Diabetic foot - Синдром диабетической стопы
Март 29, 2024, 04:17:41 *
Добро пожаловать, Гость. Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Войти
Новости: Шокирован Проблемы при регистрации? Если Вы не робот - напишите модератору: ovu_short@mail.ru
 
   Начало   Помощь Поиск Календарь Пользователи Войти Регистрация  
Страниц: 1 2 3 »
  Печать  
Автор Тема: Noninvasive management of the diabetic foot with critical limb ischemia  (Прочитано 50377 раз)
AASutyagin
Участник турнира
**
Offline Offline

Сообщений: 46



Просмотр профиля
« : Ноябрь 26, 2012, 06:14:33 »

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3474643/
Уважаемые коллеги! Вот наткнулся на метаанализ по консервативной терапии КИ у пациентов с СД. Интересует критический взгляд на "терапию малыми дозами урокиназы". Обращаюсь в связи с тем, что составляю презентацию для лекции на ФУВе, и слушатели просили осветить методы консервативного лечения ишемической DF. К большому сожалению, в большинстве ЦРБ пациенты (и врачи) о прямой реваскуляризации могут только помечтать.
Записан
Privolnev
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 224



Просмотр профиля WWW
« Ответ #1 : Ноябрь 26, 2012, 10:26:20 »

Спасибо за интересную публикацию. Опыта с урокиназой нет. Возможно, что-то найдётся в литературе, поищу.
Записан
светлана
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 175


наша жизнь - борьба


Просмотр профиля
« Ответ #2 : Ноябрь 27, 2012, 05:33:24 »

На этот вопрос у Олега Удовиченко есть особое мнение. Авторитетное. Если не про урокиназу, то про консервативное лечение ишемической ДС в целом. Подозреваю я, что любое ОБОСНОВАННОЕ консервативное лечение ишемической ДС врачам и пациентам в ЦРБ будет только сниться. Но ведь у вас в регионе есть что-нить над ЦРБ?!
Записан
AASutyagin
Участник турнира
**
Offline Offline

Сообщений: 46



Просмотр профиля
« Ответ #3 : Ноябрь 27, 2012, 07:20:45 »

Над ЦРБ есть ОКБ, но мощность 1 го отделения интервенционной хирургии с 1й С-дугой на область с 34-35 тыс больных диабетом, переоценить сложно. С учетом постоянной проблемы с закупкой расходников для ангиопластики картина совсем печальная, даже цифры не буду озвучивать. Большинство больных проходящие через нас, так или иначе, по необходимости попадают в  руки сосудистых хирургов или эндоваскулярщиков, но сколько пациентов до нашего отделения не доезжают сказать сложно. Уверен, что их много.
Вопрос не в том что ангиопластика/байпасс лучше консервативной терапии, а в повышении общей образованности (я себя имею в виду). Знать что метод есть, пусть менее эффективный, все равно нужно.
Записан
bregva
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 189


Просмотр профиля
« Ответ #4 : Ноябрь 28, 2012, 08:24:47 »

Выскажу свое субъективное мнение.
Около 25% с КИНК могут через нее пройти без потери коненчости даже в отстутствие реваскуляризации и без применения лекарственной сосудистой терапии. Это займет 1-1,5 года.
Условия:
1. Отстутствие некрозов
       ИЛИ
2. Локальные, небольшие некрозы, неглубокие, без вовлечения костей и суставов
       ИЛИ
3. гангрена только фаланги желательно не большого пальца и желательно по суставу. (Хотя у меня был случай большого пальца до середины основной фаланги)
         И
1. Успешный контроль инфекции
2. Жесткая нейропатия,  позволяющая обходиться без наркотиков
3. Желание врача лечить
4. Возможность врача лечить (планировать прием, тратить время, наличие нормального скальпеля и условий и тп)
5. Поддержка больного дома
6. грамотное управление местным лечением и аккуратная некрэктомия по миллиметру по демаркации)
7. Щажение пораженной конечночти вплоть до костылей
8. Отсутствие сердечной недостаточности или ее хорошее ведение кардиологом

Все последние условия после "И" и есть основное препятствие для процесса
вроде все....
Записан

Бреговский Вадим Борисович
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #5 : Ноябрь 28, 2012, 10:27:44 »

Коллеги,

Я практически полностью согласен с Вадимом.
Поскольку я высказывал свое мнение на конференции в СПб в мае 2012, то многим здесь оно знакомо....

По статистике, которую я собирал (она опубликована), у больных с ХАН 4 (т.е., КИНК + некроз кожи/язва) в отсутствие реваскуляризации (неоперабелен или отказ пациента) вероятность заживления 30%-ная все же есть.

