Симпозиум "Инновационные технологии в лечении диабетической стопы" Санкт-Петербург, 26 мая 2012

[mizin1]

Большое спасибо организаторам, Вадиму Борисовичу за приглашение на очень познавательную конференцию. Спасибо за добрые слова о нашей презентации. Не смотря на то, что я совсем не в восторге от нашей работы, к выступлению готовился очень тщательно. Спасибо всем участникам, кто проявил интерес и задавал вопросы или прокомментировал доклад.
Я достаточно узко знаком с проблемой лечения СДС, поэтому мне было очень полезно услышать от ведущих специалистов освещение этой проблемы со всех сторон. Очень интересно было послушать про эпидемиологию CДС. Мы тоже пытались разобраться в количестве ампутаций в нашем округе. Во-первых, для того, чтобы показать значимость развития программы предупреждения ампутаций руководителям. Во-вторых, чтобы потом через несколько лет продемонстрировать результаты нашей работы. К сожалению, собранные данные оказались очень приблизительные. И самое печальное, что из-за наших усилий количество ампутаций может и уменьшится, но про это никто не узнает. Скорее наоборот, увеличение потока пациентов, улучшение отчетности, повышение качества окружного регистра приведут к увеличению количества больших ампутаций. Будем надеяться на лучшее.

[bregva]

Чувствую, народ завелся. Попробую прокомментировать еще.
1. Алексей Геннадьевич, я и не знал, что есть больший пессимист, чем я. Оказалось, это Вы. Как пессимист пессимисту скажу, что по мере развития реваскуляризации и спец хирургической помощи в нашей стране число ампутаций будет РАСТИ, а не снижасться! Причина проста: отрезал ногу - в перспективе только 1 ампутации. Отрезал палец - в перспективе много ампутаций. Ведь подхватить некомму больного после выписки.
2. По поводу политически острого выступления - не уверен, что это опубликуют. Единственное место, где можно вызвать резонанс - журнал Сахарный диабет, однако, он позволит публиковать критику регистра, созданного в недрах ЭНЦ, который его издает.
3. Тромбоз пальцевой артерии при диализе. Пульс на АТС и ЗББА есть, а гангрена пальца ишемическая тоже есть - что это? Есть еще и эмболии на фоне антикоагулянтов. Что касается ишемического некроза на фоне нейропатической стопы, про исследований не нашел, это известный факт, вскользь про него упоминается в статьях, но систематически никто не изучал. Разве что Женя Бублик. Но факт закритического падения АД у этих больных есть, следовательно 3 р  в нед - ишемия вот и некроз.
4. Про мастер-класс в Казани - я за,  но ведь это не стыкуется с общей темой хирургической конференции, как ваше мнение, seldem?
5. про AND: там людей кормили 5 лет АЛК, а потом взяли и отменили! У части без симптомов они появились через 2 недели. У кого симптомы были - назначили габапентин. Естественно, мало у кого из симптомных больных были аллодиния и др. признаки централизации боли, поэтому всем жутко заплохело от этого препарата. Изготовители тиоктацида считают, что это супер-подтверждение эффективности их препарата, а я думаю, что это пример, когда просто НЕ НУЖНО назначать симптоматическую терапию невропатических ощущений.

[mizin1]

Как пессимист пессимисту скажу, что по мере развития реваскуляризации и спец хирургической помощи в нашей стране число ампутаций будет РАСТИ, а не снижасться! Причина проста: отрезал ногу - в перспективе только 1 ампутации. Отрезал палец - в перспективе много ампутаций. Ведь подхватить некомму больного после выписки.

Я подразумевал большие ампутации. Реваскуляризации должны снижать количество больших ампутаций. Так ведь?

[seldem]

1. Уважаемый, Вадим Борисович, наша конференция к счастью не носит хирургический характер мы пытаемся охватить все специальности, которые занимаются стопой, поэтому буду рад если вы дадите нам один из ваших отличных мастер-классов, потому что как показывает опрос врачей, всем надоели академические (а под час заказные) лекции на конференциях, хочется близкого к жизни общения и обмена опытом!
2. По поводу ампутаций, я думаю они будут расти или сохраняться на том же уровне, даже не смотря на современные возможности ангиохирургов и хирургии вообще. Руководство любой клиники или района, не захочет портить картину за счет диабетиков. А как мы знаем, что не всегда результаты удачные при реконструкции сосудов и приходиться в перспективе ампутировать таких больных, и таким образом это наводит тень на сосудистую хирургию и у начальства встает вопрос, а стоит ли тратить деньги на диабетиков?! А с другой стороны общих хирургов тоже вынуждают делать большие ампутации, чтобы пациент не возвращался в случае чего за возможными частыми малыми ампутациями! Вот на мой взгляд и складывается от сюда картина вещей на сегодняшний день по СДС!

