Добрый день, Юрий!
Еще когда не видел фото - хотел написать: болезненность, кроме (нейро)ишемических диабетических язв стопы характерна для язв голеней (они при СД могут быть чисто венозными, а могут быть и смешанного происхождения (немного ХВН + СД + инфекция и т.п.).
Они очень часто болезненны, особенно при присоединении инфекции.
Судя по фото, рана инфицированная (гиперемия вокруг, влажный фибрин, детрит...). На сегодня приняты критерии раневой инфекции, соответствующие по сути Галленовским признакам воспаления. 2 признака из 5 (боль и гиперемия) - достаточно для констатации раневой инфекции.
Надо подавить инфекцию - тогда уйдет боль и начнется очищение.
Очень нужен посев из раны. Возбудитель может оказаться резистентным к левофлоксацину и далацину.
Я бы избегал влажного ведения под окклюзирующими повязками (биоклюзив и мази будут способствовать инфекции), и фиксации повязки любым пластырем, проходящим над раной (даже "дышащим"). Только бинт или пластырь по периметру раны.
Но повязки, создающие сухость (Актисорб) несомненно усилят боль.
Надо что-то очень нейтральное и с небольшим количеством мази (Бранолинд, Адаптик), вторым слоем - можно и повязку с противомикробным эффектом (Актисорб), но это не обязательно. От Инадина и других производных йод-повидона боль будет усиливаться. Если отделяемое обильное, и бинт промокает быстро - применять впитывающие подушечки (типа Цетувит) с частой сменой.
Если в такой ране обнаруживается резистентная ко всему флора, у нас хорошо работает Acticoat (выделяет серебра намного больше всех других повязок, и металлическое серебро откладывается по краю раны - очень красиво
. Но эта повязка очень дорога (более 35$ за листок), малодоступна (фирма Smith-Nephiew, она имеет мало представительств и дилеров). Может вызывать дискомфорт в ране, но не сильный.
При осложненном течении можно будет поискать ишемию более прицельно (вместо ЛПИ - использовать тест с подъемом конечности или послать на дуплекс артерий). И на дуплексе - поискать несостоятельный перфорант в проекции язвы (может быть причиной резистентности к терапии, возможна его эндоскопическая перевязка).
И на мой взгляд, лучше избегать активной некрэктомии до уменьшения болей. Это не совсем некроз, скорее отложения фибрина. Рана пытается "защититься" прикрыться фибрином, а полное "вычищение" налетов из нее будет приводить к повреждению и здоровых тканей, к усилению болей.
А температура в норме?
