попытка металлостеосинтеза. Далее нагноение, изъятие спицы, оставшийся обломок спицы в верхней трети большеберцовой кости и далее все было пущено на самотек.
Больная очень активна и внешне недурна собой, так что качество жизни снижать не желает. Диализ переносит нормально.
При осмотре разница в температуре 5,5 градусов! Снимок прилагается. Отек виден отчетливо. Гиперемии нет.
Чувствительности никакой, движение в голеностопе более или менее. Укорочние ноги на 1 см. Ходит прилично, незаметно укорочение. На рентегне явных новых деструкций нет такое впечатление, что процесс то ли закончился, то ли идет. Единственный участок, внушающий опасения – большеберцовая кость (см снимок).
Прошу совета у коллег:
1. Как трактовать рентгеновские изменения и что за стадия АШ?
2. Что с ней делать?
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
Privolnev
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 224



Просмотр профиля WWW
« Ответ #1 : Ноябрь 16, 2008, 12:22:35 »

На снимке можно разобрать перелом внутренней лодыжки, какие-то дефекты переднего края б/б кости, выраженный артроз голеностопного сустава (в следствие травмы? операции? иммобилизации?), умеренный остеопороз с кистовидной перестройкой мелких костей стопы. Такого яркого случая артропатии не встречал. Думаю, показана иммобилизация лонгетой, устранение разницы конечности спец. обувью (всего 1 см) и активное консервативное лечение: НПВП, диуретики, стимуляторы остеогенеза. Хирургическое лечение учитывая анамнез на мой взгляд будет сопряжено с осложнениями, если вобще будет успех.
Записан
Константин
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 51


Работаю во внутренних органах


Просмотр профиля
« Ответ #2 : Ноябрь 17, 2008, 04:37:00 »

Впечатление о вялом остеомиелите во внутренней лодыжке. Было бы неплохо разгрузить стопу (обувь, Cast, а лучше - постельный режим на курс лечения) + тиоктацид в/в + сулодексид в/в + линкомицин в/костно. Успеха!
« Последнее редактирование: Ноябрь 17, 2008, 04:39:52 от Константин » Записан

С уважением, Константин Сивожелезов.
Начинающий подиатр
Странствующий рыцарь
*
Offline Offline

Сообщений: 1



Просмотр профиля
« Ответ #3 : Ноябрь 17, 2008, 09:50:01 »

Впечатление о вялом остеомиелите во внутренней лодыжке. Было бы неплохо разгрузить стопу (обувь, Cast, а лучше - постельный режим на курс лечения) + тиоктацид в/в + сулодексид в/в + линкомицин в/костно. Успеха!

Здравствуйте.
К вопросу о разгрузке. На какой срок разгружать стопу используя Cast? Судя по описанию, пациентка не желает менять образ жизни.
Записан

Ищущего судьба ведет
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #4 : Ноябрь 18, 2008, 12:19:59 »

... тиоктацид в/в + сулодексид в/в + линкомицин в/костно.
Не стоит Смеющийся. Хотя бы потому, что тиоктацид и сулодексид не влияют на прогноз ни при АШ, ни при остеомиелите.
НПВС и диуретики, к сожалению, тоже не влияют на прогноз при АШ.

Наверное, большинство коллег согласятся, что рентгенограммы соответствуют артропатии Шарко. Все перестройки в костях стопы – это не артроз, а тоже проявления АШ.
При обоснованном подозрении у больного, идущего под флагом АШ, может требоваться исключение остеомиелита (в первую очередь, СОЭ, лейкоциты + мудрые методы визуализации и т.п.), но какие признаки у этой пациентки заставляют усомниться в том, что это остеомиелит, а не артропатия Шарко?

На мой взгляд, картина укладывается в АШ. Я бы предложил 2 вопроса с практической точки зрения.
Вопрос 1: Что будет, если не проводить активное лечение?
Все, наверное, согласятся, что основное, что может угрожать в этом состоянии – нарастание деформации в голеностопном суставе (вальгусная или варусная деформация, укорочение конечности). Боюсь, что процесс нельзя считать остановившимся – об этом говорит разница температур и отек области сустава. Значит, стадия не хроническая – возможно, затянувшаяся острая или новый эпизод острой АШ. Поэтому оставить без активного лечения – слишком большой риск. Хотя возможно все, и теоретически, если мы оставим ее без лечения, вероятность развития деформации – не 100%.

Вопрос 2: Если лечить, то чем?
Серьезным эффектом при АШ обладают лишь иммобилизация и хирургическая фиксация (в холодном периоде обычно). Но последний вариант – малоприемлем для пациентки, т.к. уже была такая попытка, и неудачная. Маловероятно, что ортопедические хирурги захотят сейчас ей заниматься, когда состояние относительно стабильное, и без операции тоже неплохо.
Поэтому остается иммобилизация в разных формах (возможны варианты…).
Общее правило - несъемный каст до исчезновения разницы температур.  Минимальный срок при такой локализации - около 6 мес, но вполне возможно, что потребуется срок около года.
Правда, пациентка может отказываться от этого в силу того, что это мешает личной жизни, инвалидизирует и т.п.




« Последнее редактирование: Ноябрь 18, 2008, 12:22:44 от udovichenko » Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
bregva
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 189


Просмотр профиля
« Ответ #5 : Ноябрь 19, 2008, 06:23:36 »

Здравствуйте, коллеги!

Спасибо за советы. По зрелом размышлении склонен принять представление Олега.

По-видимому, неминуемо укорочение конечности, в смысле его прогрессирования. Предложу ТСС, сокрее всего получу отказ. Буду как в старину, наблюдатьза естественным течением процесса.
Но, все-таки, сулодексид с тиоктацидом - перебор!
И вообще при АШ с точки зрения современного патогенеза не стоит назначать увеличивающую перфузию терапию (или терапию про которую думают что она увеличивает перфузию, а на самом деле бесполезна). Ну а в отношении тиоктацида - что лечить, когда все демиелинизировалось...
В общем как у Винокура - "У вас запор'ь? Дер'ьжаться надо..."
Записан

Бреговский Вадим Борисович
светлана
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 175


наша жизнь - борьба


Просмотр профиля
« Ответ #6 : Декабрь 03, 2008, 10:03:57 »

Здравствуйте.
Поступила бы абсолютно также, как Олег, по тем же причинам. Только мне кажется, учитывая клиническую и рентгенологическую картину, что тут имеет место подострое течение и срок иммобилизации может оказаться меньше. Но тактика у меня была бы та же - каст и следить за течением. Носить или не носить каст - её дело. По мере устранения отека и локальной гипертермии направила бы ее к нашему ортопеду - у нас в Новосибирске, оказывается, есть замечательный ортопед, который берется оперировать больных с диабетом и делает это с головой. И кстати, у меня только что была аналогичная больная, прямо один в один, разве что вместо диализа у нее сопутствующая болезнь Виллебранда. Так что сравним результаты..
Записан
Страниц: 1
  Печать  
 
Перейти в:  

Powered by MySQL Powered by PHP Powered by SMF 1.1 RC2 | SMF © 2001-2006, Lewis Media Valid XHTML 1.0! Valid CSS!