Diabetic foot - Синдром диабетической стопы
Сентябрь 15, 2019, 07:47:34 *
Добро пожаловать, Гость. Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Войти
Новости: Шокирован Проблемы при регистрации? Если Вы не робот - напишите модератору: ovu_short@mail.ru
 
   Начало   Помощь Поиск Календарь Пользователи Войти Регистрация  
Страниц: 1
  Печать  
Автор Тема: Сложная язва  (Прочитано 10588 раз)
Yury
Участник турнира
**
Offline Offline

Сообщений: 25


Просмотр профиля
« : Август 21, 2009, 10:32:46 »

Уважаемые господа.

Пациентка, 67 лет. Диабет в течение 10 лет, на инсулине.
Около 4 месяцев назад травма в быту, после чего сформировалась трофическая язва - лечилась два месяца самостоятельно: печеная морковка, ..... Месяц лечения у хирурга - безрезультно (в т.ч. и простагландины, берлитион...)

Сейчас беспокоит выраженнейший болевой симптом в области язвы (не спит). Трамадол (на несколько часов), мовалис, амитриптилин, габапентины - не помогают.
На УЗДГ кровоток на стопах магистрально-измененный. ЛПИ не удается измерить (медиакальциноз - синдром несжимаемой артерии).
В анализах кроме СОЭ 38 мм/час, креатинина 108 мкмоль/л, гликозилированного гемоглобина 9% ничего.
Некрэктомия в первый день - ткани сильно кровоточат. Антибиотикотерапия (левофлоксацин+далацин)
Гидрогелевые повязки (биооклюзив+левомеколь) после некрэктомии, первые два дня - ок. Потом в ране некроз. Переход на актисорб - выраженнейший болевой симптом.

Что делать? Аналгезия?
Записан
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #1 : Август 22, 2009, 03:31:56 »

Добрый день, Юрий!

Еще когда не видел фото - хотел написать: болезненность, кроме (нейро)ишемических диабетических язв стопы характерна для язв голеней (они при СД могут быть чисто венозными, а могут быть и смешанного происхождения (немного ХВН + СД + инфекция и т.п.).
Они очень часто болезненны, особенно при присоединении инфекции.
Судя по фото, рана инфицированная (гиперемия вокруг, влажный фибрин, детрит...). На сегодня приняты критерии раневой инфекции, соответствующие по сути Галленовским признакам воспаления. 2 признака из 5 (боль и гиперемия) - достаточно для констатации раневой инфекции.

Надо подавить инфекцию - тогда уйдет боль и начнется очищение.
Очень нужен посев из раны. Возбудитель может оказаться резистентным к левофлоксацину и далацину.

Я бы избегал влажного ведения под окклюзирующими повязками (биоклюзив и мази будут способствовать инфекции), и фиксации повязки любым пластырем, проходящим над раной (даже "дышащим"). Только бинт или пластырь по периметру раны.
Но повязки, создающие сухость (Актисорб) несомненно усилят боль.
Надо что-то очень нейтральное и с небольшим количеством мази (Бранолинд, Адаптик), вторым слоем - можно и повязку с противомикробным эффектом (Актисорб), но это не обязательно. От Инадина и других производных йод-повидона боль будет усиливаться. Если отделяемое обильное, и бинт промокает быстро - применять впитывающие подушечки (типа Цетувит) с частой сменой.

Если в такой ране обнаруживается резистентная ко всему флора, у нас хорошо работает Acticoat (выделяет серебра намного больше всех других повязок, и металлическое серебро откладывается по краю раны - очень красиво Улыбающийся. Но эта повязка очень дорога (более 35$ за листок), малодоступна (фирма Smith-Nephiew, она имеет мало представительств и дилеров). Может вызывать дискомфорт в ране, но не сильный.

При осложненном течении можно будет поискать ишемию более прицельно (вместо ЛПИ - использовать тест с подъемом конечности или послать на дуплекс артерий). И на дуплексе - поискать несостоятельный перфорант в проекции язвы (может быть причиной резистентности к терапии, возможна его эндоскопическая перевязка).

И на мой взгляд, лучше избегать активной некрэктомии до уменьшения болей. Это не совсем некроз, скорее отложения фибрина. Рана пытается "защититься" прикрыться фибрином, а полное "вычищение" налетов из нее будет приводить к повреждению и здоровых тканей, к усилению болей.

А температура в норме?
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
Andrey A
Странствующий рыцарь
*
Offline Offline

Сообщений: 11


Просмотр профиля
« Ответ #2 : Август 22, 2009, 07:00:23 »

Здравствуйте, Юрий.
 Рана с некрозами, налетом фибрина, никакие повязки здесь не помогут, пока не будет выполнена некрэктомия, советую выполнить под прикрытием антибиотиков хирургическую обработку раны и вести ее с помощью вакуум терапии по методу уважаемых челябинцев,если вы говорите что рана кровоточит хорошо, то толк будет, тут еще задействовано ахиллово сухожилие, и ваша задача скорей его вывести из раневого процесса, т.е.закрыть как можно раньше.
Записан
Былов Константин
Участник турнира
**
Offline Offline

Сообщений: 37


Просмотр профиля
« Ответ #3 : Август 24, 2009, 08:36:33 »

Ну, на мой взгляд, мазевые повязки только провоцируют образование вторичных некрозов, поэтому их применять не надо. Согласен с Олегом, что массивная антибиотикотерапия показана. Иссечь некротические ткани и подбирать перевязочные средства... Грустный
Записан
светлана
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 175


наша жизнь - борьба


Просмотр профиля
« Ответ #4 : Август 26, 2009, 03:32:00 »

Боль-то похожа на ишемическую.. Предложила бы выполнить ангиографию - рентгеноконтрастную либо МР- или МСКТ- (в зависимости от того, что доступнее). Это даст точный ответ, что делается и что делать с сосудистым руслом. Не стала бы делать некрэктомии и применять влажные повязки - только атравматичные с небольшим количеством мази. Антибиотики системно, например, амоксиклав в-венно. Обезболить хоть чем, вплоть до эпидурального блока. А что значит - простагландины безрезультатно?
Записан
grekova
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 87


Просмотр профиля
« Ответ #5 : Сентябрь 20, 2009, 09:40:17 »

Язва похожа на венозную. Добавьте диосмины и попробуйте эластическую компрессию бинтами. Вначале легкое бинтование, если будет переносимо и боль не усилится -  компрессию добавить. Очень опасная локализация. По-моему, Ахилл уже страдает.
Записан

C уважением, Грекова
Privolnev
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 224



Просмотр профиля WWW
« Ответ #6 : Сентябрь 30, 2009, 11:33:58 »

На увеличенных фото видны многочисленные сосудистые звёздочки, некроз и фибрин в ране, перифокальное воспаление, небольшой валик, не видно отёка конечности, больших проблем с кожными дериватами.

По локализации язва скорее венозная и явно инфицированная. На мой взгляд необходима повторная некрэктомия, антисептики, иммобилизация, посев и коррекция аб-терапии, усиление сосудистой терапии. ГБО тоже бы не помешала. Затем при улучшении - эластическая компрессия.
Записан
Страниц: 1
  Печать  
 
Перейти в:  

Powered by MySQL Powered by PHP Powered by SMF 1.1 RC2 | SMF © 2001-2006, Lewis Media Valid XHTML 1.0! Valid CSS!