Diabetic foot - Синдром диабетической стопы
Март 28, 2024, 11:14:07 *
Добро пожаловать, Гость. Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Войти
Новости: Шокирован Проблемы при регистрации? Если Вы не робот - напишите модератору: ovu_short@mail.ru
 
   Начало   Помощь Поиск Календарь Пользователи Войти Регистрация  
Страниц: 1 2 »
  Печать  
Автор Тема: С чего начинается СДС?  (Прочитано 28050 раз)
Ivanova T. A.
Странствующий рыцарь
*
Offline Offline

Сообщений: 7


Просмотр профиля
« : Апрель 10, 2009, 06:51:32 »

Уважаемые коллеги!
На сегодняшний день мы располагаем двумя определениями синдрома диабетической стопы. Согласно определению Международного соглашения по диабетической стопе, 1999 г., СДС - это "инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанных с нарушением нервной системы и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести". А по определению отечественных авторов (Дедов И. И., и др. 1998 г.), к СДС относятся "патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы".
В итоге возникают сложности с постановкой диагноза в случае наличия у пациента изменений н/к 0 степени по классификации Wagner F. W., 1981 г.(кожные покровы интактны, могут быть костные деформации-группа риска развития синдрома диабетической стопы).
Как Вы считаете, СДС-это уже возникшая язва, или он имеет место и при наличии специфической деформации стопы (на фоне гипергликемии, дистальной нейропатии, ишемии), но без гнойно-некротического дефекта?
С уважением, Иванова Татьяна.
Записан

С уважением, Татьяна Анатольевна Иванова.
Privolnev
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 224



Просмотр профиля WWW
« Ответ #1 : Апрель 10, 2009, 03:32:16 »

Философский вопрос))

Я думаю определение ВОЗ выше, чем Дедова. Но я когда ставлю диагноз синдрома диабетической стопы, всегда подробно расшифровываю форму, патологические изменения, дефекты, деформации и прочее. Стараюсь сделать диагноз полноценным, похожим на классификации UT или PEDIS. Да, язв и инфекции может при этом и не быть. Синдром многокомпонентен. И само главное дианозы эти понимаются и принимаются например в МСЭК))
Записан
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #2 : Апрель 10, 2009, 08:27:42 »

Я добавил голосовалку - интересно, что скажет общество  Строит глазки
Я чуть позже выскажу свою позицию  Подмигивающий

Это не отражено в голосовалке, но все, наверное, признают, что по определению ВОЗ: к СДС, кроме язв, относятся:
- Флегмона, гангрена без явной язвы
- Артропатия Шарко (асептическая деструкция кости)
- Видимо, стойкие последствия вышеперечисленного - напр, перенесенная ампутация (хотя это, кажется, и не оговаривается прямо, но все вроде понимают, что перенесенная ампутация - это diabetic foot).
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
Andrey A
Странствующий рыцарь
*
Offline Offline

Сообщений: 11


Просмотр профиля
« Ответ #3 : Апрель 11, 2009, 10:38:35 »

По определению ВОЗ- СДС это уже заболевание- с развитием инфекции и деструкции, а определение Дедова- это факторы риска, которые приводят к развитию заболевания, как одно, так и другое определение неполные. В дополнение к этому вопросу у меня есть еще один вопрос: считать ли СДС гангрену стопы без язв на фоне атеросклероза, или атеросклероз на фоне сахарного диабета, но не сдс?
Записан
Юлиана Лебедева
Administrator
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 246



Просмотр профиля
« Ответ #4 : Апрель 12, 2009, 08:51:10 »

Мнения ученых разделились. )
Pedis, UT - я предпочитаю считать классификациями предназначенными только язв, а не для всего синдрома диабетической стопы. СДС все-таки шире.
Определения что Дедова, что ВОЗ относятся к 1999-1998 годам. Десять лет все-таки прошло, они уже немного устарели.
Если смотреть с позиций тактики - в последнее время развивается корригирующая хирургия и эндоваскулярная хирургия, так что думаю деформации стопы без язв плавно вольются в СДС, если уже не влились. Поскольку специфика однозначно есть. А уж если мы лечим, то не будем же мы лечить фактор риска, скорее назовем это заболеванием. )))
Ишемическая гангрена стопы без язв на фоне диабета - это в любом случае СДС, поскольку тактика лечения и прогноз тут будут отличаться от таковой просто при атеросклерозе без СД.
« Последнее редактирование: Апрель 12, 2009, 09:00:00 от Swan » Записан
светлана
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 175


