Noninvasive management of the diabetic foot with critical limb ischemia

[светлана]

так же как непонятно в связи с чем при неразрешенной КИ вдруг консервативное лечение раны с соблюдением всех принципов приведет к ее заживлению.
я не знаю ответа. мне показалось убедительным выступление м-м Жирковской с обзором исследований по применению стволовых клеток в лечении нереконструктабельной КИ. Да, в их работе было всего 29 больных за 3 года, и через 3 месяца заживление язв 46% в группе стволовых клеток против 20% без стволовых клеток. Обоснованием улучшения являлось то, что выращенная таким образом "трехслойная артерия способна восстановить кровоток в конечности".

[seldem]

а сколько у нее было без стволовых клеток, сопоставимая ли величина. Я понимаю что метод вроде перспективный при неоперабельной КИНК, но нет четких критериев применения и шансы 50/50, просто в наших условиях никто бесплатно не будет делать стволовые клетки, и для малой толики пациентов с КИНК это скорее из серии "а давайте попробуем, может чего и получится".

[bregva]

В стволовых клетках много непонятного. У нас в ФЦСКиЭ идет большая наука по этому поводу и есть подозрения, что стоволовые клетки при СД не той системы, те они экспрессируют не то,  пролиферируют не так и вообще сними все непросто...
Мнения в СПб диаметрально противоположны. Сосудистые хирурги говорят, что после того, значит вследствие того и значит все действует, но не у диабетиков, другие делают на этом бизнес...
Мне это непонятно совсем. А почему они такие мозговитые, что будут сосуды стимулировать, и сами в них превращаться? Кто им это сказал?. Где доказательства настоящие???
Считаю их применение пока неоправдванным.

[seldem]

Вот и я о том же Вадим Борисович! Если все так рекламируют стволовые клетки для диабетиков последнее время, да еще мол все они восстанавливают и делают чудеса. Но не видел я ангиограмм этих новых сосудов, может кто то даст ссылку??. И раз они такие хорошие, то почему их просто не применять у диабетиков и можно проблему СДС считать решенной, а ведь никто не рискует массово их применять!

[udovichenko]

Вот и я о том же Вадим Борисович! Если все так рекламируют стволовые клетки для диабетиков последнее время, да еще мол все они восстанавливают и делают чудеса.

Все-таки реклама - двигатель торговли 
На мой взгляд, основные адепты этих стволовых клеток среди сосудистых хирургов - это:
1. Те, кто активно на этом обогащается (не в самом честном смысле этого слова)
2. Те, кто плохо оперирует сосуды. Как-то НЦХ РАМН в Москве этим славится. Когда не могут действительно "починить" сосуды, начинают искать альтернативы в виде "непрямых реваскуляризаций", стволовых клеток и т.п.
Россия ведь не обгоняет другие страны по развитию медицины. В Европе и Северной Америке этот метод не вытеснил нормальное шунтирование и эндоваскулярные вмешательства (которых у них делается на порядок больше, чем у нас).

Поймите меня правильно, коллеги - я не против клинических исследований в этой области. НО - за счет организатора исследования, с подписанием больным информированного согласия. И с плацебо-контролем 

P.S. Сергей, я, кажется понял, откуда у Вас "смятение в душе". Вы слышите от многих вокруг хвалу этому методу, но не видите доказательств.
Ваша позиция правильная. Иногда заблуждаться может большинство 

[светлана]

Уважаемые эндокринологи, поверьте, те пациенты с КИ, которые длительно консервативно лечатся амбулаторно у продвинутых и непродвинутых эндокринологов, попадая к хирургам, имеют такую ангиографическую картину, при которой все отечественные и зарубежные руководства хором говорят: нереконструктабельно! Нет путей оттока - не имеешь права брать на реваскуляризацию, вне зависимости от того, открытая или эндоваскулярная. Это великолепно, когда есть руки золотые и голова на месте у хирурга + элемент удачи = больному спасли ногу. Но это не всегда достижимо. Вы уж простите, не видела я и не верю в заживление язв при неразрешенной КИ, хоть при какой комплаентности. Вот для этой категории больных и придуманы стволовые клетки, а выделяют они то, что и должны - на этом же и основано применение. А почему в нашей стране, да и не только в нашей, нет четких показаний и повального назначения, потому что у нас лечение стволовыми клетками приравнивается к трансплантации органов, м-м Жирковска подробно об этом говорила, а законы (кто сталкивался, тот представляет) по трансплантации очень плохо прописаны. Это одна из причин. А вообще я деталей тоже не знаю. Это хороший повод разобраться. Просто отвечая на вопрос темы, мне показалось, что есть смысл и об этом виде лечения КИ знать.

[bregva]

Согласен со Светланой, но ведь и по западным работам (к сожалению, не помню ссылок) всетаки 25-30% выживают с ногой без реваскуляризации, которая технически невозможна...
Именно за счет грамотного ведения, комплаентности и коллатеральной сети наверное...
В отношении ангиографической картины тоже наверное со Светланой соглашусь, но есть одно НО:
в моей практике даже до ангиографии дело не доходит: нет денег вот и все очень просто. Нет денег - помирай. Поэтому так и говоришь больному: будем сражаться до последнего.
К сожалению, у нас действительно, как Олег указал клетками подменяют возможность реваскуляризации. Это же Россия! - полное моральное разложение, в том числе и в среде врачей.

