Рекомендации Международной рабочей группы по диаб.стопе: обновление 2011 г.

[udovichenko]

Уважаемые Коллеги, пусть и с большим опозданием, но я все же выкладываю информацию по следам конгресса по диабетической стопе (Голландия, 2011).

Международная рабочая группа по диабетической стопе (International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF, www.iwgdf.org) регулярно выпускает обновления Международного консенсуса по диабетической стопе. Последние обновления были представлены в мае 2011 г и касались нескольких аспектов лечения этого осложнения сахарного диабета. Ниже цитируются практические рекомендации (Practical Guidelines), которые лаконичны и представляют собой «руководство к действию» для практикующего врача; в основе же этих рекомендаций лежат многостраничные (и также опубликованные) обзоры имеющихся в литературе доказательств в поддержку сформулированных подходов.

Часть 1. Диагностика и лечение заболевания периферических артерий (ангиопатии нижних конечностей) у пациентов с сахарным диабетом и язвами стоп
Аниопатия нижних конечностей (заболевание периферических артерий, ЗПА) поражает до 50% больных с синдромом диабетической стопы (диабетическими язвами стоп). Поскольку без лечения она серьезно нарушает заживление язвы, необходимо исключать это состояние у любого больного с СДС. Принципы диагностики остаются прежними: первый шаг - оценка имеющихся симптомов (перемежающаяся хромота), пальпация артерий стоп (при прощупывании хотя бы одной из двух артерий стопы вероятность ЗПА низка) и скрининговые ультразвуковые исследования (оценка формы пульсовой волны и измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ)). ЛПИ (нормальное значение – более 0.9) по-прежнему остается широко применяемым методом, однако ввиду возможного завышения этого показателя при диабете рекомендуется следующий алгоритм: ЛПИ <0.6 достоверно свидетельствует о выраженной ишемии конечности, значения более 0.6 – менее определенный результат, и в этой ситуации нужна дополнительная оценка кровотока с помощью измерения пальцевого давления или чрескожного напряжения кислорода.
В качестве лечения ЗПА рассматривается только «прямая реваскуляризация» (операция шунтирования или внутрисосудистое вмешательство).  Хотя сравнения «открытых» и эндоваскулярных вмешательств в рамках рандомизированных исследований не проводилось, по данным опубликованных исследований эффективность обоих методов примерно равна. В большинстве работ при оценке через 1 год после вмешательства 80-85% пациентов избегают высокой ампутации, а доля заживших язв превышает 60%. Консервативное (медикаментозное) лечение ишемии конечности не рекомендуется ввиду низкой эффективности: показатель сохранения  конечности через 1 год составляет лишь 54%.
Поскольку при нейро-ишемической форме СДС происходит быстрое распространение инфекционного процесса, сформулирован принцип «время = ткань» (“time is tissue”). В связи с этим реваскуляризация должна выполняться как можно раньше, в идеале – в первые сутки после поступления в стационар.
Помимо самой реваскуляризации, очень  важным является правильное применение остальных компонентов лечения: антибиотикотерапии, удаления некротических тканей, разгрузки конечности, нормализации сахара крови и лечения сопутствующих заболеваний.
Для пациентов с нейро-ишемическими язвами стоп при СД характерна высокая смертность (50% за 5 лет). Поэтому всем им требуется активное снижение сердечно-сосудистого риска: помощь в отказе от курения, нормализация артериального давления, назначение статинов и аспирина или клопидогреля.