[bregva]

По поводу мастер-класса я готов, давайте включим в программу. Но уточните, что будет интересно людям? Можно сделать типа такого клинического случая или случаев: хроническая болевая, острая болевая (она редкая но ее распознать надо и лечить особенным образом нужно...), хроническая болевая на фоне СДС. Можно сдеалть круглый стол-мастер-класс по типу интерактивного семинара: местное лечение (сушить или мочить? думаю, что с учетом политической ситуации мочить надо всех . Можно при этом представить клинические случаи разных уровней: мой - амбулаторный, Ваш - стационарный и т.п. Спонсоров я найду, но обсуждение будет независимым в любом случае. Снова повторюсь про ТСС: на пару с Олегом?
Решайте, что интереснее и сообщайте
Кстати, Вы знаете, что в Германии до середины 80-х годов было правило: хирургу не присваивалась определенная категория, если он не выполнил несколько ампутаций на уровне бедра! Мы сейчас только в начале пути....Приятно быть первопроходцем, не правда ли?

[mizin1]

А как мы знаем, что не всегда результаты удачные при реконструкции сосудов и приходиться в перспективе ампутировать таких больных, и таким образом это наводит тень на сосудистую хирургию и у начальства встает вопрос, а стоит ли тратить деньги на диабетиков?! А с другой стороны общих хирургов тоже вынуждают делать большие ампутации, чтобы пациент не возвращался в случае чего за возможными частыми малыми ампутациями!

Уважаемый Seldem, по известной статистике 85% пациентов с критической ишемией н/к после реваскуляризаций сохраняют свою конечность до конца жизни, а летальность при больших ампутациях 15-20%. Ампутации заставляют делать не начальники, а мифы и традиции.

[seldem]

А как мы знаем, что не всегда результаты удачные при реконструкции сосудов и приходиться в перспективе ампутировать таких больных, и таким образом это наводит тень на сосудистую хирургию и у начальства встает вопрос, а стоит ли тратить деньги на диабетиков?! А с другой стороны общих хирургов тоже вынуждают делать большие ампутации, чтобы пациент не возвращался в случае чего за возможными частыми малыми ампутациями!

Уважаемый Seldem, по известной статистике 85% пациентов с критической ишемией н/к после реваскуляризаций сохраняют свою конечность до конца жизни, а летальность при больших ампутациях 15-20%. Ампутации заставляют делать не начальники, а мифы и традиции.

Да согласен, но эти мифы или традиции в головах руководства, мы тоже пытаемся переломить эти традиции! Радует, что есть такие пытливые умы, как наши форумячане! А можно вас попросить уважаемый mizin1 прислать свой доклад, тезисно на dr.seldem@mail.ru ?, а то я, как писал, не успел послушать его очно, но очень хочется ознакомится с вашей работой!

[светлана]

Уважаемые, заранее прошу прощенья, но не могу я сдержаться.
Дорогие товарищи из Ханты-Мансийска, организовавшие и поддерживающие великое дело спасения ног больным диабетом. Ребята, ну нельзя так поступать с гнойными хирургами, как у вас это делается. Ведь именно от них зависит, кому большую ампутацию сделать и когда, коли сами вы больных после реваскуляризаций НЕ ведете и в раны НЕ заглядываете. Не знаю, какие особенности взаимоотношений у вас с вашими гнойными хирургами. Может, такая организация госпитализации и помощи, о которой вы докладывали, единственно возможная в текущий момент и в ближайшем будущем изменится? Надеюсь. Трудно взвалить на человека, загруженного рутиной, еще одно обязательство - по качественной помощи и ответственному отношению к больным СДС. Но вы же смогли помимо коронарных ангиопластик заняться длительной и кропотливой ангиопластикой голеней! А для организации КДС сколько усилий приложили? Смогли ведь! Значит, надо найти человека из гнойной хирургии, который загорится и потащит на себе это дело. Иначе нельзя. Скажите, пожалуйста, кого вы устроили на прием в КДС - эндокринолога? А эндокринологическое отделение в вашей больнице есть? С другой стороны, ваш опыт тоже поучителен: буду направлять всех нуждающихся больных с нейро-ишемической формой на госпитализацию к себе в стационар, и пусть проблема с организацией единого центра и койко-местами перед главным врачом встанет не на бумаге, а на деле.

[светлана]

В отношении диализных больных с акральными некрозами. На 2м курсе по рентгенэндоваскулярному лечению критической ишемии конечностей, который в этом году проходил в Москве, в докладе профессора Манци про почечно-стопный синдром звучало даже такое понятие, как "диабетическая кисть" - именно та ситуация, которая и обсуждается. Ладно, акральный некроз на стопе; а вот когда на кисти акральный некроз среднего пальца, притом на той руке, на которой фистула на предплечье. Тут практически все равно, что в патогенезе - тромбоз, окклюзия, спазм, - это критическая ишемия, боль покоя, некроз и дефицит тканей. Эта ситуация лечится эндоваскулярно, такой же баллонной ангиопластикой. У нас такие наблюдения есть. Если бы  организаторы 2го курса выложили лекции на сайте, как в прошлом году, все были бы им признательны, думаю.

[mizin1]

- Ребята, ну нельзя так поступать с гнойными хирургами, как у вас это делается....
- Трудно взвалить на человека, загруженного рутиной, еще одно обязательство - по качественной помощи и ответственному отношению к больным СДС....
- Значит, надо найти человека из гнойной хирургии, который загорится и потащит на себе это дело. Иначе нельзя.
- Скажите, пожалуйста, кого вы устроили на прием в КДС - эндокринолога?
- А эндокринологическое отделение в вашей больнице есть?