наша жизнь - борьба


Просмотр профиля
« Ответ #5 : Апрель 14, 2009, 06:58:57 »

Единого мнения не будет, как показывает наличие мнений и классификаций. Мне ближе позиция международного консенсуса и мнение И.В. Гурьевой. Мне кажется, она очень четко сформулировала, где группа риска СДС, а где СДС, и соответственно, где нужно лечить, а где проводить профилактику. Прошу прощения, если непонятно изложила. Я - за то, что СДС - болезнь (инфекция, язва, ДОАП), а деформации стопы на фоне нейропатии и ангиопатии - группа риска.
Записан
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #6 : Апрель 17, 2009, 09:00:37 »

Интересно, что в голосовалке лишь 2 человека из 6 высказались за то, чтобы понимать СДС "в узком смысле" (т.е., по определению ВОЗ).
Один из них - точно я, а вторая - судя по всему, Светлана  Смеющийся

Поскольку я обещал высказаться - хочу аргументировать свою позицию:
- ВОЗ есть ВОЗ (руководителей надо слушать)  Смеющийся
- Если мы относим к СДС и группу риска - то ее границы будут очень расплывчаты (ангиопатия - любая? А "жировые пятна и полоски" (1-я стадия атеросклероза. Так они у каждого. Деформация - любая? Так у каждого что-то найдется. Не Hallux valgus, так хотя бы плоскостопие...).
А что относить к язвам - все же более-менее определено.

Понятно, что от того, что мы чем называем, лечение не изменится. Группу риска мы не будем лечить повязками и кастом, даже если она будет считаться СДС.
Но может быть, результат этих дискуссий будет влиять на процесс экспертизы нетрудоспособности, льгот, бесплатной ортопедической обуви и т.п. (т.к. при разных подходах количество больных с СДС будет отличаться в разы).
Еще от результата дискуссий зависят эпидемиологические данные - сколько больных с СДС будет зафикисровано в Регистре СД.
Но я лично уже понял, что регистровым данным о "количестве больных с СДС" в городе или регионе доверять ну никак нельзя, поэтому если мы хотим надежной статистики - надо обсуждать количество больных с язвами, перенесших высокие/низкие ампутации и т.п.
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
bregva
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 189


Просмотр профиля
« Ответ #7 : Апрель 18, 2009, 06:04:04 »

Здравствуйте все!
Однако, Nymfa стреляет в самое яблочко!
Чтобы понять, почему в отечественном определении сказано, что СДС - это все, что рушится, плюс то, что может разрушиться, а в международном соглашении под СДС подразумевается только то разрушающееся, что я вижу в данный момент, нужно обратиться к глобальным подходам отечественной (образца начала 90-х) и западной медицины.
Западная: четкость формулировок, черное/белое, серого не бывает. Отсюда понятна статистика, можно планировать помощь, деньги и т.д.
У нас:
1. Градации черное/белое, алгоритмы, стандарты и тп вражеские прибамбасы нам были непонятны, поэтому есть и серое, и сероватое, и черноватенькое и тд. Кроме того, самое большое количество диссертаций защищается и защищалось у нас по новой классификации (Мы считаем ..... а все остальные нас не интересуют). Поэтому, когда принималось данное российское определение, которое потом переписывалось из одного в другое (а как в этой стране пишутся учебники, я думаю, всем известно), немногочисленным сторонникам нового (а это было в 1996 году) "продавить" вменяемое определение было трудно.
2. Из международного определения неясно, куда девать тех, кому палец отрезали или вскрыли флегмону, и все зажило. По умолчанию, это группа крайне высокого риска. Что такое высокий риск и риск вообще в начале 90-х годов мало кто понимал.. И многие справедливо опасались, что мы этих больных вообще растеряем,
а для тогдашнего ВТЭКа, собственно, как и для современного МСЭКа понятие риска -вообще пустой звук.
3. Именно исходя из этих соображений отечественное определение импонирует, но
оно длинное. Определение, данное в Соглашении, ясное и без разночтений.
4. Кстати, с позиций Международного соглашения не имеет значения, гангрена при атеросклерозе и диабете или диабет с гангреной на фоне аниопатии. Здесь простота западных дефиниций: это атеросклероз (peripheral vascular disease), и значение имеет лишь параметры стеноза или окклюзии, ее критичность, тк только эти вещи определяют сосудистую и иную тактику.
5. Олег совершенно прав, что противоречие в формулировках делает невозможной получение статистики. К сожалению, эта статистика интересует только нас... и никак не государство. Для себя я решил эту проблему просто. Так как у меня есть автоматизированное рабочее место подиатра, в котором риск выставляется автоматически, то я могу получить данные по больным с крайне высоким риском (у кого ничего нет, но когда-то было), и не имеющих критериев СДС, а также по больным, имеющим международные критерии СДС, раздельно.
Я скорее склоняюсь к версии Международного соглашения...
Записан