[udovichenko]

Часть 2. Диагностика и лечение раневой инфекции при синдроме диабетической стопы (СДС)
Критерием диагноза раневой инфекции по-прежнему являются клинические данные (общепринятые признаки воспаления). Несмотря на попытки ввести лабораторные критерии (например, количество микробных тел на 1 г ткани) или «неклассические» клинические признаки инфекции, они оказались недостаточно надежными.
На сегодняшний день принято разделение инфекции на легкую (mild), умеренную (moderate)  и тяжелую (severe) – признаки этих классов опубликованы IWGDF ранее. Тяжелая инфекция однозначно требует госпитализации, мягкая и в ряде случаев умеренная – может быть излечена амбулаторно, но рекомендуется госпитализация, если пациент не может выполнять или не соблюдает необходимые лечебные мероприятия.
Достоверная диагностика остеомиелита бывает сложна, и золотым стандартом  диагноза является одновременное гистологическое и микробиологическое исследование образца кости.  Из визуализирующих методов наиболее информативным является МРТ; КТ и радиоизотопное исследование - менее надежны. Обычная рентгенография также широко применяется, но при отрицательном результате необходимы повторные исследования в динамике.
Основными причинами выраженной интоксикации являются гангрена, некротизирующий фасциит и абсцесс глубоких тканей. В этих ситуациях требуется экстренное хирургическое вмешательство; его своевременное проведение снижает риск высокой ампутации.
Часть пациентов с остеомиелитом могут быть успешно излечены с помощью антибиотикотерапии без хирургического удаления пораженной кости.  Однако критерии для отнесения пациента к этой подгруппе еще предстоит сформулировать.
Антибактериальная терапия требуется лишь пациентам с клиническими признаками инфекции; антибиотикотерапия должна иметь по возможности узкий спектр (лишь в отношении предполагаемого или установленного возбудителя).  Микробиологическое исследование полезно, но материал должен быть взят из глубоких частей раны, а не с поверхности; при остеомиелите необходимо исследовать образец кости, а не мазок из раны.
Проведенные сравнительные исследования не показали преимуществ какого-либо одного препарата, или пути введения, или срока антибиотикотерапии. В первые дни проводится эмпирическая антибиотикотерапия, которая обязательно должна включать препараты, эффективные против стафилококков и аэробных стрептококков. При высокой распространенности метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) могут требоваться средства, эффективные против него, а  препараты, направленные на грам-отрицательные микроорганизмы - при тяжелой инфекции и в ряде регионов мира, где их частота повышена.

[udovichenko]

...Окончание
Современные пероральные антибиотики с высокой биодоступностью эффективны при легких и большинстве умеренно-тяжелых инфекций. Тяжелая инфекция требует парентеральной антибиотикотерапии.
Антибиотикотерапия продолжается до устранения клинических признаков инфекции: при большинстве легких и умеренных инфекций достаточно 1-2 недель; более серьезные инфекции мягких тканей могут требовать до 4 недель такой терапии. При лечении остеомиелита продолжительность лечения выше, но зависит от радикальности хирургического удаления пораженной кости.
Из других методов лечения инфекции есть противоречивые данные по эффективности гранулоцитарного колониестимулирующего фактора;  то же  касается некоторых антимикробных препаратов для местного применения.

Часть 3. Местное лечение раны
Несмотря на большое количество продуктов для местного лечения раны (перевязочные материалы, мази и др.) эффективность подавляющего большинства из них не подтверждена.
Сомнений не вызывает польза следующих компонентов лечения:
•   Регулярное промывание струей воды или физиологического раствора <уменьшает количество бактерий на поверхности раны>
•   Повязка, поглощающая  избыток экссудата, но не допускающая высыхания раны (т.е., формирующая т.н. влажную среду). Обычно достаточно стерильной повязки с атравматичной поверхностью.
•   Регулярная некрэктомия и удаление гиперкератозов с помощью скальпеля.
В отношении других методов данные неоднозначны:
•   Ранее были получены некоторые доказательства эффективности гидрогелей (стимулируют аутолитическое очищение раны). Однако более новых данных в этой области не опубликовано.
•   Вакуумная терапия может ускорять заживление послеоперационных ран, однако эффективность и соотношение «цена-эффект» требует уточнения
•   Эффективность гипербарической оксигенации недавно получила некоторые подтверждения, но по-прежнему требуются дополнительные исследования этого метода
•   Ранее получены сведения об эффективности  применяемой местно тромбоцитарной суспензии, однако более новых данных в этой области не опубликовано.
•   Имеется некоторое количество данных об эффективности биоинженерных аналогов кожи, однако аргументы в пользу их рутинного применения недостаточно сильны.
•   Эффективность тромбоцитарного (PDGF, бекаплермин) и других факторов роста для местного применения требует подтверждения.
•   На сегодняшний день нет убедительных данных о пользе применения в повседневной практике какого-либо продукта или перевязочного материала - включая повязки, содержащие серебро и другие противомикробные средства.

