Noninvasive management of the diabetic foot with critical limb ischemia

[AASutyagin]

С язвой проблем нет, гранулирует, каст сейчас съемный, уже идет на выписку. Я привел как пример - по внешнему виду раны, отсутствию внешних воздействий, отсутствию снижения чувствительности язву классифицировал как ишемическую. Тсро2 к сожалению нет.

[udovichenko]

А еще вот такой вопрос как доказать что стволовые клетки работают, ну не ждать же когда прорастут сосуды? или когда боли пройдут у пациента, или когда язва зарастет?? ведь это может произойти из-за лекарственной терапии! есть ли какие то лабораторные методы, чтобы сказать пациенту вот видите того-то того у вас в анализах стало больше или меньше и это говорит о хорошем эффекте от клеток, к примеру на 2 или 3 недели лечения или позже. А то так этот метод лечения как черный ящик, мы вводим клетки, получаем эффект, а как контролировать их работу мне не понятно?

Если речь идет о научном исследовании, доказывать надо так, как принято в современной медицине доказывать эффективность лекарств. Рандомизировать на 2 группы, вводить одной стволовые клетки, другой - плацебо-клетки...
А эффект оценивать по т.н. твердым конечным точкам (end points): выздоровление (т.е., заживление язвы), смертность, ампутация.
Тут есть некоторые методологические проблемы (напр, ампутация - это не естественное течение болезни, и ее наступление определяется решением хирурга), но эти проблемы решаемы.

[udovichenko]

Мне кажется, что отсутствие путей оттока это просто плохо выполненная артериография. Основные причины невозможной реваскуляризации: отсутствие расходных материалов и хирургов, нежелание по разным причинам хирургов, неудачная попытка пройти окклюзию проводником. Нет неоперабельной КИ, есть отсутствие технического успеха.

Уважаемый Алексей, напомните Вашу статистику... (вы докладывали в СПб весной, но возможно, данные обновились...).
Какая доля из направляемых к Вам  больных с СД является операбельной? (эндоваскулярно / шунтированием).
И делали ли Вы среди них отдельный подсчет (по доле операбельных и результатам лечения) для больных с ХАН 4 и ХАН 3?

[mizin1]

Какая доля из направляемых к Вам  больных с СД является операбельной? (эндоваскулярно / шунтированием).
И делали ли Вы среди них отдельный подсчет (по доле операбельных и результатам лечения) для больных с ХАН 4 и ХАН 3?

Вот, Олег, я специально сейчас посмотрел статистику за 2011 год. Периферические ангиопластики у пациентов с СД:
ишемия 2б - 14 операций (1 неудача)
боли покоя - 2 операции (успешные)
трофические нарушения - 35 операций (всегда что-то удавалось открыть)

Возможно были пациенты, которым мы отказали, не выполнив даже попытку, по причинам, которые я указал выше. Посчитать точно не могу - это долгая работа. То же по открытым операциям, - посчитать их очень трудно (хирурги не ведут отдельную статистику).

[udovichenko]

Алексей, но если по-другому вопрос поставить:
Вот эти 51 пациент были прооперированы эндоваскулярно у Вас.
А это из скольких обратившихся на консультацию? (примерно... порядок цифр какой?).

Правда, причины того, что была консультация специалиста по реваскуляризации, но не было самой реваскуляризации, у разных больных разные:
- Заключение специалиста о неоперабельности (или о высоком риске вмешательства)
- Отказ больного из-за страха вмешательства
- Отказ больного по финансовым причинам (а у Вас, кстати, кто финансирует? Можно ли получить реваскуляризацию СОВСЕМ бесплатно? 

[mizin1]

Алексей, но если по-другому вопрос поставить:
Вот эти 51 пациент были прооперированы эндоваскулярно у Вас.
А это из скольких обратившихся на консультацию? (примерно... порядок цифр какой?).
- Отказ больного по финансовым причинам (а у Вас, кстати, кто финансирует? Можно ли получить реваскуляризацию СОВСЕМ бесплатно? 

Я не смогу точно сказать. У нас несколько путей поступления пациентов. Больше всего направляет врач КДС. Некоторые попадают через амбулаторный прием сосудистого хирурга. Часть самых тяжелых из больниц округа по согласовнию сразу направляются на госпитализацию в отделение хирургических инфекций. Сколько на каком этапе отсеивается сказать трудно. Только это на их совести . Мы возьмем почти любого (возраст, сопуствующие - не проблема).
У нас все бесплатно для пациента. Т.е. вообще - даже без коньяка и конфет.

[udovichenko]

Мы возьмем почти любого (возраст, сопуствующие - не проблема).

Значит,  у Вас доля операбельных (от дошедших до Вас) - более 90%.
В моем городе (для моих больных) этот показатель составил ок. 65% (это если от всех, кого я направил к ангиохирургам нескольких ЛПУ, вычесть тех, кто сам отказался от реваскуляризации, а среди оставшихся рассчитать соотношение оперированных и отказов со стороны хирургов/эндохирургов)

[mizin1]

Странно. Значит мы классные врачи  Мы равняемся на итальянцев.
Ну, вообще-то, видимо, дело все-таки в деньгах или каких-то организационных моментах. Я знаю, что в москве есть хирурги, которые много опытнее нас.

Вот, если проведем в феврале мастер-класс с итальянцами по вмешательствам на голени и стопе, тогда уж скажем, что мы не хуже москвичей. 

[AASutyagin]

оффтоп 2 mizin
А как у Вас с оплатой по МЭС? За выполненную ангиопластику по идее должен быть приятный бонус к з/п (если больной оформлен по стандарту)

[mizin1]

Нет, у нас бонусы только по федеральным квотам. Эти пациенты туда не попадают. Прямой материальной выгоды от лечения пациентов с СДС нет.

[светлана]

Пригласите на мастер-класс - поапплодирую вам с удовольствием.

[AASutyagin]

Коллеги, есть у когонибудь информация по Брянску/Брянской области - что у них с ангиопластикой, и лечением DF вообще ?

Апд: Съездил с докладом/лекцией в Брянск. Ну в общем, Вы даже не представляете. Хочется порекомендовать ЭНЦ и Ко  съездить и посмотреть, ибо с тактикой и организацией помощи очень все плохо. Ампутаций много (до 50% случаев в стационаре), ангиопластики (и даже ангиографии) нет, и самое главное - желания решать проблему на лицах не написано. КДС похоже чисто номинальный. Вот таки дела...