Бреговский Вадим Борисович
Privolnev
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 224



Просмотр профиля WWW
« Ответ #8 : Апрель 21, 2009, 06:26:18 »

Я, как общий хирург, голосую за Международное соглашение, так как возможности наблюдать разные степени риска СДС у меня нет, я работаю с осложнениями и конкретикой)) мне ближе определение ВОЗ, просто при консультациях, постановке диагноза, я стараюсь максимально выложиться в ДИАГНОЗ, поскольку понимаю всё многообразие СДС, в том числе и относительно групп риска.
Записан
Ivanova T. A.
Странствующий рыцарь
*
Offline Offline

Сообщений: 7


Просмотр профиля
« Ответ #9 : Апрель 28, 2009, 08:43:00 »

Интересное получилось обсуждение!
Цитата: udovichenko от Апреля 17, 2009, 09:00:37
Цитировать
Но может быть, результат этих дискуссий будет влиять на процесс экспертизы нетрудоспособности, льгот, бесплатной ортопедической обуви и т.п. (т.к. при разных подходах количество больных с СДС будет отличаться в разы).
Как показывает практика, чем доступнее лечение, тем ниже комплаентность пациентов. Особенно, если в амбулаторной карте после осмотра узким специалистом будет написано "данных за патологию нет". Даже если ниже будут перечислены степень и факторы риска, даны рекомендации и т. д., скорее всего такой больной не будет ни чего выполнять (не говоря уже о ношении ортопедической обуви), и, в "свое время" явится обратно с язвой...
а вот слово "синдром" вполне может напугать больного, ну, хотя бы впечатлить в той, или иной степени. И изменения его стопы будут расцениваться им как проблема, нуждающаяся в решении (профилактике).

С уважением, Иванова Татьяна

   
« Последнее редактирование: Апрель 28, 2009, 10:50:15 от udovichenko » Записан

С уважением, Татьяна Анатольевна Иванова.
светлана
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 175


наша жизнь - борьба


Просмотр профиля
« Ответ #10 : Апрель 30, 2009, 07:19:37 »

Ну почему одни люди считают других за недоумков? То мы предлагаем называть "синдромом" группу риска, чтобы районные врачи напугались и не выпускали из виду больных, то хирурги терапевтам не доверяют, то терапевты хирургам, то больные, уходя от врача, почему-то должны быть напуганы.. Да не будут разные люди никогда думать, понимать, воспринимать и пугаться одинаково, смириться надо с этим. Невозможно никого другого переделать никакими средствами, даже во имя благих целей. Каждый из нас, работая с больным хоть на приеме, хоть в стационаре, сразу определяется, как с кем разговаривать: кого пугать и строго говорить, кому долго и очень понятным языком объяснять, с кем можно и нужно тезисно общаться. Если человеку важно, что с ним делается и почему и какова его ответственность, он любые слова поймет, будь то больной, хирург, терапевт или подиатр или районный врач. Если нет, никакую информацию, даже на его родном диалекте, не донесете. Наука - как математика, требует четкости и определенности. Если мы хотим статистики и внедрения новых технологий, должны опускать эмоции типа напугать, насторожить. Извините, пожалуйста, общество, за эмоции.
Записан
bregva
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 189


Просмотр профиля
« Ответ #11 : Май 07, 2009, 12:56:18 »

Согласен со Светланой. Надеяться на высокий комплайнс у больных с высоким риском трудно, но теоретически можно. Нигде в мире эта проблема не решена, поэтому и частота ампутаций велика. Но тем не менее, больной должен сам принять решение о своей судьбе, если мы ему объясним что имеется в виду под понятием "риск". Если не хочет, так и карты в руки, скатертью дорога... Возможно я так думаю, потому что у меня нет недостатка в профильных больных: каждый день по 2 новых язвы...
Наверное, чем чётче определение, тем яснее статистика. Что касается мыслей о комплайнсе и понимании со стороны больного, то приведу пример.
Неделю назад впервые в СПб мною совместно со спецами из фабрики ортообуви был произведен заказ обуви для больных с СДС. Мы вместе обсуждали, измеряли, я педографировал в стельках и без, в обуви и без. Словом, с 10 до 15 часов пропустили 5 (!) больных: с Шарко, с ампутацией 1 луча, с рецидивной язвой под 3 ПФС, с одной ногой и на другой укорочение ахилла и рецидивир язва на 2 ПФС, с послеартритным анкилозом 1 ПФС... Словом, сливки общества. Обувщики были в отрубе, я тоже. Они сказали, что на фабрике за это время обычнопроходят до 25 человек.
Так вот, все перечисленные больные уже когда-то получали ортообувь на фабрике и могли почувствовать разницу...
Так ведь ни один спасибо НЕ СКАЗАЛ!!!!!!!!!!!!!!!!!
Записан

