уровень ампутации

[mizin1]

Здравствуйте, уважаемые коллеги.

Недавно успешно восстановил кровоток пациенту с гангреной стопы. На следующий день хирурги запланировали ампутацию. Я подошел поинтересоваться на каком уровне будет ампутация. Хирург сказал, что в средней 1/3 голени. Я стал спрашивать, почему нельзя сохранить пятку. Среди прочих доводов был один для меня неожиданный. Сказали, что однажды приезжал специалист с протезного предприятия и объяснял хирургам какие культи удобнее для протезирования. Так вот если делать протез целой стопы и фиксировать его к нижней части голени, то можно создать хорошую опору, подобную естественной. Протез части стопы при сохраненной пятке будет выполнять только косметическую функцию и менее функционален. Так ли это? 

[AASutyagin]

Чем выше уровень ампутации тем больше потребность мышц в кислороде и затраты энегии, и соотвественно ниже скорость передвижения. На уровне стопы: Скорость передвижения (м/мин) - 54    Голень - 45; Потребность в О2 (мл/кг мин)  0.17 / 0.20; (R.Gaily, ссылку если найду прикреплю). Ещё диаграмка из Journal of the American Podiatric Medical Association Скачать амп.JPG с WebFile.RU. Другое дело, если вопрос с конкретными протезами в конкретном предприятии. Я видел одного чудака, который втюхивал больным что бедро намного лучше протезировать чем голень, так что не удивляюсь.

[udovichenko]

Добрый день!

(начал писать сообщение, не увидев пост от BerlKogan. Полностью с ним согласен

На DFSG достаточно аргументированно это регулярно излагает Robert Frykberg из США.
Сохранить пятку позволяет ампутация по Сайму (Syme) или Пирогову (они близки, но Фрайберг ратует за Сайма - не помню точно, какие аргументы).
Он приводит в качестве доказательства данные исследований о том, что при ходьбе после такой ампутации расход энергии меньше, чем при ходьбе с протезом голени (и тем более - бедра).
Поэтому, если в задней части стопы есть здоровые ткани, если пяточная кость не погибла полностью - то стоит делать такую ампутацию.
Но в России ее очень плохо знают, и большинство протезистов не способно сделать протез стопы, необходимый после нее (получается как бы гибрид обуви и протеза). А протез голени - технология стандартная, это делают "на потоке". Так что после такой ампутации велика вероятность услышать "Вам неправильно сделали ампутацию, надо реампутировать на уровне голени, а уже потом протезировать".
А в том случае, про который Вы пишете: Шопар был совсем невозможен?

P.S. в теме про консервативное лечение ишемии отвечу скоро, просто хотел дать возможность высказаться ;-)

[mizin1]

Спасибо. Понятно.

Про Шопар мне сказать трудно. Но все-таки и хирург, лечащий врач, признавал, что пятка не потеряна. Он объяснял мне, что есть такой тип ампутации ..... Как я понял, он рассказывал про Пирогова или Сайма. Т.е. он в курсе. Все-таки хирурги приняли решение ампутировать голень.

[bregva]

Увы, голень ампутировать проще, она действительно на потоке
Действительность....печальная

[udovichenko]

Но прогресс все же есть: недавно ведь велись разговоры о том, что бедро ампутировать проще, чем голень (технически) 

[AASutyagin]

насчет "голень на потоке" это оптимистично:) в крупных клиниках и то не всех. Возьмите статистику любой средненькой ЦРБ - там 10-15 ампутаций в средней трети бедра в год, голеней - нуль. Проверял, когда в аттестационной комиссии работал по отчетам районных хирургов.

[bregva]

Да, я неправ, это бедро на потоке.
Но даже если голень, то уверяю, протезированных единицы

[mizin1]

У нас (окружная больница) на первом месте ампутации пальцев и стопы, потом бедро, голень меньше всего (примерно 1 в год). Это только при критической ишемии (с СД и без).

Этот пациент погиб после перевода из РАО через несколько суток .

[светлана]

Отвечая на изначальный вопрос, скажу да - в Новосибирске и области это так. У нас два предприятия занимаются протезированием и послеампутационной реабилитацией, протезы стоп практически не делают, только муляжи-вкладыши в обувь. Поэтому общая хирургическая тенденция областных врачей следующая: если при некрэктомии потребуется объем более трансметатарзальной резекции, операция выбора - ампутация голени в с/3. У нас по отчетам областных хирургов ампутаций бедра и голени пополам. Статистики по протезированию после больших ампутаций у меня пока нет. По амбулаторному приему могу сказать, что протезируются, хотя не все, но и не единицы. Но всегда есть хирурги, которых судьба больного не волнует, в ряде городских больниц занимающиеся СДС выполняют ампутации по Шопару, по Пирогову, по Сайму. Я вижу на приеме только тех из них, у которых не заживают раны культей после этих операций. Соответственно, и ходить они не могут - нет нужной обуви.