[udovichenko]

Светлана, привет!

Во многом согласен, но...

- Все-таки есть ряд методов, которые еще не вышли из стадии экспериментальных. Насколько я понимаю, даже трансплантаций бета-клеток поджелудочной железы по современным протоколам (с правильной иммуносупрессией) в Европе и США делается больше, чем введений стволовых клеток при КИ. Но эти современные протоколы были заложены в 1998 г ("Эдмонтонский протокол"), и за 15 лет метод перешел из эксперимента в реальную практику.

- Еще один интересный вопрос (предлагаю отвлечься на минуту от стволовых клеток) - он о том, что есть ведь даже в Европе часть больных, которые нереконструктабельны (в итальянских докладах на DFSG таких - около 10-15% от направленных к ним на реваскуляризацию). Хоть это и небольшой процент, но за год да по всей стране - немалая популяция наберется. Наш любимый проф. Апелквист из Швеции посвятил ряд исследований тому, что же с ними происходит
Во-первых, это работа его группы по дальтепарину (плацебо-контролируемая - Kalani, 2003)
А во-вторых, на конгрессе в 2011 г у них было сообщение о судьбе больных с КИ, которые оказались неоперабельными (я недавно об этом где-то писал - извините, если повторяюсь).
Это можно прочесть здесь:
http://www.diabeticfoot.nl/images/260511.isdf11.abstracts%20posters.pdf
(найти на той странице вот этот постер:
C04
Factors related to outcome of ischemic foot ulcer in diabetic patients not
available for revascularisation
T Elgzyri1, E Lindholm2, J Larsson2, M Löndahl2, J Thörne3, J Apelqvist2)

Правда, они включали больных как с критической, так и с субкритической ишемией (пальцевое давление менее 45 ммHg), но все эти больные были консультированы ангиохирургом и в операции было отказано.
Из них 40% зажили без ампутации, еще 9% - после малой ампутации.

У меня было похожее исследование (правда, объем поменьше). У меня вероятность заживления без операции составила 32-33%.

Я помню, мы с тобой не раз это обсуждали, и знаю, что ты не веришь в то, что при КИ возможно заживление.
Но мне кажется, причина того, что иногда заживает, в том, что при проектировании в человеческий организм заложена высокая живучесть.
Ведь если хроническая КИ длится более 2 недель: теоретически кровотока на стопе нет совсем. Но в таком случае ВСЯ кожа стопы некротизировалась бы за это время (и все другие ткани тоже). Если этого не произошло - значит, что-то просачивается (по каким-то чахлым коллатералям).

Но, опять же, проясню свою позицию в отношении лечебной тактики: несмотря на то, что заживление без операции иногда бывает - реваскуляризация все же нам очень необходима. 30% - это слишком плохие шансы, чтобы на них полагаться.

[AASutyagin]

Вот к вопросу неоперабельности. Свежий случай: больная 65 лет, поступила с язвой пяточной области (изначально был некроз 1 см в  диаметре, иссечен в ЦРБ, дальше небольшая флегмона пяточной области, санировали уже мы) на ангиографии окклюзия ЗББА от уроня тибиоперонеального ствола без заполнения через ветки МБА. Остальные артерии без значимых стенозов. Эндоваскулярный хирург развел руками - ничего не сделаешь. Получается как раз пациент с неоперабельной окклюзией, однако понятно, что эта рана заживет с вероятностью 99% (пусть через несколько месяцев, но все же) без применения стволовых клеток.
Хотелось бы конечно более точного определения неоперабельной КИ (например по образу классификации TASC II), при которой показаны например простаноиды, клетки, урокиназы и пр.

[mizin1]

Уважаемые эндокринологи, поверьте, те пациенты с КИ, которые длительно консервативно лечатся амбулаторно у продвинутых и непродвинутых эндокринологов, попадая к хирургам, имеют такую ангиографическую картину, при которой все отечественные и зарубежные руководства хором говорят: нереконструктабельно! Нет путей оттока - не имеешь права брать на реваскуляризацию, вне зависимости от того, открытая или эндоваскулярная.

Мне кажется, что отсутствие путей оттока это просто плохо выполненная артериография. Основные причины невозможной реваскуляризации: отсутствие расходных материалов и хирургов, нежелание по разным причинам хирургов, неудачная попытка пройти окклюзию проводником. Нет неоперабельной КИ, есть отсутствие технического успеха.

Вот для этой категории больных и придуманы стволовые клетки, а выделяют они то, что и должны - на этом же и основано применение. А почему в нашей стране, да и не только в нашей, нет четких показаний и повального назначения, потому что у нас лечение стволовыми клетками приравнивается к трансплантации органов, м-м Жирковска подробно об этом говорила, а законы (кто сталкивался, тот представляет) по трансплантации очень плохо прописаны. Это одна из причин. А вообще я деталей тоже не знаю. Это хороший повод разобраться. Просто отвечая на вопрос темы, мне показалось, что есть смысл и об этом виде лечения КИ знать.