Здравствуйте!
- Согласен. У нас взаимодействие страдает. Я об этом говорил. Я не знаю, как это быстро решить. Руководство говорит, что госпитализация онкологических больных в хирургическое отделение расписана на месяц, а тут вы со своими диабетиками лезете. 
- Так мы им и предлагаем не рутиной заниматься. Многие хирурги, как я понял, мечтают, чтобы была качественная ангиологическая помощь. Вот им и карты в руки. Разве это не интересно? Я сам хирург по первичному образованию. И начинал с гнойной хирургии.
- Я не могу искать человека. У меня нет таких полномочий. Я думаю, что обязательно такой хирург найдется, глядя на наши успехи-усилия. Надеюсь, он обязательно будет заглядывать в раны и делать все, что нужно.
- У нас пока в КДС врач-хирург (3-й год после института). К концу года обещают эндокринолога. Она уже подрабатывает в кабинете и осваивает ангиологическое обследование.
- В больнице только несколько эндокринологических коек в терапевтическом отделении.

Я хочу подчеркнуть, что пока все держится на инициативе нескольких сотрудников. Наверное можно сделать как-то лучше, но я не знаю как. Мы все усилия пока приложили к кабинету ДС. Я считаю, что врач КДС - ключевая фигура во всей организации центра. Все остальные занимаются давно привычным делом.

[udovichenko]

В отношении диализных больных с акральными некрозами. ... Ладно, акральный некроз на стопе; а вот когда на кисти акральный некроз среднего пальца, притом на той руке, на которой фистула на предплечье. ...

Светлана, привет!
А проф. Манци не говорил - это только на фистульной руке бывает, или может быть и на другой?
Насколько я слышал (от Евгении Бублик, которая в аспирантуре занималась ногами при СД на диализе), что некрозы пальцев рук - это всегда "проблемы, связанные с а/в фистулой на этой руке"). Я так понимал для себя, что это - некая специфическая проблема (которая, однако, может лечиться эндоваскулярно, насколько я понял?)

[светлана]

Олег, дорогой, у меня нет такой феноменальной и цепкой памяти на красивые фразы и любую свежую мысль. Чтобы тебе максимально точно ответить, что говорил профессор Манци, загляну в свои записи через пару дней, а то на дежурстве они мне недоступны. Просто я попалась на иллюзии, что всё то, что он говорит, - понятно, известно и не вызывает вопросов. Впечатлило только красивое эндоваскулярное вмешательство, когда оператор не только работал на пальцевой артерии (!), а еще и пунктировал ее.
Про Ханты-Мансийск. Вы меня успокоили: всё у вас нормально идет! Хирург в КДС принимает решение, лечит язвы, делает касты, ведет свой регистр и динамическое наблюдение больных. Это здорово. Просто у меня, видимо, утопичное мышление, идеала хочется, то есть чтобы по единым принципам ведения больных с СДС и рана лечилась, и ангиопластика выполнялась, и хирургическое вмешательство было оптимальным, что соответственно требует целой команды единомышленников, где каждый своим делом занимается, как вы сказали. Только мне кажется, что все-таки ключевая роль у лечащего врача, который должен и антиагрегантную терапию своевременно расписать, и сахароснижающую отрегулировать и про сопутствующие болезни не забыть. Но это так, не критика, а размышления по следам вашего доклада.

[bregva]

Я видел при диализе историю с пальцами. Только на фистульной руке. Никакого спазма, только эмболы из умирающей фистулы.
Недавно парня видел без нескольких пальцев на обеих руках. Вот такая петрушка.
Эмболы это! Чудес не бывает. Чисто механика.
На бедре фистулу видел. С тем же результатом.
Что касается некрозов при бухающем пульсе на ноге, то варианта два: эмбол или травма+хитрые нарушения микроциркуляции и колебания объема внесосудистого и внутрисосудистого во время съема (в смысле когда изымают жидкость). Там многое зависит от того, как больной себя ведет ии сколько приносит... к сожалению для диализников, не евро
Что касается эмоциональной дискуссии, то могу сказать что все начинается энтузиастами, без этого никак...
А вот когда диссертация защищается и энтузиазм сгорает, тут все и рушится. Главное, что в период энтузиазма успеть пробить начальство, тогда есть высокая вероятность того, что все будет работать само...
Поднимаю бокал за дружбу между гнойными хирургами и эндоваскулярными. Ведь вы, ребята, в лечении СДС как пиво без водки! А эндокринолог в КДС это соленый огурец,  который всему делу венец. Чуть было иначе не сказал

[udovichenko]

Поднимаю бокал за дружбу между гнойными хирургами и эндоваскулярными. Ведь вы, ребята, в лечении СДС как пиво без водки! А эндокринолог в КДС это соленый огурец,  который всему делу венец. Чуть было иначе не сказал

Это надо написать на нашем флаге!!!!! 

[seldem]

Поддерживаю, как всегда Вадим Борисович не в бровь, а в глаз)))