У меня обычно исходно речь идет об амбулаторном пациенте (т.е., некрозы не очень распространенные + есть какая-то готовность больного или родственников в домашних условиях заниматься лечением язвы). В этой ситуации я предпочитаю оценить, что мы можем выжать из консервативной терапии, но если на нее нет ответа (за 3-4 недели) - направлять на реваскуляризацию. Причина этого - хотя бы в том, что реваскуляризация практически всегда требует приличных денег. В стационаре (без поддержки амбулаторного звена) такую "выжидательная" тактику применить сложнее, но в целом можно.

Что же касается сути вопроса (об эффективности медикаментозной терапии ишемии), то:

1. В целом ее эффективность невелика (т.е. от этих 30% сильно отклониться вряд ли удастся)
Здесь уж более важно не забывать остальные компоненты лечения: разгрузочные "полубашмаки", грамотный выбор перевязочных материалов (можно отдельно поговорить об ошибках и опасных вариантах лечения), антибиотиков.

2. Доказательная база худо-бедно имеется по:
- Простаноидам (причем у илопроста (который понемногу приходит в Россию) эффект сильнее, чем у вазапростана/алпростана).
- Низкомолекулярным гепаринам (дальтепарин до 6 мес - одно РКИ (Kalani, 2003), но дальше дело застопорилось)
- Про урокиназу, насколько я знаю, было несколько краткосрочных исследований, но оценка была в основном по суррогатным параметрам, чтобы показали влияние на частоту заживших язв или ампутации, смертность - такого не было (поправьте меня, если что...).

3. Если пациент имеет холестерин выше рекомендуемого (общий > 4-4.5, ЛНП > 1.8  ) и не получает статины - то надо их назначить в любом случае. Можно надеяться, что при длительном приеме и стенозы периферических артерий чуть уменьшатся, но прямых подтверждений нет, только косвеные...

4. Сулодексид: есть предположения, но нет прямых доказательств.

5. Есть море сосудистых препаратов, бесполезность которых доказана (как пентоксифиллин) или полезность ничем не доказана (как актовегин и иже с ним).

6. По системной ГБО проведено рандомизированное исследование (HODFU Study, 2009, кажется), которое показало ее эффективность, но при субкритической ишемии (рО2 30-40 ммHg).

Кажется, это все....

А вообще, было бы интересно обсудить, кто как лечит ишемические язвы или некрозы местно, какие еще компоненты  лечения (кроме "сосудистых препаратов") применяет  Строит глазки

P.S. Кстати, проф. Apelquist на конгрессе по ДС в 2011 опубликовал результаты анализа исходов у пациентов, неоперабельных для шведских ангиохирургов. Вероятность заживления у них была 40%. Но данных о медикаментозной терапии в абстракте не было. Могу найти ссылку, если интересно Улыбающийся
« Последнее редактирование: Ноябрь 28, 2012, 10:34:28 от udovichenko » Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
светлана
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 175


наша жизнь - борьба


Просмотр профиля
« Ответ #6 : Декабрь 01, 2012, 07:44:27 »

Олег, а чешские работы по клеточной терапии КИ?? Почему этот метод не отнести к консервативным методам лечения КИ, которые в нашей стране сейчас почти нигде никому не доступны, но о которых нужно знать, как о достаточно эффективной мере? У них разве недостаточная доказательная база?
Записан
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #7 : Декабрь 02, 2012, 12:10:01 »

Олег, а чешские работы по клеточной терапии КИ?? Почему этот метод не отнести к консервативным методам лечения КИ, которые в нашей стране сейчас почти нигде никому не доступны, но о которых нужно знать, как о достаточно эффективной мере? У них разве недостаточная доказательная база?

Я бы отнес этот метод к экспериментальным (полезность которого еще жизнь покажет).
Есть ведь и не только чешские работы на эту тему: есть и в других странах, есть в России (правда, за деньги больного  Показать язык )
Но, насколько я помню, все эти исследования были малыми по размеру (менее 50 пац, кажется), и в них оценивались не конечные точки (заживление, смерть, ампутация), а суррогатные параметры (pO2 и т.п.).
Возможно, я что-то пропустил - поправьте меня (ты и коллеги).
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
seldem
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 66



Просмотр профиля
« Ответ #8 : Декабрь 02, 2012, 11:23:08 »

А вообще есть критерии кого лечить клетками, а кого нет, какие противопоказания при КИНК? Я просто до сих пор четких рекомендаций не встречал! У нас пытались делать в Казани терапию клетками, но это был коммерческий интерес, и даже когда мне предложили я отказался, просто не хотелось обещать пациенту чуда, когда нет доказательной базы, да и методики конкретной, а то так он отдаст н-ную сумму, а результат ноль Показать язык
Записан

С уважением Сергей!
светлана
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 175


наша жизнь - борьба


Просмотр профиля
« Ответ #9 : Декабрь 03, 2012, 05:08:14 »