Вот, я нашел презентацию с последнего LINC. Roberto Ferraresi (Milan). Когда он говорит о прямой и непрямой реваскуляризации, он показывает такой слайд. Большими буквами закон Пуазейля, на котором объемный кровоток прямо пропорционален радиусу сосуда в четвертой степени. И далее текст: 81 коллатераль диаметром 1мм создает такое же сопротивление как одна магистральная артерия голени диаметром 3мм, т.е. коллатерали могут гарантировать выживание гибернированных тканей, но не заживление глубоких язв.

Я это пишу к тому, что даже если деликатно умолчать о качестве клинических исследований по факторам роста и стволовым клеткам в нашей стране, то как понять философию идеи, положенной в основу ангиогенеза при истинной критической ишемии.

[Галина Страхова]

Но мне кажется, причина того, что иногда заживает, в том, что при проектировании в человеческий организм заложена высокая живучесть. 

Прикольное объяснение, мне нравится   Просто в силу всем известных причин, реваскуляризация в нашей стране не самый доступный вид помощи. А пока напуганный стоимостью лечения и предстоящей операцией пациент думает, где найти деньги, он готов выполнять рекомендации на 200%. И у некоторых начатая массивная консервативная терапия, разгрузка, местное лечение, я так думаю, позволяет уменьшить степень ишемии и она перестает быть совсем критической, поэтому ряд язв все-таки заживает.

[seldem]

А еще вот такой вопрос как доказать что стволовые клетки работают, ну не ждать же когда прорастут сосуды? или когда боли пройдут у пациента, или когда язва зарастет?? ведь это может произойти из-за лекарственной терапии! есть ли какие то лабораторные методы, чтобы сказать пациенту вот видите того-то того у вас в анализах стало больше или меньше и это говорит о хорошем эффекте от клеток, к примеру на 2 или 3 недели лечения или позже. А то так этот метод лечения как черный ящик, мы вводим клетки, получаем эффект, а как контролировать их работу мне не понятно?

[светлана]

на ангиографии окклюзия ЗББА от уроня тибиоперонеального ствола без заполнения через ветки МБА. Остальные артерии без значимых стенозов. Эндоваскулярный хирург развел руками - ничего не сделаешь

Если я правильно понимаю, пяточная область питается из бассейна малоберцовой артерии, но никак не задней. Кроме того, у вашего больного 2 из 3(!) артерии до стопы проходимы. При этом нет информации о состоянии артериального русла стопы - дуги-то есть? Согласна с Вашим прогнозом - пятка заживет со временем, это не неоперабельная окклюзия, эта ситуация, в которой, скорее всего, нет смысла эндоваскулярно лезть. Тут Вам mizin1 квалифицированнее инение выскажет.

Ведь если хроническая КИ длится более 2 недель: теоретически кровотока на стопе нет совсем. Но в таком случае ВСЯ кожа стопы некротизировалась бы за это время (и все другие ткани тоже). Если этого не произошло - значит, что-то просачивается (по каким-то чахлым коллатералям).
Когда кровоток резко прекращается совсем - это острая ишемия, и за две недели - да, все почернеет. КИ, как нам говорят, связана с критическим снижением градиента давления, а ткани, как известно, адаптируются к более низкому давлению, кроме того, конечно, есть мелкие коллатерали, и кроме того, кожа часто погибает последней..

Контролировалась работа стволовых клеток по приросту ТсрО2 в области язв, по крайней мере в тех работах, о которых говорилось в СПб.

[mizin1]

Если я правильно понимаю, пяточная область питается из бассейна малоберцовой артерии, но никак не задней. Кроме того, у вашего больного 2 из 3(!) артерии до стопы проходимы. При этом нет информации о состоянии артериального русла стопы - дуги-то есть? Согласна с Вашим прогнозом - пятка заживет со временем, это не неоперабельная окклюзия, эта ситуация, в которой, скорее всего, нет смысла эндоваскулярно лезть. Тут Вам mizin1 квалифицированнее инение выскажет.

Я не скажу. Вы правы, информации недостаточно. Нужно ангиографию посмотреть. Обычно в кровоснабжении пяточной области участвуют и ЗББА и МБА, но бывают анатомические варианты.

[udovichenko]

Я не скажу. Вы правы, информации недостаточно. Нужно ангиографию посмотреть. Обычно в кровоснабжении пяточной области участвуют и ЗББА и МБА, но бывают анатомические варианты.

Жаль, если нет возможности pO2 измерить... Надо было бы посмотреть его значение в пяточной области (ну и в других зонах стопы можно). Может быть, язву вообще можно считать нейропатической?
Если рана уже гранулирует, нет глубоких затеков - то можно думать о касте, т.к. при пяточной язве такой нагрузка может быть более опасным фактором, чем незначительная ишемия.