[Privolnev]

Получается, что ничего нового в рекомендациях нет?

[udovichenko]

Честно говоря, для меня новое было.... Например, "подтверждение прав" консервативной терапии при остеомиелите :-Р

Но в общем и целом - помимо известных классических подходов, принципиально новых методов лечения с доказанной эффективностью придумать пока не смогли
(но с поправкой: реваскуляризация тоже относится к "классическим подходам" в развитых странах  )

[bregva]

Здравствуйте, уважаемые коллеги!
Если честно, то ничего нового и не ожидалось в новом соглашении.... Ведь единственная вещь, которая может серьезно изменить ситуацию с хронической субкритической ишемией - терапевтический ангиогенез - еще в стадии исследований...
В соглашении меня поразило другое. А именно: принцип Чука и Гека , другими словами, максимальное упрощение с расчетом на непрофессионалов в основном, те на людей,  для которых это лишь небольшая часть работы, а не способ существования.
В этом аспекте можно согласиться с авторами: данный документ должен быть простым и понятным каждому.
НО!!! Многократное изучение таких разделов, как местное лечение и лечение остеомиелита, говорит о том,  что остается большой простор для творчества и применения осмысленного собственного опыта. Жесткости в рекомендациях нет, и это хорошо.
Обращает на себя внимание позиция по а/б терапии и по реваскуляризации!!!! Всем на ранних сроках при возможности. В этом плане интересна прямо противоположный тезис Аппельквиста (не он первый автор), который млдожно посмотреть на сайте, про огромный процент лиц с КИНК, которым реваскуляризация невозможна...
По анализу тех больных, которые проходят через нас, она технически всегда возможна (хотя бы 1 артерия), но другой вопрос, а что это дает при локализации поражения в другой области и насколько хорош эффект реваскуляризации...
Хотя конечно, у нас в стране этот вопрос мы с вами можем обсуждать бесконечно, ибо основное показание к реваскуляризации - наличие соотв суммы. А на государство рассчитывать не приходится,  ему надо срочно выборы выигрывать,  а не вводить квоты на аплстику. Кстати, во некоторых учреждениях квоты ВМП заканчиваются, а новых не дают... Денег то в государстве поубавилось.. Эффективное, видите ли управление...

[udovichenko]

В этом плане интересна прямо противоположный тезис Аппельквиста (не он первый автор), который млдожно посмотреть на сайте, про огромный процент лиц с КИНК, которым реваскуляризация невозможна...

Кажется, это постер C04?
По-моему, там речь не о высоком проценте больных, у которых она невозможна, а они просто собрали большую группу тех, кому отказали ангиохирурги, и продемонстрировали, что у них тоже можно добиться заживления (в 40%, кажется).
Вообще, проф. Appelquist этому много внимания уделяет - а что делать с пациентом в Европе, если ангиохирурги ему все же отказали
(но в обсуждении их исследования 2003 г (РКИ по дальтепарину) как раз говорилось о том, что найти таких пациентов в Швеции не так уж просто

[bregva]

Именно ангиохирурги отказали!!!! У меня такое впечатление, что на западе есть также некоторое противоречие между ангиохирургами и рентгенологами, которые делают ангиопластику.... Конечно,  там подбирали больных с отказами, поэтому и данные такие. У нас они хуже во много раз. Сейчас мы считаем по нашим записям в КДС, что получилось у тех, кто не реваскуляризирован, за последние 3 года.