"Синдром синего пальца"

[udovichenko]

Коллеги, помогите, плиз, принять решение по лечению пациентки.
У нее, насколько я понимаю, «синдром синего пальца» на стопе (эмболия пальцевой артерии)
Это женщина 68 (кажется – карта на работе) лет, перенесшая пересадку почки по поводу гломерулонефрита (диабета нет. Даже сейчас – стероидного).
У меня она лечилась по поводу инфицированной трофической язвы голени, которая крайне долго заживала (около 1 года) из-за склонности к раневой инфекции (иммуносупрессия), но сегодня наконец зажила. Эта язва имела небольшой ишемический компонент – при дуплексном сканировании артерий нижних конечностей были стенозы до 60%.
Около 2 недель назад у нее возникли боли и цианоз в 1 пальце другой ноги. Сейчас имеет место выраженный цианоз дистальных 2/3 пальца, около ногтя формируется зона некроза кожи.
На 5-х пальцах обеих стоп – тоже цианоз кожи, при этом – без болей и некрозов.
Поскольку я часто встречаюсь с ишемическими некрозами кожи (обычно на фоне сахарного диабета, но иногда и без него), я понимаю, что по виду это – не обычный ишемический некроз на фоне критической ишемии конечности, а именно локальные ишемические изменения.
Вот фотографии (к сожалению, снимал телефоном, получилось так себе).


По поводу некроза кожи я провожу лечение, как при диабетических язвах (местно – антисептические мази, перевязочный материал «Инадин», разгрузочный «полубашмак», антибиотики).
В качестве антиагрегантов пациентка получает тиклопидин 250 х 2р, еще ей назначили пентоксифиллин (я не стал отменять).
На фоне приема глюкокортикоидов (компонент иммуносупрессии) у нее уже повышен риск желудочного кровотечения (получает омез) + время свертывания крови слегка превышает норму (конец сверт. – 6 мин при норме до 5).
Поэтому не хочется назначать антикоагулянты без явных на то оснований.
В связи с этим – хочу узнать мнение коллег по вопросам:
1. Есть ли какие-то Guidelines по этому (редкому) состоянию, и для чего доказан эффект?
2. Доказан ли эффект низкомолекулярных гепаринов? И в какой дозе их здесь применять, насколько велик риск ПЭ?
3. Может быть, можно ее куда-то направить, где с этой проблемой близко знакомы???

Относительно недавно я имел опыт лечения подобной проблемы у женщины с сахарным диабетом. Тоже выраженный цианоз пальца, который с течением времени и на фоне терапии антиагрегантами + вазапростан бледнел и уменьшался по площади. Но в тот период, когда цианоз был выраженный, сформировался небольшой некроз кожи (тоже около ногтя), который заживал около 7-8 мес.
Если кому интересно – могу выложить фото по стадиям.

[bregva]

Привет!
Аналогичный больной, только с СД, был у меня. Закончилось формированием гангрен пальцев, где были эмболии артерий. Предпалагал эмболию и плантарной дуги, но до ангиографии не дошло...
Эдмондс предлагает ждать и вести насухую и подиатрическая обработка при надобности. Главное-держать четкую демаркацию, инфекцию убивать, они назначают аспирин, про вазопростан и тп в Лондоне не знают...
Вопрос в данном случае один- проходима ли плантарная дуга?
Думаю, надо делать ангиографию, даже если пульс пальпируется. Если дуга не проходима, то теоретически можно в нее залезть и баллонировать, если проходима, то вариант Майка Эдмондса в твоей модификации. Вряд ли можно терапевтически что-то сделать больше, чем ты назначил...

[udovichenko]

Вадим, большое спасибо!
Мне еще прислали ссылки на хорошие e-книги.

http://www.filehoster.ru/files/cb4821
http://www.filehoster.ru/files/cb4822
http://www.filehoster.ru/files/cb4824

Во 2-й - очень хорошие картинки 
А в 3-й из них нашлось довольно подробное описание этого состояния:

Eric Wahlberg, Par Olofsson, Jerry Goldstone
Emergency Vascular Surgery
A Practical Guide
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007

10.7.3 Blue Toe Syndrome
A toe that suddenly becomes cool, painful, and cyanotic, while pulses can be palpated in the foot, characterizes the classic presentation of blue toe
syndrome. … Atheroembolism is the main cause for blue toe syndrome and
atheromatous plaques in the iliac or femoral arteries or thrombi in abdominal or popliteal aneurysms are the main sources. Blue toe syndrome
can also present without palpable foot pulses. The presentation may then be less dramatic.
Ischemic ulceration at the tip of the toe may then be found in the examination. During the foot examination more signs of microembolization are usually found, including blue spots or patchy discoloration of the sole and
heel. When both feet are affected it suggests an embolic source above the aortic bifurcation. The clinical examination should include assessing the
aorta and all peripheral arteries, including pulses and auscultation for bruits. When pulses in the foot are not palpable, ankle blood pressure needs
to be measured.
In the search for aneurysms and stenoses patients need to be investigated with duplex ultrasound to verify examination findings.
To prevent future embolization episodes lesions or aneurysms found should be treated as soon as possible.
Occasionally the pain is transient and the blue color will disappear within a few weeks. More common, however, is an extremely intense pain in
the toe that is continuous and difficult to treat. Unfortunately, the pain often lasts several months until the toe is either amputated or healed.
The pain is best treated with oral opiates, and quite high doses are often required to ease the pain. A tricyclic antidepressant drug may be added
to the regimen if analgesics are not enough.
While waiting for diagnostic studies and final treatment of the lesions, the patient is put on aspirin therapy. There is no scientific evidence for using other medications such as coumadin, steroids, or dipyramidole. Still, if suspicion for a popliteal aneurysm is high we recommend anticoagulation
with low molecular weight heparin until the aneurysm is corrected.

10.7.4 A common reason for acute leg ischemia is thrombosis
of a popliteal aneurysm. Such aneurysms are also one of the main sources for embolization to the digits in the foot and blue toe syndrome. Besides
the clinical signs of acute ischemia discussed previously, a prominent wide popliteal pulse or a mass in the popliteal fossa is often palpated when
popliteal aneurysm is the reason for the obstruction.
Popliteal aneurysms are frequent in men but rare in women. They are often bilateral – more than 50% – and associated with the presence of
other aneurysms. For instance, 40% of patients with popliteal aneurysms also have an aneurysm in the abdominal aorta…

[udovichenko]

Вот, мне еще посоветовали подробную статью об этом.
Из рубрики "Последипломное образование" 

http://narod.ru/disk/7693932000/Blue%20(or%20purple)%20toe%20syndrome.pdf.html