Мадам Жирковска приводила чудесные данные по конечным точкам: через 3 мес 46% заживших язв при терапии столовыми клетками против 26% после проведенной ЧТБА у больных с СД и КИ (их работа, число больных, правда, не записала). И 19% БА против 43% (RESTORE). Или я опять всё не так понимаю?
Записан
Галина Страхова
Модератор
Рыцарь-защитник
**
Offline Offline

Сообщений: 53



Просмотр профиля WWW
« Ответ #10 : Декабрь 04, 2012, 11:40:45 »

А вообще, было бы интересно обсудить, кто как лечит ишемические язвы или некрозы местно, какие еще компоненты  лечения (кроме "сосудистых препаратов") применяет  Строит глазки


Отдельным пунктом вышеприведенного списка хотелось бы выделить антибактериальную терапию с учетом чувствительности возбудителя Улыбающийся
Что касается местного лечения, то при влажных некрозах мне лично очень нравятся повязки "Сильверсель" и "Актисорб", при сухих атравматичные повязки, типа "Инадина". При большой площади раны, после очищения ее от некротических тканей и очень медленной скорости заживления на фоне использования атравматичных повязок, часто использую "Промогран".
Полностью согласна с Олегом, что при скурпулезном соблюдении всех пунктов лечения, шансы на заживление раны есть даже при КИНК, поэтому при отсуствии явной отрицательной динамики в состоянии раны, направляю на реваскуляризации не раньше,чем через 2-3 месяца консервативного лечения.
« Последнее редактирование: Декабрь 04, 2012, 11:44:46 от Галина Страхова » Записан
mizin1
Участник турнира
**
Offline Offline

Сообщений: 37


Просмотр профиля
« Ответ #11 : Декабрь 04, 2012, 01:30:35 »

Мадам Жирковска приводила чудесные данные по конечным точкам: через 3 мес 46% заживших язв при терапии столовыми клетками против 26% после проведенной ЧТБА у больных с СД и КИ (их работа, число больных, правда, не записала)

В ее тезисах указано 29 больных за 3 года.

Я как-то сохранил обзор этого года китайских авторов по лечению стволовыми клетками "Progress in stem cell therapy for the diabetic foot" в журнале "Diabetes Research and Clinical Practice". Там 86 ссылок. Могу сбросить статью, если интересно.
Записан
AASutyagin
Участник турнира
**
Offline Offline

Сообщений: 46



Просмотр профиля
« Ответ #12 : Декабрь 04, 2012, 02:40:36 »

Клеточная терапия - имеется в виду терапия ран с использованием стволовых клеток?
Записан
mizin1
Участник турнира
**
Offline Offline

Сообщений: 37


Просмотр профиля
« Ответ #13 : Декабрь 04, 2012, 04:43:39 »

Нет. Видимо стимуляция ангиогенеза.

Abstract этой статьи:
The diabetic foot is a common and severe complication of diabetes comprising a group of lesions including vasculopathy, neuropathy, tissue damage and infection. Vasculopathy due to ischemia is a major contributor to the pathogenesis, natural history and outcome of the diabetic foot. Despite conventional revascularization interventions including angioplasty, stenting, atherectomy and bypass grafts to vessels, a high incidence of amputation persists. The need to develop alternative therapeutic options is compelling; stem cell therapy aims to increase revascularization and alleviate limb ischemia or improve wound healing by stimulating new blood vessel formation, and brings new hope for the treatment of the diabetic foot.

Жирковска тоже инъекции делала в мышцы голени.

Только мне не все понятно. Вы конечно же слышали про ангиосомный принцип реваскуляризации, про полноту реваскуляризации. Некоторые авторы убедительно показывают, что мы должны открыть в первую очередь кровоток по артерии, питающей зону трофических нарушений. Это влияет на исходы. То же и по количеству открытых магистральных артерий. Даже если предположить, что стволовые клетки, обладая не только плюрипотентностью, но и способностью проявлять свои чудесные свойства в условиях недостаточного кровотока, могут дать рост большому количеству разного калибра сосудов, то как представить, что суммарная их поперечная площадь способна пропустить необходимое количество крови, да еще туда, куда нужно.
Записан
seldem
Рыцарь-защитник
***
Offline Offline

Сообщений: 66



Просмотр профиля
« Ответ #14 : Декабрь 04, 2012, 05:57:02 »

мне честно говоря коллеги непонятно, как способность стволовых клеток к ангиогенезу связано с основными сосудистыми стволами если делать их в уровень голени?
Записан

С уважением Сергей!
Страниц: 1 2 3 »
  Печать  
 
Перейти в:  

Powered by MySQL Powered by PHP Powered by SMF 1.1 RC2 | SMF © 2001-2006, Lewis Media Valid XHTML 1.0! Valid CSS!