Бреговский Вадим Борисович
grekova
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 87


Просмотр профиля
« Ответ #12 : Май 11, 2009, 08:27:08 »

Здравствуйте, коллеги. Давненько "не брала в руки шашек". Проблемы..... Светик, ты мою позицию по обсуждаемому вопросу знаешь. Я - за определение Дедова. Мне импонирует такое положение: СДС вне острой хирургической патологии и СДС с таковой. Просто, ясно и понятно для любого практического врача. Есть СДС - предупреждай деформации,язвы,  флегмоны, рожи, лимфангиты и пр. Ну поймите, дорогие коллеги - никогда острая рана на стопе больного СД с патологией нервов, сосудов, костей не будет вести себя так, как у пациента с СД без таковой патологии. Раневой процесс протекает иначе. Инфекция протекает иначе. Оперировать их надо ИНАЧЕ.  Есть нейропатия, но пока нет язвы. И что же? Делать вид, что острая гнойная патология (например,наступил на гвоздь) у такого больного протекает также, как без нейропатии? И поставить диагноз СДС только после того, как будет произведена ампутация на каком-либо уровне? Не понимаю сути спора. На мой взгляд эта ситуация настолько прозрачна, что ответ однозначен. А как быть с с наличием стенозов магистралей? Нет язвы-гангрены - нет и СДС? Т.е. стопа здорова, никаких проблем? Ставить атеросклероз при СД, мне кажется, неправомерно. Есть макроангиопатия, но пока без морфологических проявлений в мягких тканях. Если стенозы определенных степеней, протяженности и пр. (см. TASKll)-  ставь вопрос о плановой реваскуляризации. Тогда и не разовьется язва-гангрена и пр. проявления. Если мы будем толковать "о рисках" в нашей действительности, то число ампутаций мы не только не снизим, но и увеличим. "Нет у ВАС СДС по определению ВОЗ - не о чем толковать! Явитесь ко мне тогда, когда будут язвы",- скажет хирург пациенту с нейропатией и\или макроангиопатией. Полагаю, определение Дедова формулировали практические хирурги, ампутировавшие не один десяток ног "без СДС" после многодневной и безуспешной борьбы с прогрессирующими флегмонами\ганренами стопы, после безобидных колотых, ушибленных,резаных ран, ожогов и пр. хирургических проблем. Кстати, есть сейчас эдакая лазейка финансовая - лечение СДС по ОМС в стационаре (без высокой ампутации)относится к высоким технологиям и оплачивается ФОМСом дополнительно. Извините за длинный пост - очевидно слишком долго молчала.
Записан

C уважением, Грекова
светлана
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 175


наша жизнь - борьба


Просмотр профиля
« Ответ #13 : Май 12, 2009, 06:47:42 »

Эх, Наталья Михайловна, коллеги.. Неужели правда обо мне сложилось такое мнение, что если я не назвала СДС-ом, то и лечить, и профилактировать, и заниматься, и наблюдать не буду? Конечно, все это по программе будет проводиться, но называться будет не СДС, а группа риска. А СДС - это то самое особое стечение обстоятельств, когда на раневой процесс влияют нейропатия, ангиопатия, остеоартропатия, декомпенсация и сопутствующие болезни. Потому как это и есть проблема, самое сложное. На мой взгляд.
Записан
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #14 : Май 12, 2009, 10:09:25 »

...если я не назвала СДС-ом, то и лечить, и профилактировать, и заниматься, и наблюдать не буду? Конечно, все это по программе будет проводиться, но называться будет не СДС, а группа риска.
Полностью поддерживаю Смеющийся
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
Страниц: 1 2 »
  Печать  
 
Перейти в:  

Powered by MySQL Powered by PHP Powered by SMF 1.1 RC2 | SMF © 2001-2006, Lewis Media Valid XHTML 1.0! Valid CSS!